infección urinaria - ESE Salud Pereira

INFECCIÓN URINARIA
A. DEFINICIÓN Y OBJETIVOS:
1. DEFINICIÓN:
Presencia de un número significativo de uropatógenos en las vías
urinarias, parénquima renal o vejiga asociado o no a signos clínicos
del tracto urinario, demostrada por manifestaciones clínicas
sugestivas, leucocituria y bacteriuria.
2. OBJETIVOS:
a. Reconocimiento rápido de infecciones del tracto urinario.
b. Diagnóstico veraz, terapia apropiada y segura para evitar
antimicrobianos innecesarios.
c. Alivio de síntomas.
d. Erradicación de la infección.
e. Prevención de recurrencias y complicaciones.
f. Detección y manejo de condiciones predisponentes y asociadas.
B. DIAGNÓSTICO:
1. CONSIDERACIONES ESPECIALES-DEFINICIÓN DE
TÉRMINOS:
a. Infección del tracto urinario (ITU): cuando se detectan
microorganismos patógenos en la orina, la uretra, la vejiga, el
riñón o la próstata.
b. Bacteriuria: Bacterias
en la orina
por infección
contaminación. Puede ser sintomática o asintomática.
c. Bacteriuria significativa
• Más de 100.000 colonias por micción espontánea.
• Cualquier crecimiento bacteriano por punción suprapúbica.
• 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical.
198
o
d. En presencia de síntomas o piuria: Se considera ITU con
valores mucho menores (hasta 100 ufc/ ml).
e. Bacteriuria asintomática: Cuando, en ausencia de síntomas,
hay más de 105 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en
dos muestras diferentes (común en cateterismos prolongados).
f.
Contaminación de la muestra: Cuando el recuento de colonias
es superior a 105 ufc/ ml y hay mas de dos especies de
gérmenes.
g. Ante un síndrome miccional en el que se excluyen otras
causas del mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la
presencia de leucocitos en orina podemos hace el diagnóstico de
infección urinaria sin necesidad de realizar urocultivo.
h. Infección recurrente: Se considera cuando hay más de 3
episodios por año. Ante la presencia de ITU recurrente en una
mujer joven se debe solicitar urocultivo.
i.
Recaída: suele estar causada por el mismo germen y se produce
dentro de las dos semanas siguientes a la finalización del
tratamiento.
j.
Reinfección: Producida por un germen distinto al que causó el
primer episodio. Ocurre dos semanas después de haber acabado
el tratamiento antibiótico y por lo general varios meses después.
k. Infección del tracto urinario no complicada: infección por
patógeno típico en tracto urinario normal y función renal normal.
l.
Infección del tracto urinario complicada:
• Microorganismo virulento.
• Anormalidad en el tracto urinario (cálculos, reflujo vesico
ureteral, neuropatía por reflujo, vejiga neurogénica
obstrucción urinaria).
• Disminución de las defensas (embarazo, diabetes, terapia
inmunosupresora).
• Perdida de función renal.
m. Infección del tracto urinario bajo: infección de la uretra y la
vejiga.
n. Pielonefritis: término radiológico utilizado para el daño focal o
generalizado del riñón con reducción del parénquima.
199
o. Pielonefritis crónica: diagnóstico histológico verificado por
biopsia.
p. Síndrome uretral o miccional:
• Disuria.
• Polaquiuria.
• Tenesmo.
• Dolor suprapúbico.
• Además puede haber hematuria o fiebre y dolor en flanco.
q. Condiciones asociadas y condiciones de presentación
similar a síndrome uretral:
• Infecciones genitales por Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae y virus del Herpes simple.
• Infección vaginal por Trichomonas vaginalis y Cándida
albicans.
• Irritantes (como desodorantes, baños con burbujas y
detergentes).
• uretritis Atrófica (en mujer posmenopáusica).
