Evolución del síndrome de Lennox

ORIGINAL
Evolución del síndrome de Lennox-Gastaut en la edad adulta
Sara Rodríguez-Rodríguez, Javier Salas-Puig, Juan C. Álvarez-Carriles, Teresa Temprano-Fernández,
Celia Antón González, Alberto García-Martínez
Introducción. El síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) es una encefalopatía epiléptica de inicio en la infancia con mecanismo
fisiopatológico desconocido. Los estudios sobre la evolución del SLG demuestran un mal pronóstico.
Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo de 1.629 pacientes con epilepsia. Se incluyó a los pacientes con edad de inicio
en la infancia, crisis tónicas y ausencias atípicas (los cuales podían sufrir además otros tipos de crisis); electroencefalograma (EEG) con punta-onda lenta generalizada y actividad rápida generalizada; retraso mental y tiempo de seguimiento de
al menos 10 años.
Resultados. Muestra de 12 pacientes, 9 de ellos varones. Tiempo de seguimiento: 20 años. Inicio de las crisis: 3 años. SLG
criptogénico: 67%; sintomático: 33%. Frecuencia de las crisis al inicio: diaria (83,3%) o semanal (16,7%). Tipos de crisis:
tónicas y ausencias atípicas (100%); drop-attacks (83%); tonicoclónicas generalizadas (75%); mioclonías (41,7%); parciales (8,3%) y pseudoepilépticas (8,3%). EEG con actividad de fondo lenta, punta-onda lenta generalizada y actividad rápida
generalizada: 100%. El 50% de los pacientes tuvo al menos un estado epiléptico. Usaron una media de 7,5 antiepilépticos
distintos. Al final del seguimiento sufrían crisis diarias el 33%; semanales, el 17%, y mensuales, el 42%. El 8,3% estaba
libre de crisis. Todos seguían politerapia: el 17% biterapia y el 83% con un promedio de 3,8 fármacos (rango: 3-5). El 92%
padecía un retraso mental grave o muy grave. El 50% precisó neurolépticos por trastorno del comportamiento.
Conclusión. A pesar de que el pronóstico del SLG es grave, observamos una disminución en el número de crisis al cabo de
unos años de evolución, si bien la politerapia antiepiléptica es una constante. El retraso mental y los trastornos del comportamiento provocan un pronóstico funcional malo.
Palabras clave. Encefalopatía epiléptica. Epilepsia de difícil control. Epilepsia farmacorresistente. Epilepsias generalizadas
criptogénicas. Epilepsias generalizadas sintomáticas. Evolución en la edad adulta. Síndrome de Lennox-Gastaut.
Introducción
Samuel Tissot en 1772 describió el caso de un varón joven con retraso mental y crisis de caída que
ocurrían varias veces al día. Jackson en 1886 informó del caso de un chico con crisis tónicas con apnea que sucedían con una frecuencia de 20-50 al
día y que provocaban diferentes traumatismos en la
frente, la nariz, los labios y la boca. Consideró que
se originaban en el troncoencéfalo y las denominó
trunk fit o lowest level fit. Hunt en 1922 describió a
varios pacientes con crisis de caída brusca por pérdida del tono que provocaban diferentes traumatismos en la cara y en las rodillas [1].
En 1939, Gibbs enunció unas alteraciones electroencefalográficas (EEG) consistentes en descargas
rítmicas de punta-onda lenta generalizada similares
a las descargas de punta-onda ya descritas en el denominado petit mal, por lo que recibieron el nombre de petit mal variant. En 1945, Lennox observó
que los pacientes con estas alteraciones EEG mostraban diferencias clínicas evidentes respecto a los
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pacientes con petit mal, pues presentaban datos atípicos durante las crisis de ausencias, se asociaba retraso psicomotor y se conseguía una escasa respuesta terapéutica, en aquel momento las dionas [2]. En
1960, el propio Lennox completó la descripción basándose en casos con punta-onda lenta difusa y casos de punta-onda rápida generalizada. El autor encontró en los casos de punta-onda lenta una edad de
inicio más temprana, signos de daño cerebral en la
mayoría de los pacientes, crisis de varios tipos –sobre todo caídas y caídas de la cabeza–, ausencias
con características atípicas, mala respuesta al tratamiento y EEG con actividad de fondo lenta y descargas multifocales. A pesar de esta descripción, los
epileptólogos de la época no reconocieron esta situación como un verdadero síndrome ya que estaba
basada en unas características EEG. En 1964, Sorel
en Bélgica describió lo que denominó ‘epilepsia
miocinética grave de la infancia con punta-onda
lenta’, y Doose a su vez, en Alemania, akinetic petit
mal, con unas características electroclínicas muy similares. En los años sesenta, Henri Gastaut dedicó
Servicio de Neurología
(S. Rodríguez-Rodríguez,
J. Salas-Puig, T. TempranoFernández, C. Antón González,
A. García-Martínez); Unidad
de Neuropsicología Clínica
(J.C. Álvarez-Carriles); Hospital
Universitario Central de Asturias.
