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JORNADA: ACCESO Y USO DE LA HISTORIA CLÍNICA NUESTRO DERECHO A UNA HISTORIA CLÍNICA DE CALIDAD Orencio López Domínguez Inn vaSalud Consultoría Sanitaria Socio Director de InnovaSalud Consultoría Sanitaria 1 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. 2 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. El País 12/95 La Constitución Española de 1978 supuso una transformación de la tradicional figura del administrado, sumiso y obediente a los dictados de la Administración, en la de ciudadano titular de una serie de derechos, entre los que cabe destacar el derecho a la información y la participación en los asuntos públicos, y en general en todos aquellos en los que le afectan. • Art.10.1 del reconocimiento de la dignidad de la persona •Art. 9.2 del derecho a la libertad •Art.15 del derecho a la vida y la integridad física y moral •Art.16 del derecho a la libertad ideológica y religiosa •Art.17.1 del derecho a la libertad y a la seguridad •Art.20 del derecho a ser informado •Art. 23.1 del derecho a ser informado para poder participar en la toma de decisiones en materia de salud publica •Art. 43 del derecho a la protección de la salud. 3 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. La concreción de este derecho a la información en el ámbito sanitario, que tiene variadas manifestaciones, se plasma fundamentalmente en la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 25 de abril), que en su articulo 10 establece el catalogo de derechos de los ciudadanos frente a los servicios sanitarios públicos y privados. En lo que aquí nos interesa: -10.2. La información sobre los servicios sanitarios a que pueden acceder, y sobre los requisitos necesarios para su uso. -10.5. Que se les dé, en términos comprensibles a el y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnostico, pronostico y alternativas de tratamiento. -10.6. A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable medico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos... (...) -10.8. Que se les extienda certificado acreditativo de su estado de salud ...(...). -10.11. A que quede constancia por escrito de todo su proceso...(...) a recibir un informe de alta 4 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. El Real Decreto 63/1995 de 20 de enero sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, que constituye la norma reglamentaria que desarrolla la cartera de prestaciones del SNS, incluye en su articulo 6 lo siguiente: -1. La información al paciente y a sus familiares o allegados de sus derechos y deberes, en particular para la adecuada prestación del consentimiento informado y la utilización del sistema sanitario, así como en su caso, de los demás servicios asistenciales.... -2. La información y, en su caso, tramitación de los procedimientos administrativos necesarios para garantizar la continuidad del proceso asistencial. -3. La expedición de los partes de baja, confirmación, alta, y demás informes o documentos clínicos para la valoración de la incapacidad u otros efectos. -4. El informe de alta, al finalizar la estancia en una institución hospitalaria o el informe de consulta externa de atención especializada -5. La documentación o certificación medica de nacimiento, defunción y demás extremos para el Registro Civil. -7. La expedición de los demás informes o certificados sobre el estado de salud que deriven de las demás prestaciones sanitarias de este Anexo..... 5 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Convenio de Oviedo Finalmente, es conveniente recordar el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, aprobado por el Comité de Ministros del Consejo de Europa el 19 de Noviembre de 1996 y suscrito en Oviedo el 4 de abril de 1997 por mas 40 países, y recientemente ratificado como Ley propia en nuestro Estado. Publicado en el BOE de 20-X-99 CAPITULO III Vida privada y derecho a la información Artículo 10. 1. Toda persona tendrá derecho a que se respete su vida privada cuando se trate de informaciones relativas a su salud. 2. Toda persona tendrá derecho a conocer toda la información obtenida respecto a su salud. No obstante, deberá respetarse la voluntad de una persona de no ser informada. 3. De modo excepcional, la ley podrá establecer restricciones, en interés del paciente, con respecto al ejercicio de los derechos mencionados en el apartado 2. 6 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. EVOLUCION TEMPORAL SOLICITUD EXTERNA DE INFORMACION CLINICA (*) Miles 6 5.127 5 4.896 4.351 4.303 3.956 4 3 NETO = 1782 (57 % ) 3.114 2.621 2 1 0 ( * ) No incluye motivos asistenciales. 