2. CAUSAS:
a. Bacilos gram negativos:
Muchos microorganismos distintos puede infectar las vías
urinarias, pero estos agentes son los más frecuentes:
• Escherichiae coli origina el 80% de la infecciones agudas en
personas sin riesgo.
• Proteus y Klebsiella los aislados con mas frecuencia en
personas con litiasis.
•
Enterobacter.
•
Serratia.
•
Pseudomona.
b. Entre los grampositivos:
• Stphylococcus saprophyticus.
• Streptococcus agalactiae.
• Entero cocos Indica infección mixta o patología urinaria
orgánica.
• Staphylococcus aureus: Ante su presencia debe descartarse
la vía hematógena si el paciente no es portador de sonda
urinaria.
200
•
Cándida mas frecuentes en diabéticos, pacientes con sonda
urinaria y pacientes que han recibido tratamiento antibiótico
previamente.
3. CIRCUNSTANCIAS QUE INFLUYEN FACILITANDO SU
APARICIÓN:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Actividad sexual.
Embarazo.
Obstrucción.
Disfunción neurógena.
Reflujo vesicouretral.
Hiperplasia de próstata en viejos.
Factores genéticos.
4. LABORATORIO:
TECNICA PARA LA TOMA DE LA MUESTRAS
•
•
•
•
Muestras de micción espontánea (mitad de la micción).
En pacientes capaces de recolectar la orina directamente en
el recipiente asignado (cuidando de que el recipiente no
toque muslos ni área perianal).
Se debe realizar un aseo exhaustivo de los genitales con
agua sin jabón ni antisépticos.
Instilar solución salina o agua estéril si se encuentra en
ambiente hospitalario.
a. Parcial de orina:
• La presencia de leucocitos en orina: Es un indicador muy
sensible de ITU en los pacientes sintomáticos.
• La piuria se demuestra en casi todas las infecciones urinarias
bacterianas y su ausencia cuestiona el diagnóstico.
• El test de leucocitoesterasa (tiras reactivas): Es un método
menos sensible que la identificación de piuria en el
microscopio pero es una alternativa útil y fácilmente
disponible.
201
•
La piuria en ausencia de bacteriuria (piuria estéril): Puede
indicar infección con agentes bacterianos no usuales como
C. Trachomatis, U. urealyticum y Mycobacterium tuberculosis
o infección por hongos, las alteraciones urológicas no
infecciosas (cálculos, anormalidades anatómicas etc.)
también puede ser causa de piuria estéril.
b. El cultivo la orina: Es el procedimiento diagnóstico mas
importante, y constituye la prueba firme de infección.
Mujer con una cistitis no complicada: Aunque se ha
recomendado que se debe realizar cultivo de orina y
antibiograma ante cualquier paciente con sospecha de
infecciones urinarias; si se trata de este tipo de paciente, es mas
práctico y eficiente recomendar tratamiento empírico tras
confirmar la presencia de piuria. Sin embargo el cultivo debe
realizarse cuando hay dudas sobre el diagnóstico, si hay
sospecha de infección de tracto urinario superior, en las
infecciones recidivantes y en las infecciones complicadas.
En pacientes sintomáticos iniciaremos el tratamiento tras la
recogida de la muestra sin esperar al resultado del urocultivo.
Diferenciación de las causas del síndrome uretral por parcial de
orina y urocultivo:
La cistitis: Cursa con piuria y urocultivo positivo (entendiendo como
tal el hallazgo de mas de 100 UFC/ml).
La uretritis infecciosa: Cursa también con piuria, pero el urocultivo
es negativo. Debe sospecharse en pacientes con enfermedad de
transmisión sexual en la pareja, promiscuidad sexual, cambio
reciente de pareja o ausencia de respuesta al tratamiento de la
cistitis.
La uretritis traumática: Cursa sin piuria y el urocultivo es negativo.
