Síndrome de Hermansky0Pudlak. Expresión clínica variable en dos

%RO0HG+RVS,QIDQW0H[
CASO CLÍNICO
6tQGURPHGH+HUPDQVN\3XGODN([SUHVLyQFOtQLFDYDULDEOHHQGRV
casos clínicos
Hermansky-Pudlak syndrome: variable clinical expression in two cases
5RJHOLR3DUHGHV$JXLOHUD1RUPD/ySH]6DQWLDJR$QJpOLFD0RQVLYiLV2UR]FR'DQLHO&DUUDVFR'D]D
-RVp/XLV6DOD]DU%DLOyQ
RESUMEN
Introducción.(OVtQGURPHGH+HUPDQVN\3XGODNHVXQSDGHFLPLHQWRJHQpWLFRFDUDFWHUL]DGRSRUDOELQLVPR\KHPRUUDJLDVHQJUDGRYDULDEOHSRUDOWHUDFLRQHVHQODHVWUXFWXUDGHODVSODTXHWDV3XHGHSUHVHQWDUDOWHUDFLRQHVSXOPRQDUHVLQWHVWLQDOHVRUHQDOHV(QODOLWHUDWXUD
se han reportado varias alteraciones genéticas relacionadas a este síndrome.
Casos clínicos. 6HSUHVHQWDQGRVFDVRV(OSULPHURVHWUDWyGHXQDGROHVFHQWHGHVH[RPDVFXOLQRFRQDOELQLVPRPXFRFXWiQHR\DIHFFLyQ
DQLYHOUHQDO/RVHSLVRGLRVGHVDQJUDGRLQLFLDURQGHVSXpVGHVHUVRPHWLGRDYHQRSXQFLRQHV\HVWXGLRVLQYDVLYRV'HVDUUROOyLQFOXVR
XQKHPDWRPDSHULUUHQDO'HVSXpVGHXQDVHSVLVGHIRFRDEGRPLQDOSUHVHQWyKHPRSHULWRQHR\KHPRUUDJLDSXOPRQDUTXHSUHFLSLWyVX
PXHUWHHOGLDJQyVWLFRVHUHDOL]ySRVWPyUWHP(OVHJXQGRFDVRVHWUDWyGHXQDSDFLHQWHGHVH[RIHPHQLQRHQTXLHQGHVGHHOSHULRGRGH
ODFWDQFLDVHLGHQWL¿FyHOVtQGURPHSRUHODOELQLVPRPXFRFXWiQHRORVHSLVRGLRVGHVDQJUDGR\ORVGDWRVGH¿EURVLVSXOPRQDUSURJUHVLYD
lo que ha limitado su capacidad vital.
Conclusiones.(OGLDJQyVWLFRGHOVtQGURPHDVtFRPRHODERUGDMHFRUUHFWR\WHPSUDQRSXHGHQHYLWDUHOGHVDUUROORGHFRPSOLFDFLRQHVR
OLPLWDUVXHYROXFLyQ$~QHVPDWHULDGHGHEDWHVLODVDOWHUDFLRQHVJHQpWLFDVGHVFULWDVVHDVRFLDQDODH[SUHVLyQGHDOJXQDPDQLIHVWDFLyQ
clínica particular.
Palabras clave:+HUPDQVN\3XGODNDOELQLVPRKHPRUUDJLDLQVX¿FLHQFLDUHQDO¿EURVLVSXOPRQDU
ABSTRACT
Background.+HUPDQVN\3XGODNV\QGURPHLVDJHQHWLFGLVRUGHUFKDUDFWHUL]HGE\DOELQLVPDQGEOHHGLQJRIYDU\LQJGHJUHHVGXHWRDOWHUDWLRQLQWKHVWUXFWXUHRIWKHSODWHOHWV7KHGLVRUGHUPD\EHDFFRPSDQLHGE\SXOPRQDU\LQWHVWLQDORUNLGQH\LQYROYHPHQW,GHQWL¿FDWLRQRI
VHYHUDOJHQHWLFDOWHUDWLRQVLQWKLVV\QGURPHKDVEHHQUHSRUWHG
Case reports.:HSUHVHQWWZRFDVHVWKH¿UVWRIDQDGROHVFHQWPDOHZLWKPXFRFXWDQHRXVDOELQLVPDQGUHQDOLQYROYHPHQW%OHHGLQJHSLVRGHVVWDUWHGDIWHUEHLQJVXEMHFWHGWRLQYDVLYHVWXGLHVDQGYHQLSXQFWXUHVGHYHORSLQJDSHULQHSKULFKHPDWRPD$IWHUVHYHUHVHSVLVWKH
SDWLHQWGHYHORSHGKHPRSHULWRQHXPDQGSXOPRQDU\KHPRUUKDJHZKLFKSUHFLSLWDWHGWKHSDWLHQW¶VGHDWK'LDJQRVLVZDVPDGHSRVWPRUWHP
,QWKHVHFRQGFDVHDIHPDOHSDWLHQWZDVGLDJQRVHGGXULQJLQIDQF\GXHWRDOELQLVPDQGEOHHGLQJHSLVRGHVZLWKSURJUHVVLYHSXOPRQDU\
¿EURVLVWKDWWRGDWHKDVOLPLWHGKHUYLWDOOXQJFDSDFLW\
Conclusions.(DUO\GLDJQRVLVRIWKHV\QGURPHDVZHOODVWKHFRUUHFWDSSURDFKPD\SUHYHQWWKHGHYHORSPHQWRIFRPSOLFDWLRQVRUOLPLW
WKHHYROXWLRQ,WLVVWLOOXQGHUGHEDWHZKHWKHUWKHJHQHWLFDOWHUDWLRQVGHVFULEHGDUHDVVRFLDWHGZLWKWKHH[SUHVVLRQRIDQ\SDUWLFXODUFOLQLFDO
manifestation.
