Prehipertensión GRAMON BAGO DIOVAN Dr. Carlos Schettini • La muerte por causa cardiovascular entre personas con prehipertensión aumenta escalonadamente sobre 16 años de observación,(29) por lo que una intervención exitosa puede tener un efecto público sustancial. Clasificación de la presión arterial (PA) La presión arterial (PA) tiene una distribución unimodal en la población, así como una relación continua con el riesgo cardiovascular (CV) con niveles de PA tan bajos como entre 100 y 115 mm Hg para la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) entre 70 y 75 mm Hg.(1) Este hecho hace que el término hipertensión sea científicamente cuestionable y su clasificación se base en cortes arbitrarios.(2) Sin embargo, los cambios de términos ampliamente conocidos pueden generar confusión mientras que el uso de valores de corte simplifica el diagnóstico y tratamiento en la práctica diaria. Actualmente existen dos definiciones operacionales de HA: la del Seventh Joint National Committee(3) y el de las guías europeas(2) que se muestran en los siguientes cuadros. El JNC VII(3) unifica las categorías normal y normal alta de PA en una sola entidad denominada prehipertensión. Esto se basó en la evidencia del estudio Framingham; tales individuos tienen chance más alta de desarrollar hipertensión, que aquellos con PA < 120/80 (denominada “normal” a todas las edades).(4, 5) El término prehipertensión no ha sido aceptado por las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología (ESH, ESC).(2) Tabla 1. Clasificación de PA por el JNC VII(3) (mm Hg) < 120/80 Normal 120-139/80-89 Prehipertensión ≥ 140/90 Hipertensión 140-159/90-99 Estadio 1 160-179/100-109 ≥ 180/110 Estadio 2 Tabla 2. Definiciones y clasificación de niveles de PA ESH-ESC(2) (mm Hg) Categoría Sistólica Diastólica Óptima < 120 y < 80 Normal 120-129 y/o 80-84 Normal alta 130-139 y/o 85-89 HA grado 1 140-159 y/o 90-99 HA grado 2 160-179 y/o 100-109 HA grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110 Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 y < 90 Noviembre 2010 • en Medicina Estas críticas pueden ser rebatidas reconociendo el significativo incremento de riesgo en los pacientes con niveles óptimos de PA, dado que por cada aumento de 20/10 mm Hg el riesgo cardiovascular es el doble, a un nivel de 135/85 con un grado doble de riesgo, es mejor llamar prehipertensión que normal alta.(6) El JNC VII aclara que la prehipertensión no es una categoría de enfermedad, sino que identifica individuos en alto riesgo de desarrollar hipertensión, de manera que los pacientes y los clínicos deben estar alertas de este riesgo y estimulados a intervenir y prevenir o retardar el desarrollo de la enfermedad. En presencia de prehipertensión no se debe comenzar con drogas solo en base al nivel de PA y se debe modificar el estilo de vida para intentar reducir el desarrollo futuro de HA. Los individuos con prehipertensión que tienen comorbilidades como diabetes o enfermedad renal deben ser candidatos para terapia apropiada con drogas, si las modificaciones del estilo de vida fallan en reducir la PA a ≤ 130/80 mm Hg. El número de prehipertensos en Estados Unidos en la población adulta supera al número de hipertensos (31% vs. 29%).(7) Prevalencia de prehipertensión e hipertensión Aproximadamente el 60% de los adultos en Estados Unidos tiene prehipertensión o hipertensión. La prevalencia de prehipertensión-hipertensión aumenta del 40% en personas entre 18 y 39 años a 88% entre aquellos ≥60 años. Los individuos ≥60 años tienen menos prehipertensión que los jóvenes (24% vs. 34%), probablemente porque la mayoría de ellos (65%) han progresado a hipertensión clínica. Factores de riesgo cardíaco y stroke en personas con prehipertensión Las personas con prehipertensión tienen mayor prevalencia de otros factores de riesgo para stroke y enfermedad cardíaca (incluyendo hipercolesterolemia, sobrepeso y obesidad y diabetes miellitus), que las personas con cifras normales de PA.(7) Además, el porcentaje de personas con al menos otro factor de riesgo aislado para enfermedad cardíaca o stroke (colesterol ≥240 mg/dL, IMC ≥30, diabetes miellitus o fumar) es mayor entre aquellos con prehipertensión que entre los 33 SCHETTINI C individuos con PA normal y es aún mayor en personas con hipertensión.(7) La proporción de individuos con prehipertensión con ≥1 factor de riesgo es de 89%.(7) El sobrepeso y obesidad son los factores de riesgo más prevalentes en personas con prehipertensión, con 64% de sobrepeso u obesidad.(7) Un 60% de personas con prehipertensión tienen niveles de colesterol por encima de los niveles óptimos.