La vaginitis: Cursa sin piuria (aunque a veces puede detectarse si la
muestra de orina esta mal recogida; en esta situación suelen
observarse además células epiteliales). Debe sospecharse si existe
flujo vaginal.
c. Métodos que utilizan fotometría o bioluminiscencia: Son
métodos rápidos de detección de bacteriuria, que comparados
202
con los cultivos de orina son técnicas tienen una sensibilidad de
95 a 98% y un valor predictivo negativo superior a 99% en
presencia de bacteriuria >105 ufc/ ml, con recuentos inferiores la
sensibilidad disminuye a un 60-80 %.
d. Estudio radio urológico:
La práctica de un estudio morfológico y/o funcional de las vías
urinarias (ecografía, pielografía intravenosa) está indicada en:
• Todos los varones.
En varones jóvenes las pruebas de imagen suelen ser
normales si existe uno de los siguientes factores de riesgo:
ƒ Ausencia de circuncisión.
ƒ Pareja sexual con infección recurrente por entero
bacterias.
ƒ Homosexualidad.
ƒ SIDA con recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 200/ml.
• En las mujeres con infección urinaria recidivante o con
sospecha de patología urológica concomitante (dolor cólico,
dificultad en la micción, hematuria, incontinencia, infección
por proteus sp).
• En los niños menores de 5 años. Se aconseja la práctica de
una cistouretrografía retrógrada puesto que el 30% presentan
reflujo vesico ureteral cuya coexistencia con la infección
comporta el riesgo de desarrollo de cicatrices renales
(pielonefritis crónica) e insuficiencia renal.
5. INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS:
Consideramos que estamos ante una infección urinaria complicada
en presencia de infección urinaria y:
a. Embarazo.
b. Paciente varón.
c. Trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario.
d. Diabetes.
e. Inmunosupresión.
f. Manipulación urológica reciente.
g. Síntomas de más de una semana de duración.
h. Enfermedad médica subyacente.
203
C. MANEJO:
1. TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:
a. La bacteriuria asintomática no requiere tratamiento:
• En los pacientes ancianos.
• Ni en los enfermos portadores de sonda ureteral permanente.
b. Se aconseja el tratamiento de la bacteriuria asintomática en
las siguientes situaciones:
• Niños menores de 5 años.
Embarazadas (> riesgo pielonefritis, parto prematuro y bajo
•
peso al nacer). Realizar urocultivo de rutina entre las 12 y 16
semanas de gestación.
• Enfermos sometidos a cirugía o manipulación urológica.
• Trasplantado renal.
• Neutropénicos e inmunodeprimidos.
• Pacientes con anomalías urológicas no corregibles y
episodios de infección urinaria sintomática.
• Bacteriuria persistente después de intervención urológica o
después de 2 semanas de retirada de sonda urinaria (un solo
intento terapéutico).
• Eventualmente puede estar indicado en las infecciones por
bacterias ureolíticas con riesgo de cálculos o calcificaciones,
como Proteus, Corynebacterium urealyticum, Ureaplasma
urealyticum.
• En los pacientes diabéticos (intentar solo en una ocasión).
• Antes de intervención urológica.
• Pacientes
con
prótesis
valvulares,
vasculares
o
traumatológicas.
El tratamiento antibiótico es similar al de cistitis.
La elección del antibiótico se efectuará según el resultado del
antibiograma, valorando además la toxicidad y el costo del fármaco.
Se aconseja una duración de 7 días. Existen escasos estudios con
pautas más cortas, aunque en la embarazada, tratamientos de 3 días
o una monodosis de 3 g de fosfomicina trometamol tienen una
eficacia similar.
204
2. TRATAMIENTO DE LA CISTITIS:
Existen varias pautas correctas de tratamiento, podemos realizar
tratamiento empírico con:
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE LA CISTITIS Y DOSIS
• Trimetoprin Sulfametoxasol (TMP/STM)
Tab. x 160/800 C / 12 horas. (1ra. Línea).
Pauta de
3 días:
• Cefalexina 500 mg. 2 veces al día. (1ra. Línea).
• Amoxicilina Ácido clavulánico 500/125 C / 8 horas.
