Lesión compleja en miembros superiores tras un politraumatismo

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Lesión compleja en miembros
superiores tras un politraumatismo
P. Codesido Vilar
Hospital FREMAP
Centro de Prevención y Rehabilitación. Majadahonda
SUPERVISIÓN
P. J. Delgado Serrano
Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO
Diagnóstico
Anamnesis
Tríada horrible codo derecho asociada a
fractura-luxación transescafo-perilunar
bilateral y fractura de calcáneo izquierdo.
Varón de 26 años, albañil de profesión
que refiere caída tras altura de aproximadamente 5-6 metros. Estable desde el
punto de vista cardiopulmonar y neurológico. No presenta alergias medicamentosas conocidas. Como antecedente principal refiere lesión tendinosa operada hace
años en la mano izquierda.
Exploración física
Presenta dolor, tumefacción e impotencia
funcional en ambas muñecas, codo derecho y pie derecho. No se objetivan lesiones vasculares ni neurológicas periféricas.
Pruebas complementarias
Tras realizarse estudio radiográfico simple se observa luxación posterolateral de
codo derecho asociada a fractura de cabeza radial (tipo Mason IV) y coronoides
(tipo I de Regan-Morrey), lesión conocida como tríada terrible de Hotchkiss.
También presenta fractura-luxación
transescafo-perilunar de ambas muñecas
y fractura de calcáneo derecho extraarticular no desplazada.
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Tratamiento
Es intervenido quirúrgicamente bajo anestesia general practicándose cirugía en tres
tiempos. En un primer tiempo se intervienen ambas muñecas por abordaje dorsal,
realizándose reducción abierta, suturareanclaje de ligamento escafolunar dorsal
y fijación interna de escafoides con tornillo de Herbert-Whipple anterógrado y
aguja de Kirschner, fijándose el semilunar
en posición neutra. En un segundo tiempo
se interviene el codo derecho practicándose reducción abierta y fijación interna. Se
emplea un abordaje posterior universal y
vía de Kocher-Morrey modificada. Intraoperatoriamente se aprecia y confirma
rotura del ligamento colateral radial, fractura conminuta de la cabeza radial y de
coronoides (tríada terrible de Hotchkiss).
Se realiza resección de la cabeza radial y
artroplastia no cementada, fijación transósea con puntos de Krackcow transolecranianos de apófisis coronoides y sutura
transósea con arpón de ligamento colate-
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SECCIÓN I. HOMBRO Y CODO
ral radial (fig. 1). Finalmente se practica
retensado capsular y musculotendinoso.
Se deja inmovilizado en extensión con
férula volar y elevación. El tratamiento
de la lesión en el calcáneo se reliza de
forma conservadora mediante descarga y
crioterapia, con movilización y apoyo
progresivos.
Evolución
A las 48 horas se permite la movilización
del codo con ortesis articulada bloqueada a
40º de extensión y 100º de flexión. Las
muñecas se mantienen inmovilizadas
durante semanas. El tratamiento se continúa con movilización gradual progresiva y
fisioterapia. A los seis meses se encuentra
sin dolor y con un rango de movilidad funcional en codo y ambas muñecas (fig. 2).
No ha precisado nuevas cirugías y no presenta signos de inestabilidad del codo.
DISCUSIÓN
La tríada terrible fue descrita por Hocthkiss y consiste en una luxación posterolateral del codo con fractura de la cabeza
del radio y de la apófisis coronoides.
Estas lesiones son raras y suelen producirse por traumatismos de alta energía1.
Es excepcional encontrarla asociada a
una lesión compleja de muñeca como la
fractura-luxación transescafo perilunar,
asociación que ciertos autores denominan
como antebrazo flotante2.
En muchas ocasiones estas lesiones pasan
desapercibidas, por lo que la exploración
detallada de las mismas es imprescindible. La reducción anatómica y la movilización precoz son los mejores exponentes
para evitar rigideces e inestabilidades
crónicas persistentes. La bilateralidad de
la lesión hace que estos principios sean si
cabe más importantes con el fin de preservar la máxima funcionalidad.
En casos como el presentado es recomendable comenzar el tratamiento por las
muñecas, a fin de evitar movimientos que
puedan alterar la estabilización del codo
tras la cirugía. El abordaje dorsal del carpo nos ofrece una adecuada exposición,
una sencilla reducción de la luxación y
permite evaluar las superficies articulares
del semilunar y en especial del hueso
grande, que de estar afectada precisa una
Fig. 1A. Fractura de la
apófisis coronoides una vez
resecada la cabeza del radio.
1B. Artroplastia de la cabeza
radial y preparación de la
sutura del ligamento
colateral radial con arpón
biodegradable.
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LIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
Fig. 2. Imagen radiográfica
postoperatoria de las
lesiones de codo (A) y
muñeca izquierda (B).
artrodesis parcial como, por ejemplo, la
de cuatro esquinas de Watson3.
Los principios de tratamiento de la tríada
del codo son: osteosíntesis de la coronoides y cabeza radial, con artroplastia de la
misma si es necesario ya que la cabeza
del radio es un importante estabilizador
secundario en estas lesiones4. Asimismo
debemos hacer reparación ligamentosa
colateral para obtener estabilidad definitiva. Se recomienda inmovilizar el codo
durante las primeras 48 horas con una
férula en extensión; la movilización precoz controlada con una ortesis articulada
ofrece los mejores resultados. La evolución de la lesión combinada es actualmente una incógnita debido a la falta de
casos publicados.
BIBLIOGRAFÍA
1. O´Driscoll SW, Jupiter JB, Cohen MS. Fracturas complejas de codo: detalles y riesgos.
Instr Course Lect. 2004; 52: 10-38.
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J Hand Surg [Am]. 2005; 30: 1145-52.
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