1992 1993 1994 1995 1996 1997 HOSPITAL UNIVERSITARIO " MARQUES DE VALDECILLA " THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing DE or otherwise, to receive the same. If you are not CLINICA the addressee or CASUISTICA RECOGIDA POR EL SERVICIO ADMISION Y DOCUMENTACION 7 authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. 1998 EVOLUCION DE LOS AGENTES PETICIONARIOS 4500 77 % NO PACIENTE 89 % 4500 13 % PACIENTE / P.A. 11 % 4347 4000 4000 3500 3500 3000 3000 2500 2500 2281 2000 2000 1500 1500 1000 1000 549 500 0 1992 8 500 1998 340 1992 0 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. 1998 Ley 5/1992 sobre la Regulación del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carácter Personal Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal 9 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. ANTECEDENTES LA NECESIDAD DE LA LEY !!! Grupo de Expertos Subsecretaria M.S.y C. ( 16/06/97). Seminario Conjunto Fijar criterios que clarificasen la situación jurídica y los derechos y obligaciones de las facultativos, los pacientes y las instituciones sanitarias en el ámbito de la información y documentación clínica en el SNS. 10 Consejo General del Poder Judicial y M.S.y C. (22-23/09/97) THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. G.E.: Informe sobre Información y Documentación Clínica (24/11/97) . EL GRUPO DE EXPERTOS José Mª Álvarez Cienfuegos Marc Antoni Broggi i Trias Sergio Gallego Riestra Teresa González Herraiz Orencio López Domínguez Josep Lluis Llafarga i Traver Isabel de la Mata Barranco Félix Ochoa Ibáñez Nieves Ramírez Neila Teresa Ramírez Lorenzo Carlos Mª Romeo Casabona Javier Sánchez Caro José Sarabia y Álvarez-Ude Pablo Simón Lorda Constanza Tirado Reyes Fernando Toña Güenaga 11 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. 17 Servicios de Salud EL GRUPO DE EXPERTOS LOS PROBLEMAS MAS FRECUENTES 1º. La creación y mantenimiento de la HC y los datos de carácter personal. 2º. La custodia y el acceso a la HC y a los datos de carácter personal. 3º. La conservación de la HC y de los datos de carácter personal. ¿ Que es y que no es historia clínica? ¿ Que es y que no es información clínica? ¿ Quien debe recoger la información clínica? ¿ Quien esta obligado a tener historia clínica? ¿ Se puede condicionar su existencia? ¿ Que debe contener la historia clínica? ¿ Quien puede acceder a la historia clínica? ¿ (Cuanto) Se debe conservar la historia clínica ¿ Quien debe gestionar la Historia clínica? 12 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. ANTECEDENTES Informe Grupo Expertos Subcomisión Parlamentaria para la Consolidación y Modernización del Sistema Nacional de Salud (18/12/97) Gabinete Técnico de la Subsecretaría de M.S.y C. (13/12/99) PROPUESTA DE ANTEPROYECTO DE LEY Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica 13 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica RESUELVE… PERO NO TODO PROGRESA………. PERO NO DEL TODO 14 Artículo 3. Las definiciones legales. Artículo 15.Contenido de la historia clínica. Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. 3. La cumplimentación de la historia clínica, ... será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. 6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado... a los deberes de información y de documentación clínica... Médico responsable: el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria .... Los profesionales sanitarios, ...tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud... Artículo 2. Principios básicos. Artículo 23. Obligaciones profesionales de información técnica, estadística y administrativa. THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica RESUELVE… PERO NO TODO PROGRESA………. PERO NO DEL TODO Artículo 2. Principios básicos 5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria. 6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. Artículo 17. Conservación de la documentación clínica. 3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes. 15 Artículo 14.Definición y archivo de la historia clínica. 1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. Artículo 15.Contenido de la historia clínica. 1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. 2. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente... THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica RESUELVE… PERO NO TODO PROGRESA………. PERO NO DEL TODO Artículo 17. La conservación de la documentación clínica. 1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. Artículo 16.Usos de la historia clínica. 1. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente... 3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia,... 4. El personal de administración y gestión de los centros 5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación .... 6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica. 1. El paciente tiene el derecho de acceso... 4. ... sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho .... 16 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica RESUELVE… PERO NO TODO PROGRESA………. PERO NO DEL TODO 1. “Nuestro” deber de garantizar una Historia Clínica de calidad 2. “Nuestro” derecho a disponer/tener acceso a una Historia Clínica de calidad. 17 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica Artículo ???. Nuestro derecho a tener una Historia Clínica de calidad. 1. El paciente, los profesionales sanitarios, los gestores de los centros sanitarios, y las Administraciones y Entidades tienen el deber y la responsabilidad de velar por la consecución de una historia (información) clínica de calidad para garantizar los usos que la Ley reconoce a la historia (información) clínica con la seguridad necesaria que precisan sus fines. 18 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica Artículo 15.Contenido de la historia clínica. 1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. 2. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente... a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística. b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia. d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f) Las órdenes médicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado. j) El informe de anestesia. k) El informe de quirófano o de registro del parto. l) El informe de anatomía patológica. m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes. o) El informe clínico de alta. Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. 19 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Artículo 15.Contenido de la historia clínica. 4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica Artículo ???. Nuestro derecho a tener una Historia Clínica de calidad. 1. Estructura de la información (ordenación básica) 2. Contenidos mínimos: Conjuntos mínimos de datos básicos 3. Interoperabilidad: • Información obligatoriamente estructurada • Representación homogénea de la información estructurada 20 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica Artículo ???. Nuestro derecho a tener una Historia Clínica de calidad. 1. Estructura de la información (ordenación básica) 2. Contenidos mínimos: Conjuntos mínimos de datos básicos parcial……. 3. Interoperabilidad parcial……: • Información obligatoriamente estructurada parcial…. • Representación homogénea de la información estructurada muy poco/casi nada Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud 21 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud La Ley 41/2002, regula en su artículo 15 el contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente. Las comunidades autónomas, en el ejercicio de sus competencias en materia de gestión de la atención sanitaria, han venido implantando diferentes modelos y soluciones de historia clínica o historia de salud para el uso interno de sus respectivos centros y servicios que, en los últimos años, ha sustituido el soporte tradicional en papel por el digital o electrónico. La Ley 16/2003, de 28 mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se encomienda al Ministerio de Sanidad y Consumo, la coordinación de los mecanismos de intercambio electrónico de información clínica y de salud individual para permitir el acceso de profesionales e interesados a la historia clínica. La Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y sus normas de desarrollo, se abordan aquellos aspectos en los que es obligado que las previsiones normativas sean comunes, como es el caso de la interoperabilidad, que, como capacidad de los sistemas de información y de los procedimientos a los que dan soporte para compartir datos y posibilitar el intercambio de información y conocimiento entre ellos, resulta necesaria para la cooperación, el desarrollo, la integración y la prestación de servicios conjuntos por las Administraciones públicas. 22 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud Existen soluciones tecnológicas que hacen posible la interoperabilidad, entendida como la transmisión de datos entre sistemas de información heterogéneos, de la que uno de sus aspectos es la interoperabilidad semántica. Uno de los pasos imprescindibles para alcanzarla es definir, por acuerdo, el conjunto de datos que, por su relevancia, deben estar contenidos en los diferentes informes clínicos que describen los procesos de atención sanitaria realizados a ciudadanos concretos en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional de Salud. Esta homogeneidad es uno de los elementos de normalización que facilitan el intercambio entre sistemas diferentes al servicio de los ciudadanos……….. facilita su comprensión y la más rápida localización de la información, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios….. 