(2da. Línea).
• Norfloxacino 400mg C /12 horas. (2da. Línea).
• Ciprofloxacino 250-500 mg C / 12 horas. (2da. Línea).
Pauta de
7 días:
• Nitrofurantoína 100 mg. C / 6 horas. (1ra. Línea).
Otras cefalosporinas de 1ra. generación pueden ser utilizadas
pero las cefalosporinas de 2da. Generación no se absorben tan
bien como las de 1ra. Generación, tienen mas efectos adversos
gastrointestinales y son más costosas. Las de 3ra. Generación
son generalmente de administración parenteral y se usan para
infecciones graves.
Las pautas de 3 días con fluoroquinolonas o cotrimoxazol tienen
una eficacia similar a la pauta convencional de 7 días.
En un meta análisis la eficacia de las pautas de 3 días con
amoxicilina fue inferior a las pautas de 3 días con cotrimoxazol o
fluoroquinolonas (82% versus 95% y 93% respectivamente).
En el mismo meta-análisis, la eficacia de las pautas de 5 días
con amoxicilina fue superior a las pautas de 3 días con los
mismos fármacos (88% versus 82%).
La monodosis fue inferior a la terapia de 3 días con el empleo de:
• Amoxicilina (66% versus 82%).
• Cotrimoxazol (89% versus 95%).
• Fluoroquinolonas (81% versus 93%).
• Con aminoglucósidos.
205
La Nitrofurantoina es más efectiva que el Trimetoprim-sulfa pero
es más costosa y puede producir nauseas y vomito.
La Nitrofurantoina es inefectiva contra proteus mirabilis.
La eficacia de 3 días de nitrofurantoína es inferior a la de 7 días.
La amoxicilina es inadecuada en el tratamiento empírico debido a
la resistencia aproximada del 50 % (Pero no hay estudios en
nuestro medio).
Las quinolonas y la amoxicilina-ácido clavulánico se reservan
para segunda línea en la cistitis y bacteriuria asintomática
(cuando hay resistencia al trimetoprim sulfa).
Si desaparecen los síntomas y no hay factores de riesgo no es
preciso realizar cultivo postratamiento.
Si persisten los síntomas sospechar resistencia del germen al
antibiótico empleado, realizar urocultivo y tratar según
antibiograma. Si el urocultivo es negativo hay que pensar en
otras causas como uretritis o vaginitis.
Prolongar el tratamiento durante 7-10 días en los siguientes
casos, dado el elevado porcentaje de recidivas con las pautas
más cortas:
• las niñas/os menores de 5 años.
• En la mujeres:
ƒ Embarazadas.
ƒ Diabéticas.
ƒ Con insuficiencia renal.
ƒ Inmuno comprometidas.
ƒ Con infección previa en el último mes.
ƒ Con clínica de más de una semana de evolución (mayor
riesgo de pielonefritis).
ƒ Si utiliza diafragmas o cremas espermicidas.
• En infección por Proteus sp.
• En anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria.
• En el anciano.
En estas situaciones se aconseja realizar un urocultivo de control
postratamiento 1-2 semanas después).
Formular acetaminofén o ibuprofeno para aliviar el dolor, dicha
terapia no se requiere más de uno a dos días.
206
ALGORITMO DEL DIAGNÓSTICO-MANEJO DE LA CISTITIS:
Síndrome
miccional
¿Flujo vaginal?
Si
No
Descartar
vaginitis
Tira reactiva
+
-
¿Riesgo de
pielonefritis?
Si
No
Urocultivo
Tratamiento 15 días
Urocultivo
Tratamiento corto
¿Resolución de síntomas?
Si
No
Curación
Urocultivo
+
Tratamiento Según
antibiograma
207
Considerar
uretritis
3. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RECURRENTES:
a. Factores que favorecen las infecciones recurrentes:
• Algunas mujeres tiene en sus células vaginales y
uroepiteliales una mayor número de E. coli adheridos.