.H\ZRUGV+HUPDQVN\3XGODNV\QGURPHDOELQLVPKHPRUUKDJHSXOPRQDU\¿EURVLVUHQDOIDLOXUH
Servicio de Hematología Pediátrica
6HUYLFLRGH3DWRORJtD&OtQLFD
,QVWLWXWR1DFLRQDOGH3HGLDWUtD
0p[LFR')0p[LFR
$XWRUGHFRUUHVSRQGHQFLD'U-RVp/XLV6DOD]DU%DLOyQ
Correo electrónico: [email protected]
)HFKDGHUHFHSFLyQ
)HFKDGHDFHSWDFLyQ
300
INTRODUCCIÓN
(OVtQGURPHGH+HUPDQVN\3XGODNHVXQWUDVWRUQRPXOtisistémico caracterizado por la presencia de albinismo
oculocutáneo tirosinasa-positivo, enfermedad hemorráJLFD SRU DOWHUDFLRQHV GH OD HVWUXFWXUD SODTXHWDULD \ HQ
DOJXQRVFDVRV¿EURVLVSXOPRQDUFROLWLVJUDQXORPDWRVDR
Bol Med Hosp Infant Mex
Síndrome de Hermansky-Pudlak. Expresión clínica variable en dos casos clínicos
enfermedad renal granulomatosa enteropática secundaria a
enfermedad por depósito lisosomal de ceroide lipofuscina.
Se describió por primera vez en 1959. Inicialmente, se
FUH\yTXHFRQVWLWXtDXQDVRODHQIHUPHGDGVLQHPEDUJR
actualmente se considera como un grupo heterogéneo
de, por lo menos, ocho trastornos autosómicos recesivos
UHODFLRQDGRVTXHFRPSDUWHQXQDYtDJHQpWLFDFRP~Q
En diversos estudios experimentales se ha reconocido
ODDVRFLDFLyQGHORVJHQHV+36$3%+36+36
+36+36'71%3\%/2&6FRQHOVtQGURPHGH
+HUPDQVN\3XGODN 6LQ HPEDUJR D OD IHFKD VH GHEDWH
sobre si la expresión de alguno en particular se relaciona
directamente con un cuadro clínico determinado.