Oviedo, Asturias, España.
Correspondencia:
Dr. Javier Salas Puig. Unidad de
Epilepsia. Servicio de Neurología.
Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Pg. Vall d’Hebron, 119-129.
E-08035 Barcelona.
E-mail:
[email protected]
Trabajo presentado como
comunicación oral en la Reunión
Anual de la Sociedad Española
de Neurología. Barcelona, 2008.
Aceptado tras revisión externa:
20.09.10.
Cómo citar este artículo:
Rodríguez-Rodríguez S, Salas-Puig
J, Álvarez-Carriles JC, TempranoFernández T, Antón-González C,
García-Martínez A. Evolución del
síndrome de Lennox-Gastaut en
la edad adulta. Rev Neurol 2011;
52: 257-63.
© 2011 Revista de Neurología
257
S. Rodríguez-Rodríguez, et al
tres de los Coloquios de Marsella al estudio del petit
mal variant; en el primero de ellos, en 1964 y presidido por Gibbs, se presentaron (según comentario
del propio Gastaut) [1] distintos casos sin llegar a
una conclusión, por lo que se decidió dedicar el siguiente coloquio a la misma entidad. Gastaut y su
escuela realizaron diversos trabajos coronados por
la tesis doctoral de Dravet en 1965, en la que estudió
las características electroclínicas de 50 pacientes
con ‘encefalopatía epiléptica de la infancia con punta-onda lenta difusa’ [3]. En 1966 durante el segundo coloquio, presidido por Margaret Lennox-Buchtal
y por Pierre Gloor, Gastaut propuso el término de
‘síndrome de Lennox’ en honor al médico que describió dicha situación electroclínica, al igual que, en
1960, se había denominado ‘síndrome de West’ a la
encefalopatía mioclónica infantil con hipsarritmia,
precisamente en honor al médico que describió las
características clínicas de dicho síndrome. Margaret
Lennox propuso finalmente denominar a esta en­
tidad electroclínica ‘síndrome de Lennox-Gastaut’
(SLG). En el último de los coloquios dedicados al
SLG, en 1968, hubo acuerdo entre los numerosos
participantes internacionales en reconocer el SLG y
diferenciarlo de otras situaciones electroclínicas, y
en 1972 se aceptó definitivamente el epónimo SLG,
que quedó incluido en 1985 y 1989 en la clasificación de síndromes epilépticos de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) [4]. En España, Luis
Oller-Daurella colaboró activamente en su conocimiento merced a su participación activa en los citados Coloquios de Marsella y a través de su libro publicado en 1967, que analizaba 100 casos de síndrome de Lennox haciendo hincapié en la frecuencia de
los estados de mal epiléptico y en la resistencia al
tratamiento de aquella época, fundamentalmente
con fenobarbital, primidona y benzodiacepinas [5].
Más tarde publicó la evolución a largo plazo de 368
pacientes con SLG distinguiendo varios grupos, en
los que observó un peor pronóstico en los casos secundarios a una lesión cerebral y describió con mayor detalle un tipo de crisis a las que denominó tonicoautomáticas [6].
Según la descripción original de Gastaut, la definición del SLG venía dada por ser una epilepsia de la
infancia muy grave con crisis tónicas frecuentes y
ausencias diferentes a las del petit mal, a las que después se llamó ausencias atípicas, con retraso mental
y EEG intercrítico con punta-onda difusa a 1,5-2 Hz.