• Situaciones que alteran la flora normal de la vagina
(menopausia, uso de espermicidas).
• factores mecánicos (coito), así como la presencia de
prolapso uterino, rectocele o cistocele, que provocarían una
obstrucción al flujo de orina y un aumento del residuo
postimiccional.
• La presencia de vejiga neurógena (diabetes o enfermedad
neurológica).
• Cirugía urológica previa.
• Urolitiasis.
b. En las recaídas se debe realizar tratamiento de dos a seis
semanas, con los siguientes antimicrobianos:
• Trimetropim sulfametoxazol 160/800 cada 12 horas.
• Amoxicilina Ácido Clavulánico 500/125 Mg. cada 8 horas.
• Norfloxacino 400 mg. C/12 horas.
• Ciprofloxacino 250-500mg. C/12 horas.
• Cefalosporina de 2ª generación oral 250-500 mg. C/12 horas.
• Ofloxacino 200 mg. C/12 horas.
Al finalizar el tratamiento se debe realizar urocultivo de control y
realizar estudio urológico. En el caso de las reinfecciones si son
menos de tres episodios al año se tratará como episodio aislado
de cistitis.
c. Si son más de tres episodios año:
Se investigará relación con el coito, con el uso de diafragma o de
cremas espermicidas o la menopausia como factor
predisponente.
En el caso de que se detecte relación con el coito se
recomendará la micción tras el mismo y, si es necesario, la toma
de una dosis de antibiótico postcoital:
• TMP/SMT 80/400 mg.
• Nitrofurantoína 50-100 mg.
• Norfloxacino 200 mg.
• Cefalexina 250 mg.
En el caso de mujeres menopáusicas, tras esterilizar la orina se
recomendará el uso de estradiol tópico.
208
Si no hay relación con el coito se realiza tratamiento antibiótico
durante 15 días hasta esterilizar la orina.
Si persisten urocultivos positivos nos planteamos la posibilidad
de recomendar profilaxis con una dosis nocturna de antibióticos
durante un período entre tres y seis meses:
• TMP/SMT 80/400 mg.
• Nitrofurantoína 50-100 mg.
• Norfloxacino 200 mg.
• Cefalexina 250 mg.
• Ácido Pipemídico 400 mg.
En el caso de recurrencias tras suspender el tratamiento se
puede mantener durante uno o dos años.
FLUJOGRAMA EN INFECCIÓN RECURRENTE:
I.V.U.
Recurrente en
mujer joven
Urocultivo
sedimento
Recaída:
=germen
en < 2 sem.
Tto completo
Treatment
10-15 días
Urocultivo control
postratamiento y
estudio urológico
Reinfección
germen≠
en >2 sem.
Tto completo
<3 infecciones
por año
Tratar como
episodio
aislado
209
>3 infecciones
por año
Tratar 15 días
Valorar profilaxis y
estudio urológico
4. PIELONEFRITIS AGUDA:
a. Definición:
Pielonefritis aguda es una infección del trato urinario superior
más específicamente del riñón y la pelvis renal.
Pielonefritis aguda no complicada: Infección ocasionada por
agentes patógenos usuales y en individuo con tracto urinario y
función renal normales.
Pielonefritis aguda complicada:
Infección del tracto urinario más alguna de las siguientes
características:
• Infección en tracto urinario anormal (por ejemplo Cálculos,
reflujo
vesicoureteral,
vejiga
neurogénica,
catéter
permanente).
• Función renal anormal.
• Inmudepresion (Neutropenia, quimioterapia ,Diabetes).
• Microorganismos virulentos como los productores de ureasa
como los proteus sp.
b. Síntomas y examen físico:
LOS SÍNTOMAS
•
•
•
•
•
•
•
•
EXAMEN FÍSICO
Fiebre (39º C o mayor).
Escalofríos.
Dolor lumbar (que es
generalmente unilateral y puede
empeorarse en la micción).