Presentamos dos casos clínicos con este síndrome, en
los cuales se observaron los signos clínicos clásicos, pero
con afección grave en dos órganos distintos.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
$GROHVFHQWHPDVFXOLQRGHDxRVSURGXFWRGHODJHVWD RULJLQDULR \ GHVFHQGLHQWH GH PH[LFDQRV KLMR GH
SDGUHV VDQRV \ REWHQLGR SRU SDUWR HXWyFLFR FRQ SHVR
\ WDOOD HQ HO SHUFHQWLO SDUD OD HGDG FUHFLPLHQWR \
desarrollo normales, fenotipo albino del cual nunca se
UHDOL]yXQDERUGDMHGLDJQyVWLFRHVSHFt¿FR,QLFLyHOSDGHFLPLHQWRFRQ¿HEUHDOWDVLQSUHGRPLQLRGHKRUDULRQL
de calendario, malestar general, astenia, adinamia, tos no
SURGXFWLYDHQDFFHVRVRGLQRIDJLD\HGHPDGHPLHPEURV
LQIHULRUHVDVFHQGHQWH\UiSLGDPHQWHSURJUHVLYR6HOH
prescribió tratamiento de gentamicina intramuscular
GXUDQWHGtDVFRQVHFXWLYRVIXURVHPLGHPJFDGD
horas durante 8 días), trimetoprima con sulfametoxazol (a
GRVLVQRHVSHFL¿FDGDGXUDQWHGtDV\SUHGLVRQDPJ
cada 24 horas durante 8 días). La evolución fue tórpida;
SURJUHVyGHIRUPDLQVLGLRVD\XQPHVGHVSXpVGHOLQLFLR
GHOD¿HEUHORVSDGUHVOROOHYDURQDOVHUYLFLRGHXUJHQFLDV
del Instituto Nacional de Pediatría por la presencia de
GL¿FXOWDGUHVSLUDWRULD\RUWRSQHD
A la exploración física se documentó piel con ausencia
generalizada de pigmento, poliosis generalizada, nistagmo
KRUL]RQWDOGHJUDQYHORFLGDGDWUR¿DGHOLULVFRQFRORUDFLyQ
gris/azulada, transiluminación positiva, retina con hipoplasia macular bilateral sin pigmento en ojo derecho. Se
FRUURERUDURQDGHPiVGDWRVFOtQLFRVIUDQFRVGHLQVX¿FLHQFLDUHQDODJXGDDQDVDUFDQHIULWLVLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
Vol. 69, Julio-Agosto 2012
congestiva por hipervolemia, hipertensión arterial, edema
DJXGRGHSXOPyQ\DVFLWLV
Los análisis de laboratorio dieron los siguientes resultaGRVKHPRJORELQDKHPDWRFULWR9&0YROXPHQ
FRUSXVFXODUPHGLR+&0KHPRJORELQDFRUSXVFXODU
PHGLDOHXFRFLWRVQHXWUy¿ORVEDQGDV
OLQIRFLWRVSODTXHWDV
La química sanguínea resultó con creatinina sérica 9.96,
QLWUyJHQRXUHLFRJOXFRVDVRGLRSRWDVLR
FORUR
El examen general de orina resultó de color amarillo
WXUELRGHQVLGDGXULQDULDS+SURWHtQDVVDQJUH
OHXFRFLWRVHULWURFLWRV
/DJDVRPHWUtDYHQRVDFRQS+S&22S22
+&2 8.9, exceso de base -16.9, lactato 6.
Con lo anterior, se integraron los diagnósticos de
anemia normocítica normocrómica, uremia, proteinuria,
hematuria, acidosis metabólica compensada e hipercalemia
sintomática.
Recibió tratamiento médico a base de diurético de asa
a dosis altas, diálisis peritoneal aguda, prazocina para el
manejo de la tensión arterial, con lo que evolucionó satisfactoriamente en un periodo de tres semanas.
Al lograr la estabilización del paciente, se realizó
una biopsia renal percutánea guiada por ultrasonido que
desarrolló, como complicación mediata en el periodo
postoperatorio, un hematoma perirrenal izquierdo de 5 x
[FPFRQP/(VWHVHFRUURERUySRUXOWUDVRQLGR
LQYROXFUDEDODFiSVXODUHQDOIDVFLD\P~VFXORDG\DFHQWH
)LJXUD 6H UHDEVRUELy D ORV GtDV GH WUDWDPLHQWR
conservador. El material obtenido de la biopsia no fue
VX¿FLHQWHQLFRQFOX\HQWHSDUDHVWDEOHFHUXQGLDJQyVWLFR
Por la sospecha de afección multisistémica (riñón,
SXOPyQKHPDWROyJLFDFRQ&GLVPLQXLGR\&QRUPDO
se inició con tratamiento para lupus eritematoso sistémico,
TXHFRQVLVWLyHQERORVGHPHWLOSUHGQLVRORQDDPJNJ
de peso durante 7 días consecutivos.
Al ser dado de alta por mejoría, se realizaron pruebas
SULPDULDV \ VHFXQGDULDV GH FRDJXODFLyQ GH IRUPD DPEXODWRULD \ VH HQFRQWUy UHWUDFFLyQ GHO FRiJXOR QRUPDO
WRUQLTXHWH SRVLWLYR WLHPSR GH VDQJUDGR QRUPDO \ DJUHgometría con un discreto descenso en la curva de ADP
DGHQRVtQ GLIRVIDWR \ HSLQHIULQD 'HVGH HO LQLFLR GHO
cuadro presentó anemia normocítica normocrómica (de
HQIHUPHGDGFUyQLFD/RVQHXWUy¿ORVWRWDOHVRVFLODURQHQWUH\\ODVSODTXHWDVHQWUH\
301
Rogelio Paredes Aguilera, Norma López Santiago, Angélica Monsiváis Orozco, Daniel Carrasco Daza, José Luis Salazar-Bailón
Figura 1.8OWUDVRQLGRUHQDOTXHPXHVWUDHOWDPDxR\ODUHODFLyQ
HQWUHODFRUWH]D\ODPpGXODQRUPDO
Los tiempos de coagulación siempre fueron normales. La
médula ósea presentó datos de hiperplasia de serie roja,
sin evidencia de histiocitos azules ni alteraciones en los
megacariocitos (Cuadro 1).