(7) Estos resultados sugieren la necesidad de realizar esfuerzos preventivos para evitar el desarrollo de HA, enfermedad cardíaca y stroke. Utilizando datos relacionados con la hipertensión derivados recientemente del estudio NHANES en la población adulta de Estados Unidos se observa:(8) • la prevalencia estandarizada por edad en HA muestra que ésta está aumentando en general, y los esfuerzos preventivos no han sido exitosos, • la mayor parte de este aumento (pero no toda) puede ser explicada por el sobrepeso y la obesidad, • los promedios de concientización, tratamiento y control continúan mejorando, • entre personas no tratadas, hay una disminución en la proporción de personas con PA normal y un aumento en la categoría de prehipertensión, • entre las distintas etnias, la tendencia es más favorable en hombres que en mujeres y las diferencias son particularmente fuertes en los blancos no hispánicos, • aunque ha habido una aparente mejoría en el tratamiento y el control, los mejicanos tienen menos promedios que los demás grupos étnicos. El hecho de que los pacientes con prehipertensión tengan mayores factores de riesgo adversos que los normotensos sugiere la necesidad de estrategias preventivas más agresivas en este grupo de población. Estudios recientes sugieren que la elevación leve de la PA en los individuos diabéticos produce un riesgo CV más alto comparado con no diabéticos con el mismo nivel de PA.(9) La prevalencia de prehipertensión es alta en no diabéticos (48.2%) pero aún más alta en diabéticos (59.4%).(10) Tabla 3. Prevalencia de prehipertensión en sujetos no diabéticos y diabéticos (45-74 años)(4) Prevalencia de prehipertensión (45-49 años) no diabetes con PA (130-139/85-89) 43% (45-49 años) no diabetes con PA (120-129/80-84) 20% Grupo más joven (45-49 años) diabéticos Grupo (65-75 años) 34 60% ≈ 70% Prehipertensión Tabla 4. Categoría PA normal óptima FANIO OMRON % de desarrollo de HA a los 4 años < 65 años > 65 años 5 16 PA normal 17 25 PA normal alta 37 49 La prehipertensión se relaciona con un promedio de eventos cardiovasculares aumentados en los no diabéticos pero más aún en los diabéticos. La glucosa de ayuno alterada y la tolerancia a la glucosa anormal también incrementan el riesgo en forma importante en prehipertensos adultos sin aparente asociación con enfermedad cardiovascular entre participantes normotensos.(10) La optimización de la PA en personas con PA normal o normal alta puede resultar en más de un cuarto de disminución de muertes relacionadas con enfermedad arterial coronaria.(10) El Strong Heart Study reveló que en participantes no diabéticos, la prehipertensión aumenta los eventos CV 1.8 comparado con los que presentan presión normal. La diabetes aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular por 2.9 comparado con normotensos no diabéticos. Los diabéticos con prehipertensión aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular 3.7 veces.(10) Existen otros factores de riesgo que son más comunes en la prehipertensión que en la normotensión: • micro albuminuria,(11) • marcadores de inflamación: proteína-c-reactiva, ínter leucina 6, factor de necrosis tumoral alfa.(12) Progresión a la hipertensión arterial La presión normal alta y la PA normal frecuentemente progresan a la HA en un término de 4 años,(13) y esta es una de las causas por la cual se acuñó el término prehipertensión. Esto ocurre especialmente en personas añosas. Esta progresión se realiza en forma escalonada y se puede analizar en 3 categorías de individuos con PA normal, por debajo de los 65 años: El sobrepeso y la obesidad contribuyen a la progresión de la hipertensión arterial: un 5% de ganancia se asocia con un aumento del 20 al 30% de HA. El estudio CARDIA (Coronary Artery Risk Developments in Adults Study) en jóvenes(14) reportó que la incidencia a los 10 años de HA en 5115 jóvenes adultos blancos y negros fue más fuertemente predicta por: • edad y presión sistólica, • IMC, • circunferencia de cintura, • actividad física, • ingesta de alcohol, • frecuencia cardíaca, Noviembre 2010 • en Medicina • fumar, • niveles de insulina en ayunas, • trigliceridemia, • uricemia, • HDL colesterol. En el Strong Heart Study(15) se encontró que en individuos con PA relativamente baja, el perfil metabólico y su empeoramiento sobre el tiempo son fuertes predictores del desarrollo de HA. Los hallazgos sugieren que cuando la PA es baja, los factores de riesgo aterogénico pueden jugar roles mayores en la rigidez de las arterias y en el aumento de la resistencia periférica. En presencia de metabolismo de la glucosa normal, el efecto combinado inicial de la distribución central de la grasa aumentando la obesidad abdominal y empeorando el perfil lipídico, fue aún mayor que los niveles iniciales de PA y su aumento sobre el tiempo en predecirla (incidencia a los 8 años de HA). En participantes con metabolismo anormal de la glucosa inicial, la evidencia de diabetes en la segunda evaluación fue el más