Dolores musculares.
Cefalea.
Anorexia.
Náuseas y vómito.
Diarrea.
• Pirexia.
• Taquicardia.
• Dolor a la presión profunda
en uno o ambos ángulos
costo vertebrales yo a la
palpación abdominal
profunda.
Los síntomas de la cistitis (frecuencia, disuria, etc.) pueden o no estar
presentes.
Los síntomas progresan rápidamente en algunas horas o un día.
c. Pielonefritis silente:
Puede ocurrir pielonefritis Silente subclínica.
Se postula que mucha gente con cistitis que no se cura con
terapia antimicrobiana estándar tiene pielonefritis silenciosa.
(Bergeron, 1995)
210
*PACIENTES EN QUIENES LA PIELONEFRITIS SILENTE
SUBCLÍNICA ES COMÚN
•
Diabéticos.
•
Los que reciben tratamiento inmunosupresivo.
•
Mujeres embarazadas con la infección urinaria.
•
Pacientes con una historia de IVU antes de 12 años la edad.
•
Personas que ha tenido tres o más IVUs en el último año.
•
Historia anterior del pielonefritis.
(*)Debe haber un umbral bajo para cultivos de orina en estos
grupos.
d. Laboratorio:
•
El uroanálisis y el cultivo de orina revelan generalmente
bacteriuria, piuria, y hematuria. Se debe recoger muestra de
orina antes de iniciar el tratamiento.
•
Los niveles de la proteína C-reactiva (PCR) tienden a estar
elevados en pielonefritis pero normal con cistitis. Sin
embargo la PCR es inespecífico para la pielonefritis puesto
que se eleva en muchas otras condiciones clínicas.
e. Diagnóstico diferencial:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
•
Los cálculos renales (Que pueden coexistir con pielonefritis).
•
Otras causas de la obstrucción de la vía urinaria.
•
Otro UTI, por ejemplo cistitis.
•
infarto renal.
•
Trombosis de la vena renal.
•
Glomerulonefritis aguda.
•
Un tumor renal o quiste.
•
Otra patología abdominal (Por ejemplo colecistitis, empiema,
úlcera péptica, apendicitis, enfermedad inflamatoria pélvica,
neumonía basal).
•
Dolor referido de lesiones vertebrales.
211
f.
Manejo:
Se recomienda Iniciar inmediatamente quinolona o
Amoxicilina-ácido clavulánico.
• Si no hay ninguna respuesta al tratamiento, el antimicrobiano
se debe cambiar según urocultivo y antibiograma.
• Los patrones de resistencia antimicrobiana para la
pielonefritis varían con tiempo y la localización geográfica.
• Vía de administración:
El tratamiento para enfermedad leve a moderada debe
hacerse con antimicrobianos orales. Enfermedad moderada
a severa debe ser tratada con antimicrobianos intravenosos.
• Duración del tratamiento: 14 días del tratamiento
antimicrobiano probablemente son tan eficaces como 6
semanas.
• Para la pielonefritis aguda leve en mujeres, la ciprofloxacina
por 7 días se ha demostrado ser por lo menos tan eficaz
como 14 días de Trimetoprim-sulfametoxazol.
• Si no hay respuesta en el plazo de 48 horas, considere
manejo intrahospitalario.
• Las infecciones de las vías urinarias superiores en mujeres
sanas, jóvenes, no embarazadas y sin náuseas ni vómitos
pueden ser tratadas en Atención Primaria.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
•
Compromiso del estado general (sugerido por la presencia de
síntomas sistémicos con excepción de fiebre).
•
Litiasis o alteración de la vía urinaria (anormalidades funcionales o
estructurales del tracto urinario).
•
No se tolera la vía oral (los antimicrobianos orales y los líquidos
son mal tolerados).
•
Ancianos.
•
Imposibilidad de control en 48-72 horas.
•
Embarazadas.
•
Riesgo de insuficiencia renal.
•
Inmunodeprimidos.