Cuadro 1. Resultados de la agregometría del paciente
ADP
Colágeno
Epinefrina
Ristocetina
Ácido araquidónico
Paciente
Testigo
ADP: adenosín difosfato
Un mes después de su alta, reingresó a urgencias por
un cuadro de emergencia hipertensiva secundaria a insu¿FLHQFLDUHQDO'LFKRHYHQWRVHFRQWUROyFRQSUD]RFLQD\
GLXUpWLFRVGXUDQWHGtDVFRQORTXHSUHVHQWyXQDHYROXción favorable.
Como consecuencia del progresivo declive en la
función renal, fue necesario colocarle un catéter permanente para diálisis. Este se infectó en tres ocasiones
con 6WDSK\ORFRFFXVHSLGHUPLGLV, por lo que requirió de
tratamiento con vancomicina intravenosa e intraperitoneal
GXUDQWHGtDVVLQFRPSOLFDFLRQHV
Durante la tercera colonización, desarrolló peritonitis
bacteriana que se complicó con neumonía bilateral; a pesar
GHO WUDWDPLHQWR FRQ DQWLELyWLFRV HVSHFt¿FRV GH DFXHUGR
302
FRQHOFXOWLYR\HODQWLELRJUDPDODHYROXFLyQIXHKDFLDHO
GHWHULRURIUDQFR\HYHQWXDOPHQWHDFKRTXHVpSWLFR(OGHterioro de las condiciones generales del paciente persistió
a pesar del tratamiento de soporte. Presentó coagulación
intravascular diseminada con disfunción orgánica a nivel
FDUGLDFRSXOPRQDU\KHSiWLFR6HGRFXPHQWySHULWRQLWLV
por Candida albicans \(QWHURFRFXVIDHFLXP, así como un
absceso pulmonar derecho con empiema. El tratamiento
LQFOX\y DQWLELyWLFRV GH DPSOLR HVSHFWUR PHURSHQHP \
vancomicina) durante 21 días, con dosis ajustadas a la
función renal. Presentó lesiones blanquecinas e hiperémiFDVHQHQFtDV\FDUULOORVFRQDVSHFWRQHFUyWLFRHQODQDUL]
por lo que se sospecho de infección por hongos. En los
FXOWLYRVVHFRQ¿UPyDVSHUJLORVLVQDVDO\EXFDO
Secundario a la coagulación intravascular diseminada,
GHVDUUROOyVDQJUDGRHQORVVLWLRVGHYHQRSXQFLyQ\KHPRperitoneo maligno.
(OSDFLHQWHIDOOHFLySRUKHPRUUDJLDSXOPRQDUPDVLYD\
paro cardiorrespiratorio, a pesar del tratamiento.
(QHOHVWXGLRSRVWPyUWHP\GHIRUPDLQWHQFLRQDGD
VH DQDOL]DURQ OD PpGXOD yVHD \ VDQJUH GHO SDFLHQWH SRU
PLFURVFRStDHOHFWUyQLFD\VHHQFRQWUyTXHODVSODTXHWDV
mostraban una forma discoide irregular, granulaciones,
VLVWHPDFDQDOLFXODUPLWRFRQGULDV\PLFURW~EXORVSURSLRV
GHODHVWUXFWXUDQRUPDO)LJXUD)XHQRWDEOHODDXVHQFLD
de gránulos densos en la estructura de la plaqueta, así como
la sustitución de los mismos por fragmentos de colágeno
)LJXUD
Estos datos, en conjunto con la evolución clínica del
paciente, nos permitieron establecer el diagnóstico de
VtQGURPHGH+HUPDQVN\3XGODNHQHVWHSDFLHQWH
Caso 2
Paciente femenino de 5 años de edad a su ingreso,
antecedentes perinatales sin importancia, originaria
\ GHVFHQGLHQWH GH PH[LFDQRV 3DGUH FRQ VHFXHODV GH
QHXURFLVWLFHUFRVLV \ WtD SDWHUQD FRQ OXSXV HULWHPDWRVRV
sistémico. Dos hermanos aparentemente sanos.
(QWUH VXV DQWHFHGHQWHV GH LPSRUWDQFLD SUHVHQWy S~Upura de Henoch-Schönlein ampolloso a la edad de 1 año
PHVHVSRUORTXHUHFLELyWUDWDPLHQWRLQWUDKRVSLWDODULR
QRHVSHFL¿FDGR5HPLWLyDODVGRVVHPDQDVVLQVHFXHODV
aparentes.