En los años siguientes se perfilaron los detalles, y
así se hizo hincapié en los ritmos rápidos difusos en
el EEG (sobre todo durante el sueño) a veces acompañados de signos tales como una breve contracción tónica, cambios respiratorios, aceleración de
258
la actividad cardíaca o midriasis, y otras veces con
una contracción tónica generalizada. Todo esto constituía las crisis tónicas tan características del SLG
[7]. Algunos autores, como Beaumanoir, consideraron las crisis tónicas y los ritmos rápidos difusos EEG
a una frecuencia entre 10 y 20 Hz –la mayoría de la
veces como ritmos reclutantes y que aparecían sobre
todo en los EEG de sueño– fundamentales para el
diagnóstico del SLG [2,8,9]. En cuanto a las causas, ya
se observó la plurietiología, y podía ocurrir después
de un síndrome de West, en pacientes con lesiones
cerebrales previas de diversa causa o en niños hasta
entonces absolutamente normales [10,11].
A lo largo de los años siguientes se realizaron diferentes descripciones, muchas de ellas basadas únicamente en el criterio EEG de punta-onda lenta difusa; otras, más exigentes, escogían como criterios
los diversos tipos de crisis, la presencia de crisis tónicas y el retraso psicomotor. Algunos trabajos distinguieron un grupo de SLG con crisis mioclónicas predominantes y otro con una edad de inicio más tardía
a los que atribuyeron un mejor pronóstico [12].
Gastaut insistió en intentar diferenciar los casos
de SLG y los casos de epilepsia con lesiones focales
en la cara medial frontal o temporal con el fenómeno de bisincronía secundaria en el EEG. En su principal trabajo comparó 33 casos de SLG con 33 casos
de epilepsia focal sintomática con bisincronía secundaria en el EEG definida como brotes de punta-onda
lenta bilateral de gran amplitud y 33 casos de epilepsia focal sin bisincronía secundaria. En los casos con
bisincronía secundaria descubrió un porcentaje de
antecedentes familiares de epilepsia en el 33%. La
edad de inicio estaba entre los 3 y los 21 años de
edad. La frecuencia de las crisis inicialmente era diaria en el 21% y mensual en el 45%. Ocurrieron crisis
tónicas en el 7%. Se registró actividad rápida difusa
en el EEG en cinco pacientes. A pesar de que algunos tenían características muy similares a las del
SLG, insistió en distinguir ambas entidades [13]; sin
embargo, en algunas series posteriores de la bibliografía se incluyen pacientes que probablemente tienen una epilepsia focal con bisincronía secundaria.
El desarrollo de la neuroimagen aportó la etiología de algunos casos de SLG con hallazgos tan diversos como trastornos del desarrollo cortical o lesiones más o menos localizadas de diversa índole,
con la consiguiente disminución de los casos considerados criptogénicos con estudios de tomografía
axial computarizada (TAC) craneal [14].
El SLG se incluye dentro de las encefalopatías
epilépticas de inicio en la infancia en el grupo de
los síndromes epilépticos generalizados criptogénicos o sintomáticos. El mecanismo fisiopatológico
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Evolución del síndrome de Lennox-Gastaut en la edad adulta
Tabla I. Datos clínicos y de neuroimagen de los pacientes.
Pacientes
(sexo)
Edad de
inicio
Tiempo de
seguimiento
Neuroimagen
Retraso
mental
Alteraciones
psiquiátricas
Fármacos
antiepilépticos actuales
Frecuencia de las
crisis actualmente
1 (M)
1 año
22 años
TAC: normal
Grave
No
CLB, LTG
Sin crisis
2 (M)
6 años
30 años
RM: displasia frontal izquierda
Moderado
No
VPA, LTG, TPM, CZP
Mensual
3 (V)
2 años
35 años
TAC: normal
Grave
No
VPA, CLB, LTG, LEV
Diaria
4 (V)
1,5 años
13 años
RM: gliosis periventricular frontal
derecha
Grave
Sí
VPA, CLB, ZNS
Diaria
5 (V)
3 años
22 años
TAC: normal
Muy grave
No
LTG, PB
Mensual
6 (V)
3 años
20 años
RM: normal
Grave
Sí
VPA, PB, CZP
Semanal
7 (M)
3 meses (SW)
3 años (SLG)
19 años
TAC: normal
Muy grave
Sí
VPA, CZP, OXC
Diaria
8 (V)
1 año
15 años
TAC: hipodensidad silviana izquierda
Muy grave
No
VPA, CLB, PHT
Semanal
9 (V)
5 meses (SW)
11 años
TAC: normal
Grave
No
VPA, CZP, TPM, CBZ
Diaria
10 (V)
7 años
24 años
TAC: hipodensidades bilaterales
Grave
Sí
CLB, PHT, PB
Mensual
11 (V)
2 años
19 años
TAC: normal
Muy grave
Sí
VPA, LTG, CLB
Mensual
12 (V)
4 meses (SW)
15 años
TAC: normal
Grave
Sí
LTG, TPM
Mensual
CBZ: carbamacepina; CLB: clobazam; CZP: clonacepam; LEV: levetiracetam; LTG: lamotrigina; M: mujer; OXC: oxcarbacepina; PB: fenobarbital; PHT: fenitoína; RM: resonancia magnética; SLG:
síndrome de Lennox-Gastaut; SW: síndrome de West; TAC: tomografía axial computarizada; TPM: topiramato; V: varón; VPA: ácido valproico; ZNS: zonisamida.