•
Tratamiento fallido o la recaída después de dos semanas de
terapia oral (el tratamiento intravenoso pueden ser necesario) Los
hombres que recaen al no tomar el tratamiento pueden requerir
investigaciones secundarias del cuidado.
212
Se recomienda tratamiento durante 15 días:
ANTIBIÓTICOS EN PIELONEFRITIS
•
Ciprofloxacina 500 mg. C / 12 Horas. 7 días.
•
Ampicilina 1 gr. IV C / 6 horas.
•
Norfloxacina 400 mg. C / 12 Horas. 7 días.
•
Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 cada 8horas.
•
TMP/SMT 160/800 C / 12 Horas.
•
Cefalosporina de 2ª generación:
ƒ Cefuroxima axetil 250-500 C / 12 Horas vía oral ó
ƒ Cefonicida 1gr. C / 24 Horas IM.
•
•
•
•
•
En nuestro medio no hay estudios para considerar el uso de
uno u otro antibiótico, por la tanto lo ideal es instaurar terapia
de acuerdo a resultados de urocultivo y antibiograma.
La Ampicilina por vía intravenosa es ampliamente utilizada
de manera empírica en nuestro medio y no hay estudios para
desmeritar o recomendar su uso en el manejo de infección
urinaria.
La nitrofurantoína no alcanza niveles adecuados en el tejido
renal por lo cual no se debe usar en pielonefritis.
Las cefalosporinas de 1ª generación no son recomendadas
en la terapia empírica.
Quinolonas diferentes a la norfloxacina y ciprofloxacina son
de 2ª línea.
Se recomienda adecuada hidratación.
Para el manejo de la fiebre y el dolor se recomienda:
Acetaminofén % 500 mg. C / 6 horas o
Ibuprofeno 400 mg. C / 8 horas.
La ausencia de mejoría pasadas 48-72 horas nos hará sospechar
problemas no identificados que requieren atención hospitalaria.
A la semana de finalizado el tratamiento solicitar urocultivo de
control. Si persiste positivo está indicado el estudio urológico, si es
con el mismo germen Se recomienda tratamiento durante 4-6
semanas. Si es con otro germen trataremos como una reinfección.
213
FLUJOGRAMA EN PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA:
PIELONEFRITIS AGUDA
NO COMPLICADA
Urocultivo e
Iniciar tratamiento
CONTROL R//
72 horas
Mala evolución
Buena evolución
Valorar ingreso
hospitalario y/o
eco urgente
Urocultivo y
sedimento control
-
+
Curación
= germen
Tto 4-6 semanas
Estudio urológico
≠ Germen
Tto = a reinfección
Estudio urológico
5. INFECCIÓN URINARIA EN EL AMBARAZO:
a. Consideraciones importantes:
• La presencia de bacteriuria asintomática está claramente
asociada con el riesgo de sufrir pielonefritis al final del
embarazo parto pretérmino y bajo peso al nacer.
• Se debe solicitar urocultivo de rutina al menos en una
ocasión (1er. trimestre) a toda mujer embarazada y siempre
que existan síntomas.
• Se recomienda esperar el reporte de urocultivo y
antibiograma antes de iniciar el tratamiento.
214
•
•
Las quinolonas no deben ser utilizadas durante el embarazo
porque se encontrado artropatías en fetos animales.
El Trimetoprim es probablemente seguro durante embarazo
excepto en mujeres con un estado de ácido fólico bajo o
quiénes están tomando antagonistas del ácido fólico
conocidos (Cattell, 1997; Servicio informativo nacional de la
teratología, comunicación personal, 2001). El trimetoprim es
un agente de primera línea en la infección simple de las vías
urinaria (IVU), es eficaz, seguro, y barato. No debe ser
utilizado en pacientes con historia de las infecciones
recurrentes resistentes a este agente, ni ha tomado
recientemente el trimetoprim.
b. En infección de vías bajas dar tratamiento durante 7 días:
• Amoxicilina 500 Mg. C / 8 Horas. ó
• Nitrofurantoína 100 mg. C / 6 Horas. (2º y 3º trimestre evitar
las últimas semanas) ó
• Cefalexina 250-500 mg. C / 6 Horas. ó
• Trimetoprim sulfa 160/480 Mg. C / 12 horas ó
• Amoxicilina ácido clavulánico 500 /125 mg. C / 8 Horas. ó
• Cefuroxima axetil 250-500 Mg. C / 12 Horas.