'XUDQWHHOVHJXLPLHQWRDPEXODWRULR\DOUHDOL]DUELRmetrías hemáticas seriadas, se documentaron eventos de
neutropenia leve transitoria, sin patrón cíclico, con nadir de
Bol Med Hosp Infant Mex
Síndrome de Hermansky-Pudlak. Expresión clínica variable en dos casos clínicos
Figura 2. Microscopía electrónica en la que se aprecian granuODFLRQHVHOVLVWHPDFDQDOLFXODUODVPLWRFRQGULDV\ORV
PLFURW~EXORV 7DPELpQ VH REVHUYDQ IUDJPHQWRV GH FROiJHQR
LUUHJXODUVXVWLWX\HQGRDORVJUiQXORVGHQVRV
Figura 3. Se aprecia con claridad la sustitución de los gránulos
densos ausentes por colágeno.
QHXWUy¿ORVWRWDOHVHQWUH\3RUHVWHPRWLYRVH
UH¿ULyFRQHOKHPDWyORJRSHGLDWUDTXLHQLQLFLyWUDWDPLHQWR
con factor estimulante de colonias de granulocitos a dosis
GH—JNJGHSHVR\HQSHULRGRVDOWHUQDQWHV&RQHVWRODV
FLIUDVGHQHXWUy¿ORVVHHOHYDURQDQLYHOHVQRUPDOHV1R
VH HVSHFL¿FDURQ DOWHUDFLRQHV HQ ODV FLIUDV GH SODTXHWDV
Intencionalmente se buscaron alteraciones estructurales de
la serie plaquetaria. En el microscopio electrónico se estuGLDURQSODTXHWDVGHODVFXDOHVFDUHFtDQGHJUiQXORV
GHQVRVHVGHFLUXQSURPHGLRGHFXHUSRVGHQVRVSRU
SODTXHWDPX\SRUGHEDMRGHORQRUPDO)LJXUD
Nuevamente durante la revisión rutinaria, se encontraron datos de hepatomegalia. El ultrasonido determinó la
SUHVHQFLDGHXQDPDVDKHSiWLFDGH[[FP6HUHDOL]y
ELRSVLDKHSiWLFDDODHGDGGHDxRVFRQPHVHV6HFRQFOX\yTXHODPDVDHUDVHFXQGDULDDLQIHFFLyQSRUYLUXVGH
Epstein Barr, por lo que, a la fecha, recibe tratamiento mensual con gammaglobulina IV a dosis inmunomoduladora.
$ORVDxRVGHHGDGSUHVHQWyFXDGURGHPXFRVLWLVVHYHUDFRQHVIDFHODFLyQGHDPERVFDUULOORV\GHVSUHQGLPLHQWR
GH PXFRVD FRPSURPHWLHQGR HQFtDV \ OHQJXD 5HFLELy
WUDWDPLHQWRFRQFOLQGDPLFLQD\ÀXFRQD]ROGXUDQWHGtDV
con evolución favorable.
+DSUHVHQWDGRP~OWLSOHVFXDGURVGHLQIHFFLyQHQYtDV
respiratorias bajas, los cuales han sido de gravedad variable. El primer evento de neumonía fue a los 11 meses
GH HGDG FRQ WUDWDPLHQWR QR HVSHFL¿FDGR D ORV DxRV
neumonía complicada con derrame pleural, por lo que
requirió tratamiento intrahospitalario durante 6 semanas;
el tercer cuadro de neumonía fue dos meses después de
KDEHU HJUHVDGR GHO KRVSLWDO \ UHTXLULy WUDWDPLHQWR FRQ
YHQWLODFLyQ PHFiQLFD DVLVWLGD \ DQWLELyWLFRV GH DPSOLR
HVSHFWURQRHVSHFL¿FDGRVGXUDQWHGtDV(OFXDUWRHYHQWR
de neumonía lo presentó a los 2 años con 8 meses, con
una evolución tórpida a pesar del manejo con antibióticos
de amplio espectro. Se realizó broncoscopia con lavado
EURQTXLRDOYHRODU\VHUHSRUWyFDQGLGLDVLVSXOPRQDU(Q
HVWDRFDVLyQUHFLELyWUDWDPLHQWRFRQLWUDFRQD]RODPJ
NJGHSHVRGXUDQWHGtDV\SRVWHULRUPHQWHFRQSUR¿laxis continua. Ha persistido con tos productiva durante
Vol. 69, Julio-Agosto 2012
303
Rogelio Paredes Aguilera, Norma López Santiago, Angélica Monsiváis Orozco, Daniel Carrasco Daza, José Luis Salazar-Bailón
Figura 5. Radiografía antero-posterior de tórax en la que se muestra
HOLQ¿OWUDGRUHWtFXORQRGXODUELODWHUDO\VHDSUHFLDODDUWHULDSXOPRQDU
prominente.
los 5 años se presenta con nuevo cuadro de neumonía, que
se trató con meropenem por 14 días.