aún se desconoce. Su frecuencia aproximada es del
3-10% de las epilepsias de la infancia, aunque los
casos de SLG que cumplen todos los criterios electroclínicos son indudablemente menos frecuentes.
Se considera clásicamente como una epilepsia farmacorresistente englobada en las denominadas ‘epilepsias catastróficas’ o preferiblemente en las ‘epilepsias de difícil control’, a las que se atribuye un mal
pronóstico [15,16].
Existen pocos trabajos de seguimiento de estos
pacientes en la edad adulta. Por tanto, nuestro objetivo es la descripción de la evolución de las características electroclínicas de un grupo de pacientes
con criterios estrictos de SLG.
Pacientes y métodos
Estudio retrospectivo en el que se estudió a 1.629
pacientes mayores de 16 años de edad con epilepsia
vistos consecutivamente en la Unidad de Epilepsia
del Hospital Universitario Central de Asturias des-
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de 1990 hasta el 2008. Se identificó a 21 pacientes
con el diagnóstico de SLG, lo que supone un 1,3%.
Se incluyó a los que cumplían estos requisitos:
– Diagnóstico definido de SLG según los criterios
siguientes: edad de inicio en la infancia; coexistencia de varios tipos de crisis con crisis tónicas
y ausencias atípicas, considerando que la existencia de crisis tónicas durante el sueño fuera una
constante (otro tipo de crisis, como drop-attacks,
crisis tonicoclónicas generalizadas, crisis parciales y mioclonías, podían estar presentes); EEG
con punta-onda lenta generalizada y actividad
rápida generalizada y retraso del desarrollo psicomotor acompañado o no de trastornos del comportamiento.
– Tiempo de seguimiento mínimo de 10 años.
Resultados
Fueron 12 pacientes, 9 varones y 3 mujeres, con una
edad media actual de 34,6 años (rango: 19-50 años)
259
S. Rodríguez-Rodríguez, et al
Figura 1. a) Registro electroencefalográfico (EEG) de vigilia de la paciente 2: se observa la existencia de una
actividad de fondo lenta en la que se intercalan brotes de punta-onda lenta generalizada; b) Registro
EEG de sueño de la paciente 1 con actividad rápida reclutante con relación a una crisis tónica durante el
sueño.
a
b
(Tabla I). El tiempo medio de seguimiento fue de 20,4
años (rango: 11-35 años) y el tiempo medio de evolución fue de 32,1 años (rango: 18-43 años). Ninguno
de los pacientes tenía antecedentes familiares de epilepsia. Dos tenían antecedentes de anoxia connatal.
Cuatro pacientes presentaban alteraciones en la exploración física, incluyendo déficit focales o malformaciones craneofaciales. El desarrollo psicomotor al
inicio fue normal en ocho (67%) pacientes.