Realizar control clínico alas 48 horas.
Realizar urocultivo 1 a 2 semanas después del tratamiento.
Si el urocultivo es negativo: hacer control cada 4-6 semanas
hasta el parto.
Si el urocultivo es positivo: tratar y valorar profilaxis hasta el parto
una vez esterilizada la orina con uno de los siguientes
medicamentos:
• Nitrofurantoina 50 mg. C / 24 Horas.
• Cefalexina 125-250 mg. C / 24 Horas.
• Cefuroxima axetil 250 Mg. C / 24 Horas.
Realizar urocultivos hasta el final del embarazo.
c. En Infección es de vías altas:
Se recomienda manejo intrahospitalario.
215
ALGORITMO EN INFECCIÓN URINARIA DURANTE EL
EMBARAZO:
SOSPECHA
IVU EN EMBARAZO
Urocultivo
Asintomática
ó vías bajas
Vías altas
Hospitalizar
Tratamiento 7 días
Urocultivo
postratamiento
-
Control c/ 4-6 sem
hasta el parto
+
Tratar y valorar
profilaxis
6. INFECCIÓN URINARIA EN EL VARÓN:
El manejo es similar al descrito en bacteriuria asintomática, cistitis
infecciones urinarias recurrentes y pielonefritis según el caso. Pero
debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:
• En hombres viejos descartar siempre la hiperplasia benigna
de próstata y el cáncer de próstata.
• Pensar en la presencia de cáncer de origen urológico cuando
encontremos hematuria microscópica y macroscópica.
• Tener en cuenta como posible causa de infecciones
recurrentes:
ƒ la presencia de urolitiasis.
ƒ Prostatitis.
216
Cáncer de vejiga.
Cirugías urológicas.
Vaciamiento incompleto de vejiga (hiperplasia prostática.
y vejiga neurogénica).
ƒ Urolitiasis.
ƒ Inmunocompromiso.
ƒ Relaciones sexuales anales.
Lo anterior lleva a considerar manejo y estudio de estas patologías.
ƒ
ƒ
ƒ
7. PACIENTES SONDEADOS:
Los pacientes sondeados a largo plazo o con sondas permanentes
generalmente requieren investigación más no tratamiento.
Se investigará lo siguiente:
• Incompleto vaciamiento vesical.
• Higiene perineal, peri uretral y del catéter.
• Incrustación del catéter.
Se solucionará lo encontrado.
Tratar en caso de:
• Presencia de síntomas.
• Antes de intervención urológica.
•
Valvulopatía cardiaca (sobre todo Enterococcus faecalis)
• Historia de incrustaciones y obstrucciones a repetición, si
existen gérmenes productores de ureasa.
• Inmunodeprimidos.
• Presencia de Serratia marcescens por riesgo de sepsis
Se cambia de sonda y se trata durante 10-14 días.
Medidas preventivas:
• Preferir cateterismo intermitente.
• Considerar reemplazo frecuente del catéter si las infecciones
son frecuentes.
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FLUJOGRAMA DE INFECCIÓN URINARIA EN EL VARÓN:
INFECCIÓN URINARIA EN
EL VARON
Urocultivo
VÍAS BAJAS
Tratamiento
7 días
VÍAS ALTAS
Criterios de ingreso hospitalario
+
Cultivo postratamiento y
valoración de estudio
Urocultivo y
tratamiento
Hospitalizar
Cultivo
postratamiento y
valoración
urológica
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