(QOD7$&SXOPRQDUVHREVHUYyLQ¿OWUDGRPLFURQRGXODUELODWHUDOVLQDIHFFLyQVXESOHXUDODSDUHQWH\QyGXOR
SXOPRQDUUHGRQGHDGRGHERUGHVELHQGH¿QLGRVGHOODGR
L]TXLHUGR)LJXUD
Figura 4. Microscopía electrónica realizada en sangre. Se obserYDQHVWUXFWXUDVQRUPDOHVGHODSODTXHWDDVtFRPRODDXVHQFLDGH
gránulos densos.
más dos años, esporádica, progresivamente disneizante
GH PHGLDQRV HVIXHU]RV \ SRVWHULRUPHQWH GH SHTXHxRV
HVIXHU]RV$ ORV DxRV GH HGDG \D SUHVHQWDED VLJQRV
GHKLSR[LDFUyQLFDFRPRGHGRVKLSRFUiWLFRV\WyUD[HQ
quilla. También, cuadros recurrentes de broncoespasmo
que, incluso, han ameritado tratamiento hospitalario con
R[tJHQRVXSOHPHQWDULREURQFRGLODWDGRUHV\DQWLELyWLFRV
Por este motivo fue referida al Instituto.
A la exploración física la niña presentó coloración de la
SLHOEURQFHDGRFODURFDEHOORSODWHDGRFRQFHMDV\SHVWDxDV
café oscuro, facies tosca con nariz bulbosa, frente prominente a nivel de la sutura metópica, epicanto bilateral, ojos
FRQSXSLODVLVRFyULFDV\QRUPRUUHÀp[LFDVIRQGRGHRMR
FRQH[FDYDFLyQGHODSDSLODPiFXODFRQDXVHQFLD
de brillo foveolar, hiperplasia gingival, sin compromiso
cardiovascular, hepatomegalia de 4-4-1 cm por debajo del
reborde costal e hipotonía generalizada, tórax en quilla,
DPSOH[LyQ\DPSOH[DFLyQQRUPDOHVHVWHUWRUHVFUHSLWDQWHV
GLVHPLQDGRVELODWHUDOHV³HQYHOHUR´HLQ¿OWUDGRUHWtFXOR
QRGXODUELODWHUDOHQODUDGLRJUDItDGHWyUD[)LJXUD$
304
)LJXUD 5DGLRJUDItD ODWHUDO GH WyUD[ HQ OD TXH VH FRQ¿UPD OD
SUHVHQFLDGHLQ¿OWUDGRUHWLFXORQRGXODU
Bol Med Hosp Infant Mex
Síndrome de Hermansky-Pudlak. Expresión clínica variable en dos casos clínicos
6HUHDOL]yEURQFRVFRSLDTXHUHVXOWyQRUPDO\ODYDGR
bronquioalveolar que reportó la presencia de abundantes
KHPRVLGHUyIDJRV\GDWRVFRPSDWLEOHVFRQQHXPRQtDLQtersticial linfocítica.
La angiorresonancia reportó datos de vasculitis, con
consolidación basal bilateral posterior, sugestivos de
bronquiectasias.
Se realizó una biopsia pulmonar, en la cual se encontraron
GDWRVFRPSDWLEOHVFRQ¿EURVLVSXOPRQDU'HIRUPDFRPSOHmentaria se realizó ecocardiograma, que mostró datos de
hipertensión pulmonar, con presión de la arteria pulmonar
GHPP+JSRUORTXHVHLQLFLyWUDWDPLHQWRFRQVLOGHQD¿O
La función respiratoria presentó deterioro progresivo,
disnea cada vez ante menores esfuerzos, estertores crepitantes persistentes, acrocianosis, acropaquia. Se inició
tratamiento con oxígeno suplementario en caso necesario,
ERORVPHQVXDOHVGHPHWRWUH[DWRDPJNJGHSHVR\
GHÀD]DFRUWDPJSRUGtDQHEXOL]DFLRQHVFRQEXGHVRQLGH
\VDOEXWDPROFRQEURPXURGHLSDWURSLRHQFDVRQHFHVDULR\
JDPPDJOREXOLQDLQWUDYHQRVDDPJPHQVXDO&RQHVWH
tratamiento han disminuido la sintomatología respiratoria
\ODGLVQHD\KDPHMRUDGRVXHVWDGRJHQHUDO$GHPiVOD
paciente cambió su residencia a un sitio a nivel del mar.
El resto de sus estudios de laboratorio son normales,
H[FHSWRSRUODSHUVLVWHQFLDGHQHXWURSHQLDOHYH\FLWRWR[Lcidad de células NK disminuida discretamente.