La edad media al inicio de la crisis fue de 2,9
años (1-7 años). Ocho iniciaron el SLG antes de los
3 años. Tres (25%) tenían antecedentes de síndrome
de West. En relación con el tipo de crisis, el 100%
de los pacientes sufrió crisis tónicas y ausencias
atípicas; diez (83,3%), drop-attacks; nueve (75%),
crisis tonicoclónicas generalizadas; cinco (41,7%),
260
mioclonías, y uno (8,3%), parciales simples. Una paciente tuvo además crisis psicógenas (Tabla II). Al
inicio, diez (83,3%) tenían una frecuencia de crisis
diaria y dos (16,7%), una frecuencia de crisis semanal. El 50% de los pacientes padeció al menos un
estado de mal epiléptico en su evolución. Cinco
(83%) tuvieron estado de mal epiléptico de crisis tónicas; cuatro (67%), de ausencias atípicas; dos
(33%), de crisis tonicoclónicas generalizadas, y uno
(17%) de crisis atónicas. Cinco de los seis pacientes
que sufrieron estado epiléptico lo presentaron en
más de una ocasión, y en cada ocasión pudieron tener un tipo distinto de estado epiléptico. Se realizó
EEG basal y durante el sueño a todos los pacientes.
Como se recoge en los criterios de inclusión, se observó en todos los casos una actividad de fondo lenta en la que se intercalaron paroxismos de puntaonda lenta generalizada y se registró en todos los
pacientes la existencia de ritmos rápidos difusos a
10-20 Hz, sobre todo durante el sueño (Fig. 1). Se
intentó hacer EEG seriados a lo largo de la evolución hasta la actualidad, pero sólo fue posible en
algunos de los casos, dadas las comprensibles dificultades en la realización de estudios complementarios a estos pacientes. No obstante, en todos los
EEG llevados a cabo las características expresadas
anteriormente se mantuvieron. Si nos fijamos en la
situación clínica del último año de seguimiento en
relación con la frecuencia de las crisis, vemos que
cuatro (36,3%) tienen crisis diariamente; dos (18,2%)
semanalmente; cinco (45,5%) con una frecuencia
mensual y un paciente está sin crisis. De esta forma, y comparándolo con la frecuencia al inicio,
constatamos que la mayoría de los pacientes redujo
la frecuencia de sus crisis, de manera que el 70% de
los pacientes con crisis diarias pasa a tenerlas con
menor frecuencia (Fig. 2). Las más persistentes a
lo largo de la evolución fueron las crisis tónicas –lo
cual ocurrió en 10 pacientes (83,3%)–, seguidas de
los drop-attacks en cuatro (33,3%), ausencias atípicas en tres (25%) y crisis tonicoclónicas generalizadas en uno (8,3%). En el 58% de los pacientes persistían más de dos tipos de crisis. En relación con la
etiología del SLG, se consideró crip­togénico en
ocho (66,7%) y sintomático en cuatro (33,3%), teniendo en cuenta que todos los pacientes tenían estudio de TAC craneal y tres de resonancia magnética (RM) craneal. En la RM se encontró en uno de
ellos una displasia cortical frontal, en otro una gliosis en el área frontal y en el último el estudio fue
normal. En cuanto al tratamiento, se indicaron una
media de 7,5 fármacos antiepilépticos distintos (rango: 5-10). Actualmente todos siguen politerapia: el
17% está en tratamiento con biterapia y el 83% con
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un promedio de 3,8 fármacos (rango: 3-5). El tratamiento actual incluye ácido valproico (67%), lamotrigina (50%) y clobazam (50%). Considerando que
es difícil realizar en estos pacientes exámenes cognitivos estandarizados, dada la presencia en muchos casos de un grave retraso psicomotor, decidimos realizar una clasificación del estado cognitivo
de nuestros pacientes en función del grado de independencia que han adquirido. De esta forma, cuatro (33,3%) sufren un retraso mental muy grave manifestado por una total dependencia para las actividades de la vida diaria; siete (58,3%) padecen un retraso grave, entendido como una independencia
parcial para realizar sus actividades de autocuidado
pues son capaces de realizar alguna actividad manipulativa sencilla; uno (8,3%) presenta un retraso
mental moderado, y asume una independencia para
el autocuidado y una capacidad para realizar actividades profesionales sencillas, como trabajar en un
taller protegido. En un 50% de los pacientes se evidenciaron trastornos graves del comportamiento que
precisaron el uso de neurolépticos en algún momento de la evolución.
Figura 2. Frecuencia de las crisis. a) Al inicio del seguimiento; b) Al final del seguimiento.
a
b
Discusión
La definición de SLG sigue siendo controvertida [15,
17] y, por tanto, los datos epidemiológicos varían.