23 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes: a) Informe clínico de alta, detallado en el anexo I. b) Informe clínico de consulta externa, detallado en el anexo II. c) Informe clínico de urgencias, detallado en el anexo III. d) Informe clínico de atención primaria, detallado en el anexo IV. e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V. f) Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI. g) Informe de cuidados de enfermería, detallado en el anexo VII. h) Historia clínica resumida, detallada en el anexo VIII. 24 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. ¿Por donde progresar para conseguir el objetivo de la calidad? 1. Consenso profesional + Consenso con la industria Tic,s 2. Norma básica del Estado Español. 3. …… Directiva Europea “futura” Smart Open Services - Open eHealth initiative for a European large scale pilot of patient summary and electronic prescription The Overarching goal of this project is to develop a practical eHealth framework and ICT infrastructure that will enable the secure access to patient health information, particularly with respect to a basic patient summary and ePrescription, between European healthcare systems. 25 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Estructura de la información (ordenación básica) Organización Un EXTRACTO contiene datos de COMPOSICIÓN, organizado opcionalmente por una jerarquía de la CARPETA. Una COMPOSICIÓN contienen ENTRADAS, organizadas opcionalmente dentro de una jerarquía de la SECCIÓN. Una ENTRADA contiene ELEMENTOS, organizados opcionalmente dentro de una jerarquía del CLUSTER. PLANTILLAS -> INFORMES NIVEL 1 CEN/TC251 EN 13606 ARQUETIPOS Health informatics — Electronic health record communication — Part 1: Reference model. CEN/TC 251.Date: 2006-02-09.prEN 13606-1 26 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. NIVEL 2 Estructura de la información (ordenación básica) UNE-EN 13940: Conceptos para dar soporte a la continuidad de la asistencia Serie de tema relativo a la salud, uno o varios proveedores en lapso temporal definido Hospital 1 Episodio asistencial acumulado Determinado por 1..1 Ingreso en Hospital 1 Contacto Determinado por 1..1 *..1 Tema relativo a la salud mismo proveedor en lapso temporal definido EPOC en Hospital 1 Episodio asistencial Determinado por 1..1 Pertenece a 1..* *..1 Sesión Fisio en Hospital 1 Profesional Sanitario Tiene lugar con Encuentro 1..1 *..1 Atenciones por EPOC Tema Relativo a la Salud Determinado por 1..1 27 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Elemento del Contacto Proveedor Sanitario Estructura de la información (ordenación básica) JERARQUÍA 1 Hospital 1 Episodio asistencial acumulado Se clasifica por : Se clasifica por : PROVEEDOR SANITARIO TEMA RELATIVO A LA SALUD ÁMBITO DE ACTUACIÓN PERIODO DE SERVICIO PERIODO DE SERVICIO Ingreso en Hospital 1 Consultas en Hospital 1 Servicio Hospital Contacto Episodio asistencial Sesión Fisio en Hospital 1 Atenciones por EPOC Encuentro Elemento del Contacto Profesional Concepto No Ambiguo 28 EPOC en Hospital 1 CODIFICACIÓN DE TERMINOLOGÍA CONTROLADA + DECISIÓN CLÍNICA THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Enfermedad Diagnostico Problema Concepto Ambiguo Representación homogénea de la información estructurada JERARQUÍA 1 Terminología clínica controlada NO HAY INTEGRACIÓN EN LA INFORMACIÓN SIN INTEROPERABILIDAD SEMÁNTICA Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms Los conceptos se ordenan en jerarquías de supertipo (padre) y de subtipos (hijo) pero en una relación “inmoral” de un padre con muchos hijos pero también de un hijo con muchos padres 29 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. ¿Por donde progresar para conseguir el objetivo de la calidad? LEY versus Desarrollo Normativo ESTADO versus Organismos Gestores OBLIGACIONES versus Oportunidades de la Industria 30 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. Pendientes de avances técnicos, pero sobre todo de decisiones políticas, y acciones de gestión para …….. 1. “Nuestro” deber de garantizar una Historia Clínica de calidad 2. “Nuestro” derecho a disponer/tener acceso a una Historia Clínica de calidad. 31 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. If you are not the addressee or authorised recipient of this document, any disclosure, reproduction, copying, distribution, or other dissemination or use of this communication is strictly prohibited. GRACIAS…. Y HASTA CUANDO QUIERAN [email protected] 32 THIS DOCUMENT IS CONFIDENTIAL and intended solely for the use of the individual to whom it is addressed or any other recipient expressly authorised by Innovasalud in writing or otherwise, to receive the same. 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