DISCUSIÓN
'H IRUPD FOiVLFD \ GHVGH VX GHVFULSFLyQ ORV FULWHULRV
GLDJQyVWLFRV GHO VtQGURPH GH +HUPDQVN\3XGODN VRQ OD
SUHVHQFLDGHDOELQLVPRPXFRFXWiQHR\GLiWHVLVKHPRUUigica de gravedad variable.1,2 Es de gran valor diagnóstico
documentar la disminución en el índice de cuerpos densos
de gránulos en las plaquetas del individuo, a través de
microscopía electrónica. Esto se pudo realizar con ambos
SDFLHQWHV'HIRUPDRSFLRQDO\FRPSOHPHQWDULDVHSXHGH
determinar la presencia de un complejo proteico lipídico
DPRUIR\DXWRÀXRUHVFHQWHOODPDGRFHURLGHOLSRIXVFLQDHQ
HO VHGLPHQWR XULQDULR \ HQ FpOXODV SDUHQTXLPDWRVDV 6LQ
embargo, no es indispensable para realizar el diagnóstico.
El albinismo en este síndrome se caracteriza porque la
SLHOWLHQHXQFRORUHQWUHEODQFR\ROLYRSHURVLHPSUHHQXQ
tono más claro que el del resto de los familiares; además,
SRUXQWRQRGHFDEHOORHQWUHEODQFR\FDIpFODURFRQWHQdencia a tornarse más oscuro con el paso de los años.1,4-6
Vol. 69, Julio-Agosto 2012
Una constante es la presencia de nistagmo desde el
nacimiento que, generalmente, es alternante con la disminución de la agudeza visual. Es de movimientos rápidos
FRQ WHQGHQFLD D GLVPLQXLU FRQ OD HGDG \ VXHOH VHU PiV
intenso cuando el paciente está cansado o bajo estrés. El
FRORUGHOLULVHVD]XODGR\UDUDPHQWHVHWRUQDD]XORFDIp/D
DJXGH]DYLVXDOVHHQFXHQWUDHQWUH\DXQTXH
GH IRUPD WtSLFD HV GH \ XVXDOPHQWH SHUPDQHFH
constante después de la infancia temprana.1
Desde el punto de vista hematológico, el sangrado es
secundario a la falta de gránulos densos en las plaquetas.
En la estructura normal, estos gránulos contienen calcio,
VHURWRQLQD$'3$73 SLURIRVIDWR \ SURWHtQDV GH PHPbrana lisosomal. Una vez que las plaquetas se activan,
los gránulos se fusionan con la membrana plasmática a
WUDYpVGHOUHFHSWRUVROXEOHGHODSURWHtQDGHOIDFWRU¿MDGRU
VHQVLEOHD1HWLOPDOHLPLGD\VHVRPHWHQDH[RFLWRVLVTXH
resulta en el reclutamiento plaquetario. Ante la carencia
de este mecanismo (respuesta de agregación secundaria),
los pacientes presentan tiempo de sangrado prolongado,
DXVHQFLDGHODRQGDVHFXQGDULDHQODSUXHEDFRQ$'3\
epinefrina en los resultados de la agregometría, así como
ausencia en la secreción de ATP en la lumiagregometría.
Estos estudios no son idóneos para el diagnóstico porque
presentan una gran variabilidad. Sin embargo, la demostración de la hipogranulación plaquetaria en la microscopía
electrónica se considera, junto con la clínica, el diagnóstico
GH¿QLWLYRGHOVtQGURPHGH+HUPDQVN\3XGODN
La fibrosis pulmonar consiste en una enfermedad
SXOPRQDUSURJUHVLYDFRQXQFXUVRPX\YDULDEOHDXQTXH
JHQHUDOPHQWH OD VLQWRPDWRORJtD VH DFHQW~D HQ OD FXDUWD
GpFDGDGHODYLGD\VHGHEHDOGHSyVLWRGHFHURLGHOLSRfuscina.