Se considera que constituye entre el 3 y el 10% de
las epilepsias de inicio en la infancia [18] y del 1 al
2% de todos los pacientes con epilepsia [19]. Nuestra serie, con criterios estrictos de SLG, constituye
el 1,3% de los pacientes con epilepsia mayores de 16
años atendidos en las consultas de epilepsia de un
hospital universitario.
Los estudios realizados de seguimiento del SLG
en la edad adulta son escasos y todos coinciden en
que en general el pronóstico es malo, tanto en el
control de las crisis como en el retraso mental que
presentan. De esta manera, pocos pacientes consiguen estar sin crisis al final del seguimiento: el 6,7%,
según Gastaut et al [10]; el 7,9% en el estudio de
Yagi [20]; el 15% en la serie de Aicardi et al [11] y
ningún paciente en la serie de Beaumanoir englobados en el subgrupo que cumple los criterios de
SLG puro [9]. En una serie reciente de SLG en la
edad adulta todos los pacientes continúan con crisis tónicas durante el sueño [21]. En nuestra serie
sólo uno está sin crisis (en los últimos dos años).
Aunque se describen reducciones en la frecuencia
de las crisis después de años de evolución, en general la frecuencia de éstas sigue siendo alta. Así, Yagi
describió una frecuencia de crisis diaria en la ma-
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Tabla II. Tipos de crisis en cada paciente.
Tónicas
Ausencias atípicas
Mioclonías
CP
Drop-attacks
CTCG
Paciente 1
+
+
+
–
+
+
Paciente 2
+
+
+
–
+
+
Paciente 3
+
+
+
–
+
+
Paciente 4
+
+
+
–
+
–
Paciente 5
+
+
–
–
+
+
Paciente 6
+
+
–
–
+
–
Paciente 7
+
+
–
–
+
–
Paciente 8
+
+
–
+
–
+
Paciente 9
+
+
–
–
+
+
Paciente 10
+
+
–
–
+
+
Paciente 11
+
+
+
–
+
+
Paciente 12
+
+
–
–
–
+
CP: crisis parciales; CTCG: crisis tonicoclónicas generalizadas.
261
S. Rodríguez-Rodríguez, et al
yoría de sus pacientes con una media de seguimiento de 16,3 años [20]; Oguni et al encontraron al final
del seguimiento (media de 17 años) que dos tercios
de sus pacientes tenían una frecuencia de crisis diaria o mensual [22]; Beaumanoir refirió una frecuencia más o menos similar de crisis al inicio y al final
en el grupo con SLG típico [2,9] y en el estudio de
Ferlazzo et al se halló una disminución significativa
de las crisis tónicas en vigilia y de las ausencias atípicas, mientras que en el resto de crisis no se encontró una disminución estadísticamente significativa [21]. El 50% de nuestros pacientes al final del
seguimiento tenía una frecuencia diaria-semanal de
sus crisis con una clara mejoría en relación con la
frecuencia de crisis al inicio, donde el 100% tenía
una frecuencia diaria-semanal. Al final del seguimiento lo más habitual era tener crisis mensuales y
el 70% de los pacientes con crisis diarias redujo la
frecuencia de sus crisis. La persistencia de éstas a lo
largo del tiempo es a expensas –en la mayor parte
de los casos– de las crisis tónicas, lo que se objetivó
en el 83% de los pacientes de nuestra serie, coincidente con otras series de la literatura: en el 96,8%
según Yagi [20] y en el 100% de las series de Beaumanoir [2,9] y de Ferlazzo et al [21]. Después de las
crisis tónicas, las ausencias atípicas y los drop-attacks
son el tipo de crisis más comunes [6,9,20].
