datos del (de la) alumno (a) domicilio particular

UNIVERSIDAD LA SALLE BENAVENTE
CENTRO UNIVERSITARIO LA SALLE BENAVENTE
LICENCIATURAS, MAESTRÍAS, DOCTORADO, EDUCACIÓN CONTINUA
Fecha:
/
/
DATOS DEL (DE LA) ALUMNO (A)
Curp Curp
Curp
Licenciatura
FOTO
Maestría
en:
Expediente:
Doctorado
Matrícula:
Diplomado
Inscripción
Reinscripción
Cambio de plantel
Primer Apellido
Escolarizada
Mixta
Segundo Apellido
Semestre
Año
Nombre (s)
Lugar de nacimiento:
Localidad
Fecha de nacimiento:
Municipio
Estado civil:
Estado
Sexo:
H
M
día/mes/año
DOMICILIO PARTICULAR
Calle y No.
Colonia
Ciudad
Teléfono con lada:
Estado
C.P.
Correo electrónico:
Escuela donde realizó los estudios de:
Nombre
O = Oficial. P = Particular
C = Por cooperación
Primaria (Licenciatura)
(
)
Secundaria (Maestría)
(
)
Bachillerato (Especialidad)
(
)
Ocupación:
Ubicación (sólo Municipio y Estado)
Nombre de la escuela (o empresa) donde trabaja:
Nivel educativo:
Domicilio de la escuela (o empresa)
Teléfono:
sí-no
¿Estudia otra carrera?
¿Cuál?
¿En qué escuela y ciudad?
¿Qué carrera?
¿Tiene otra carrera terminada?
¿En qué escuela y ciudad?
sí-no
¿Titulado?
sí-no
Firma del (de la) interesado (a)
DOCUMENTOS ENTREGADOS PARA EFECTOS DE INSCRIPCIÓN
(Uso exclusivo del Departamento de Servicios Escolares)
OR
COP
OR
1)
Acta de nacimiento
6)
Cédula (si ya la tiene)
2)
Certificado de secundaria
7)
Constancia de trabajo
3)
Certificado de bachillerato
8)
Constancia de algún documento en trámite
4)
Acta de examen profesional (si tiene otra carrera)
9)
Curp ampliada en tamaño carta
5)
Título (si tiene otra carrera)
Responsable de carrera
10)
Fotografías
Vo.Bo. Coordinación de Servicios Escolares
COP