La colitis granulomatosa presenta gran semejanza clíQLFDFRQODHQIHUPHGDGGH&URKQSRUODJUDQLQÀDPDFLyQ
\QRHVUDURTXHVHDHQWRGRHOWUD\HFWRGHODYtDGLJHVWLYD
/DLQVX¿FLHQFLDUHQDOVHKDUHSRUWDGRHQFDVRVFRQHO
VtQGURPHDLVODGRRLQFOXVRDVRFLDGRFRQQHIULWLVO~SLFD
6LQHPEDUJRODGLVIXQFLyQUHQDOODFROLWLV\OD¿EURVLV
SXOPRQDUVHDVRFLDQDLQ¿OWUDFLyQSRUORVGHSyVLWRVOLVRsomales de ceroide-lipofuscina.1,11,12
Por medio de los análisis genéticos se pueden secuenciar
los genes involucrados en el origen del síndrome, aunque
D~QVHGHEDWHVLKD\FRUUHODFLyQGLUHFWDFRQHOFXDGURFOtQLFR
de cada paciente. Por ello, solamente se aplican en estudios
H[SHULPHQWDOHV\QRHQODSUiFWLFDFOtQLFDGLDULD
305
Rogelio Paredes Aguilera, Norma López Santiago, Angélica Monsiváis Orozco, Daniel Carrasco Daza, José Luis Salazar-Bailón
/D PXWDFLyQ GHO +36 ²PX\ FRP~Q HQWUH ORV SDcientes homocigotos de Puerto Rico— está asociada con
OD¿EURVLVSXOPRQDUDVtPLVPROD+36HQLQGLYLGXRV
HXURSHRVFRQ¿HUHXQDSUHGLVSRVLFLyQVLPLODUSRUORTXHVH
sugiere que la mutación de estos genes puede causar enferPHGDGSXOPRQDU\HQIHUPHGDGKHPRUUiJLFD/DPXWDFLyQ
$3%VHDVRFLDFRQQHXWURSHQLDSHUVLVWHQWH\FXDGURV
infecciosos recurrentes en el paciente. La neutropenia congénita tiende a ser menos severa que en los pacientes con
QHXWURSHQLDFUyQLFDJUDYHRFtFOLFD\SUHVHQWDQWHQGHQFLD
a desarrollar síndromes de la activación de los macrófagos
\HQODIXQFLyQGHODVFpOXODV1./RVSDFLHQWHVFRQ+36
suelen tener sintomatología poco marcada. El albinismo se
caracteriza por una mínima hipopigmentación tegumentaria e, incluso, la afección llega a ser solamente ocular. Las
PXWDFLRQHVGHO+3+3+36\+36VHKDQUHSRUWDGR
esporádicamente.
Los pacientes descritos cumplieron con los criterios diagQyVWLFRVGHOVtQGURPHGH+HUPDQVN\3XGODNHLOXVWUDURQ
la heterogeneidad de manifestaciones posibles. Nuestros
GDWRVFRLQFLGHQFRQORVUHSRUWDGRVSRU*DPERD\FRODERUDdores, los cuales, por la prominencia de las manifestaciones
KHPDWROyJLFDV\SXOPRQDUHVVHSXHGHQFRQVLGHUDUFRPR
de tipo 1. Sin embargo, la falta de abordaje intencionado
RFDVLRQDXQVXEGLDJQyVWLFR\VHFDUHFHGHPiVFDVRVUHpresentativos. Siempre se debe considerar el síndrome de
+HUPDQVN\3XGODNHQHOGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOGHUHFLpQ
nacidos con albinismo oculocutáneo, para no pasar por
DOWRODGHWHUPLQDFLyQGHXQDGH¿FLHQFLDHQODFRDJXODFLyQ
que pudiera generar complicaciones graves en el paciente.
REFERENCIAS
6.
306
*DKO :$ +HUPDQVN\ 3XGODN 6\QGURPH *HQH 5HYLHZV
'LVSRQLEOHHQKWWSZZZQFELQOPQLKJRYERRNV1%.
*DPERD0DUUXIR-'/RSHUHQD$Q]DOG~D/%HOOR*RQ]iOH]
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6FKDFKQH-3*ODVHU1/HH6+.UHVV<)LVKHU0+HUPDQVN\3XGODNV\QGURPHFDVHUHSRUWDQGFOLQLFRSDWKRORJLFUHYLHZ
-$P$FDG'HUPDWRO
Sánchez MR. Cutaneos diseases in Latinos. Dermatol Clin
(O0ROI\0$(VPDW60$EGHO+DOLP053LJPHQWDU\GLVRUGHUV
LQWKH0HGLWHUUDQHDQDUHD'HUPDWRO&OLQ
1HXQHUW&(-RXUQH\FDNH-0&RQJHQLWDOSODWHOHWGLVRUGHUV
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LQ+HUPDQVN\3XGODNV\QGURPHW\SH,,%ORRG
*XQD\$\JXQ 0 +XL]LQJ 0 *DKO :$ 0ROHFXODU GHIHFWV
that affect platelet dense granules. Semin Thromb Hemost
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DQGIXQFWLRQRISODWHOHWGHQVHJUDQXOHVPHODQRVRPHVDQG
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RI QRQ3XHUWR 5LFDQ +HUPDQVN\3XGODN V\QGURPH SDWLHQWV
RI+LVSDQLFGHVFHQW-,QYHVW'HUPDWRO
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Bol Med Hosp Infant Mex