Otro punto constante es la farmacorresistencia
del síndrome. Si bien ningún estudio ha demostrado
la existencia de algún fármaco altamente eficaz, últimamente, y gracias a la aparición de nuevos fármacos antiepilépticos, se ha logrado reducir la frecuencia de crisis en estos enfermos, con lo que se ha mejorado el pronóstico [23]. Así, la lamotrigina demostró su eficacia en la reducción de las crisis tónicoclónicas generalizadas y en los drop-attacks (32%
frente a 9% en el grupo placebo) [24]. Otros, como
el topiramato, demostraron ser especialmente eficaces en el control de determinados tipos de crisis,
como los drop-attacks (21% frente a 9% en el grupo
placebo) [25]. El felbamato evidenció una clara eficacia en el control de las crisis del SLG (19% frente a
4% en el grupo placebo), aunque su uso es muy limitado por los efectos secundarios graves que puede
producir [26]. Últimamente, la aparición de un nuevo antiepiléptico (rufinamida) ha demostrado también una reducción en los diferentes tipos de crisis
del SLG (32,7% frente a 11,7% del grupo placebo),
sobre todo en las crisis tonicoatónicas (42,5% frente
a 1,4% del grupo placebo) [27]. En un estudio multicéntrico reciente realizado en España, los fármacos
más utilizados en una serie de 331 casos fueron valproato, lamotrigina, topiramato, clobazam y leve­
tiracetam [28]. En nuestra serie, los fármacos más
262
utilizados fueron valproato, lamotrigina, clobazam,
clonacepam, topiramato y, en menor proporción
debido a la época del estudio, levetiracetam y zonisamida, sin que se emplee la rufinamida por el mismo motivo.
En relación con el devenir cognitivo, el pronóstico es malo. Gastaut et al objetivaron que un 80% de
los pacientes tenía un cociente intelectual (CI) < 50
[10]. Beaumanoir constató en un 50% de los pacientes retraso grave [9]. Oguni et al comunicaron que
un 90% tenía un CI < 40 [22] y Hoffmann-Riem informaron que el 56% tenía un CI < 35 [29]. Ferlazzo
et al refirieron una alteración cognitiva moderada o
grave en 26 de sus 27 pacientes [21]. En nuestra serie, 11 pacientes padecen un retraso mental grave o
muy grave.
En conclusión, a pesar de que el SLG es una epilepsia de mal pronóstico, la frecuencia de algunos tipos de crisis puede disminuir a lo largo de la evolución, si bien hay que tener en cuenta que la toma de
varios fármacos antiepilépticos es una constante a
lo largo de dicha evolución. El retraso mental grave
o muy grave y los trastornos del comportamiento
son frecuentes, lo que conlleva una mala adaptación social. Es posible que algunas etiologías puedan tratarse de forma eficaz y que la utilización de
nuevos antiepilépticos desde el inicio puedan mejorar el pronóstico del SLG, considerado como ejemplo de las epilepsias de difícil control.
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Development of Lennox-Gastaut syndrome in adulthood
Introduction. Lennox-Gastaut syndrome (LGS) is an epileptic encephalopathy that starts in childhood and has an unknown
pathophysiological mechanism. Studies on the progress of LGS reveal a poor prognosis.
Patients and methods. A retrospective study of 1629 patients with epilepsy was conducted. Patients included in the study
were those with an age of onset during childhood, tonic seizures and atypical absences (who might also suffer from other
types of seizures); electroencephalogram (EEG) showing generalised slow spike-wave and generalised fast activity; mental
retardation and a follow-up time of at least 10 years.
Results. The sample consisted of 12 patients, 9 of whom were males. Follow-up time: 20 years. Onset of seizures: 3 years.
Cryptogenic LGS: 67%; symptomatic: 33%. Frequency of the seizures at onset: daily (83.3%) or weekly (16.7%). Types of
seizures: tonic and atypical absences (100%); drop-attacks (83%); generalised tonic-clonic (75%); myoclonias (41.7%);
partial (8.3%) and pseudo-epileptic (8.3%). EEG with slow background activity, generalised slow spike-wave and generalised
fast activity: 100%. Fifty percent of the patients had at least one epileptic status. They used an average of 7.5 different
antiepileptic drugs. At the end of the follow-up 33% were suffering from seizures on a daily basis; 17% were weekly and
42% monthly. A total of 8.3% were free from seizures. All of them were following combination therapy: 17% in bitherapy
and 83% with an average of 3.8 drugs (range: 3-5). A total of 92% suffered from severe or very severe mental retardation.
Fifty percent required neuroleptic drugs due to behavioural disorders.
Conclusions. Despite the fact that the diagnosis of LGS is serious, we observed a decrease in the number of seizures after
several years of development, although the antiepileptic combination therapy remains constant. The mental retardation
and behavioural disorders lead to a poor functional prognosis.
Key words. Cryptogenic generalised epilepsies. Development in adulthood. Difficult-to-treat epilepsy. Epileptic encephalopathy.
Lennox-Gastaut syndrome. Refractory epilepsy. Symptomatic generalised epilepsies.
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