potente predictor de HA y junto con el empeoramiento de las alteraciones lipídicas explican la mayoría de su incidencia. Estos efectos metabólicos son independientes de la presencia de HA a 4 años del examen, y son consistentes con la evidencia de la rápida rigidez del sistema arterial que se presenta en la diabetes. Este aumento de la rigidez arterial está presente en sujetos normotensos normoglicémicos parientes de pacientes con diabetes tipo 2, lo que sugiere que en la diabetes las alteraciones de las propiedades mecánicas arteriales representan un fenómeno temprano, el cual puede ocurrir en ausencia de alteraciones de la PA y del metabolismo,(16) pudiendo estar la causa en una predisposición genética. ¿La prehipertensión es un factor de riesgo cardiovascular? El estudio de Qureshi et al(17) se asocia con mayor riesgo de infarto de miocardio y enfermedad arterial coronaria pero no de strokes. Como era de esperar, el riesgo de infarto de miocardio y enfermedad arterial coronaria asociados con prehipertensión es más bajo que con hipertensión. No se observó una relación entre prehipertensión y riesgo de infartos cerebrales aterotrombóticos, pero sí entre presión arterial sistólica e infartos cerebrales en participantes prehipertensos. Es posible que la relación entre prehipertensión e infartos cerebrales aterotrombóticos no se haya observado por la utilización de la presión diastólica para definir esta categoría. Russell y col(18) estimaron que la prevención de la prehipertensión junto con la hipertensión disminuiría sustancialmente las admisiones hospitalarias y Noviembre 2010 • en Medicina 35 SCHETTINI C las muertes. La prehipertensión es responsable de aproximadamente 2/3 del exceso de admisiones y muertes. • 3.4% hospitalizaciones • 6.5% asistencias domiciliarias • 9.1% de muertes Una proyección de las muertes en una gran población ha estimado que el 32% de las muertes relacionadas con PA ocurren en individuos con presión arterial sistólica entre 110 y 139 mm Hg.(19) Elevación leve de la PA y enfermedad cardiovascular Vasan y col(20) clasificaron 6859 participantes del estudio Framingham que estaban inicialmente libres de HA y enfermedad cardiovascular en 3 categorías: óptima (<120/80 mm Hg), normal (120-129/80-84 mm Hg), o normal alta (130-139/85-89). Comprobaron un aumento del riesgo de muerte como resultado de enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio reconocido, stroke o insuficiencia cardíaca entre personas con PA normal alta comparados con PA óptima. En el esquema de la figura siguiente, extraída del trabajo de Vasan y col(20), se observa la relación directa entre PA normal alta e incidencia acumulada de enfermedad CV. Prehipertensión Lewington y col(21) reportaron en un millón de adultos sin enfermedad vascular previa, evaluados en 61 estudios prospectivos, observaciones de PA y mortalidad. Hubo una asociación directa con la mortalidad vascular y total con la elevación de la PA > 115/75 mm Hg. Este importante meta-análisis demuestra que la relación entre PA y riesgo de eventos CV es continua, consistente e independiente de otros factores.(21) En un estudio de Sipahi y col(22) se encuentra que el promedio de eventos coronarios es más alto en individuos con HA, intermedio en aquellos con prehipertensión y más bajo en las personas con PA normal. Aunque el JNC VII(3) indica: que los pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica deben ser menores de 130/80 mm Hg, los hallazgos de Sipahi y col sugieren que los niveles de PA para pacientes con enfermedad arterial coronaria deben ser sustancialmente más bajos que 140/90 mm Hg y pueden ser tan bajos como 120 /80 mm Hg. Pacientes que obtienen una PA normal de 114/71 mm Hg muestran una tendencia a la regresión de la aterosclerosis, un hallazgo solo demostrado previamente por intervenciones agresivas tales como la infusión de un mimético de HDL.(23) En el enlentecimiento de la progresión de la aterosclerosis coronaria, el nivel absoluto de PA se ha convertido en un parámetro crucial, independientemente de la droga utilizada. TRESUL NITRODUR 36 Gráficos 1 y 2. Impacto de la presión normal alta sobre el riesgo de enfermedad CV Rigidez aórtica como un predictor de progresión a la HA en sujetos normotensos La rigidez aórtica es un predictor independiente de todas las causas de mortalidad cardiovascular en pacientes con HA.(24) Además, la rigidez aórtica es el mejor predictor único de síndromes coronarios agudos.(25) La rigidez aórtica puede predecir hipertensión sostenida, como se ve en pacientes con hipertensión e hipotiroidismo y en pacientes con coartación reparada de aorta. La progresión a HA de pacientes normotensos depende de la edad y el sexo. Así, el porcentaje de aumento a los 4 años es el siguiente: • mujeres jóvenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8% • hombres jóvenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5% • mujeres añosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.1% • hombres añosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58.8% La rigidez aórtica es un predictor de HA tanto en personas jóvenes como añosas de ambos sexos por lo que, identificar a individuos normotensos con rigidez arterial aumentada sirve para enfatizar la importancia de preservar la función aórtica en la prevención primaria de HA.(26) Noviembre 2010 • en Medicina Noviembre 2010 • en Medicina Tratamiento de la prehipertensión y estudios para prevenir la HA El exceso de riesgo asociado con la prehipertensión puede ser presumiblemente prevenido reduciendo la PA. El éxito de manejar la prehipertensión es bajar la PA a un rango normal, previniendo el aumento de la PA con la edad, y los eventos relacionados con su aumento.(27) El manejo para la mayoría de los pacientes consiste en intervenciones no farmacológicas que disminuyan la PA. En pacientes con diabetes miellitus o enfermedad renal crónica se debe considerar el tratamiento farmacológico. El tratamiento no farmacológico es el habitualmente considerado para el tratamiento de la HA: • pérdida de peso, • reducción de la ingesta de sal, • actividad física regular, • consumo moderado de alcohol. La terapia no farmacológica ha sido frustrante en estudios internacionales. El ejemplo del estudio EUROASPIRE en sus tres etapas muestra lo difícil de poder manejar el riesgo cardiovascular con los cambios de estilo de vida. Como se ve en la tabla siguiente, en pacientes que tenían diagnóstico indudable de enfermedad coronaria y que fueron sometidos a intervención higiénico nutricional, el único factor que descendió en forma importante fue la colesterolemia. Esta mejoría se debió a que los pacientes recibieron estatinas luego del alta hospitalaria. Los otros factores o se mantuvieron iguales (PA, fumar) o aumentaron (obesidad, diabetes). Estos hallazgos hacen dudar acerca de si la prehipertensión no requiere terapia con drogas dado lo difícil que es realizar cambios en el estilo de vida y además Tabla 5. Resultados del Euroaspire I-II-III (Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología 2007) Pacientes coronarios comprobados Euroaspire I-II República Checa, Finlandia, Francia, Alemania, Hungría, Italia, Holanda, Eslovenia, España Euroaspire III 22 países Euroaspire I 3569 % Euroaspire II 3379 % Euroaspire III 8547 % Fumar 19.4 20.8 20.0 Obesidad 25.3 32.8 33.0 PA alta 58.1 58.3 60.9 Colesterol 86.2 58.8 47.5 Diabetes 18.0 20.1 28.0 37 SCHETTINI C que la aparición de HA provoca un gran problema adicional. El tratamiento de la HA en los mejores centros es exitoso en el mejor de los casos, en el 25% de los pacientes, por lo que su prevención es absolutamente fundamental a través de intervenciones higiénico nutricionales o del tratamiento de la prehipertensión. Dados los frecuentes fracasos de los cambios de estilo de vida, es fundamental plantearse el tratamiento con drogas de la prehipertensión y no solo en los diabéticos y los pacientes con enfermedad renal crónica. En el estudio TROPHY(28) se hipotetizó que una intervención en humanos con prehipertensión puede alterar la historia natural y prevenir o retardar la aparición de hipertensión establecida. Los resultados del estudio sugieren la hipótesis que el tratamiento farmacológico de la prehipertensión puede prevenir o posponer el desarrollo de hipertensión. A los 4 años, dos años después de la suspensión del candesartán, hubo una significativa reducción en la incidencia de hipertensión en participantes con prehipertensión que habían recibido candesartán. La proporción relativa de participantes que estuvieron libres de hipertensión fue 26.5% mayor en el grupo candesartán. Los resultados de dos años de tratamiento con candesartán sostienen que el tratamiento farmacológico de la prehipertensión puede suprimir el desarrollo de hipertensión. Durante el estudio, se desarrolló hipertensión en 63% del grupo placebo. La muerte por causa cardiovascular entre personas con prehipertensión aumenta escalonadamente sobre 16 años de observación,(29) por lo que una intervención exitosa puede tener un efecto público sustancial. El recomendado cambio de estilo de vida para controlar la PA en la prehipertensión no ha demostrado hasta la fecha efectos beneficiosos.(30) Consecuentemente el tratamiento con drogas de la prehipertensión es factible. Bibliografía 1. Lewington et al. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903. 2. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of The European Society of Hypertension (ESH) and European Society of Cardiology (ESC) J Hypertens 2007;25:11051187. 3. 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