Vías de ingreso - Facultad de Medicina

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA,
PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA
MICROBIOLOGIA I
SEMINARIO 11
Patógenos fúngicos que causan
micosis oportunistas II
Micosis oportunista
Fuente de infección exógena o endógena
HABITAT
HONGO
HUESPED
MICELIALES
HIALINOS
TABICADOS
ASPERGILOSIS
HIALOHIFO
MICOSIS
HIALINOS
CENOCITICOS
PIGMENTADOS
MUCORMICOSIS
FEOHIFOMICOSIS
TABICADOS
ASPERGILOSIS
Aspergillus
Aspergillus fumigatus
Hongos de micelio hialino
ramificado y tabicado
Ubicuos
• Suelo
• Comida
• Vegetales en descomposición
(compost)
Aspergilosis
Etiología: Aspergillus fumigatus (85%)
Aspergillus flavus (5-10%)
Otros: A. niger, A. terreus, A. nidulans, etc.
Recientemente A. lentulus (disminuida sensibilidad a los ATF) .
A. fumigatus
A. flavus
A. niger
Aspergillus: Ciclo de vida
Conidias
inhaladas
Masa de hifas
(fase estacionaria)
Germinación
Elongación de la
hifa (filamento y
ramificación)
Factores de virulencia
Termotolerancia
Rodlets
Protegen del stress oxidativo
Diámetro de 2-3 µm.
> velocidad germinación A. fumigatus
CONIDIAS
Melanina
Acido siálico
Limita el depósito de C3b
Regulación negativa de la cascada de C
Resiste al complejo de CAM
Previene la activación de la vía alterna
Enmascara los β glucanos
Adhesión a la matriz extracelular
Galactomanano: adherencia fibronectina y laminina,
pentraxina 3- exoantígeno
Factores de virulencia
Enzimas
HIFAS
Catalasas
Superóxido dismutasas
Elastasas
Fosfolipasas
Aspártico proteasa
Galactomanano: adherencia, exoantígeno
Sideróforo: 1- fusaricina C y triacetilfusaricina
2- ferricrocina y hidroxiferricrocina.
Gliotoxina
Otras
toxinas…
Inhibe fagocitosis
Inhibe la proliferación de cel. T
Inhibe formación NADPH oxidasa
Inhibe producción IROS
Facilita apoptosis de cel inmune
Inhibe movimiento ciliar.
95% de especies
de A. fumigatus
Acido helvólico Mitogilina Fumagilina
Ribotoxina
Conidias
inhaladas
Cornetes
nasales
Fluido
epitelial
defensinas
Epitelio
Memb. basal
Luz
traqueal
Receptores
solubles
Sustancias opsonizantes:
colectinas, lectinas y
surfactante (fagocitosis,
activan Complemento).
Espacio
aéreo
Espacio
intersticial
Luz capilar
Diferenciación
cel T
RESPUESTA INNATA
Galactomanano
Pentraxin-3
Fagocitosis
Neutrófilo Ingestión,
degradación
fagolisosomal,
y muerte
Adhesión y
degranulación
Hifa
Conidio
inhalado
Macrófago alveolar
Iniciación de la cascada inflamatoria y liberación
de quimioatractantes por los neutrófilos
EVASION SISTEMA INMUNE
Los Aspergillus
internalizados en células
fagociticas y no fagociticas
En cel. epiteliales permite
evadir la fagocitosis,
germinar y escapar
Pueden fijar distintas
proteinas reguladoras del
complemento como FH,
FHL 1 y C4bp
Medical Mycology May 2009, 47, 227-236
La germinación de los Aspergillus y respuesta
adaptativa
Conidios de
Aspergillus
Aumenta la producción de
citoquina anti-inflamatorias
Elongación de la
hifa (filamento y
ramificación)
Th2
Medical Mycology May 2009, 47, 227-236
Interacción de Aspergillus con el huésped
AI aguda
A semiinvasora
ABPA
Sinusitis alérgica
Aspergilosis
cavitaria
Disfunción inmune
Función
inmune normal
Hiperactividad inmune
Frequencia de aspergilosis
Frequencia de aspergilosis
Una interacción microbio-huésped única
Formas clínicas. INTRACAVITARIA
Factores de riesgo
•Cavidades preformadas
(Tuberculosis, Sarcoidosis,
bronquiectasias , senos
paranasales)
Formas clínicas. INTRACAVITARIA
Hemoptisis
Enzimas
proteolíticas y
hemolíticas
Fricción
mecánica
Ruptura de
capilares
Aspergilosis invasora (AI)
Factores de riesgo
• Neutropenia (severa y prolongada)
• Leucemia aguda 5-25%
• Quimioterapia de enfermedades
oncohematológicas 0,5-5%
•
•
•
•
Tratamiento corticoides
Pacientes críticos en UCI 5%
Trasplantados- Enf. Injerto contra huésped
Tratamiento con anti TNF α
Enfermedad granulomatosa crónica
Trasplante de órgano sólido
(TOS)
 Más frecuente candidiasis invasora (temprana)
 Trasplante pulmón: 70% infecciones por hongos
filamentosos (AI)
 Micosis sistémicas endémicas 5%
 Criptococosis 8-18%, tardía (en trasplante renal)
 Mucormicosis 2%
 Pneumocistosis tardía (>180 días)
Trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas (HSCT)
•
•
•
•
•
•
•
Mas frecuente Aspergilosis invasora (AI) 43%
Candidiasis 28%
Fusarium y otras hialohifomicosis 16%
Mucorales
Micosis sistémicas endémicas
Raras
Criptococosis
Pneumocistosis
Alogénico vs. Autológo
Aspergilosis invasora (AI)
Tropismo por los vasos sanguíneos
Invasión Trombosis  Infarto  Necrosis
Diseminación
hematógena
Tromboembolias
Vaso sanguíneo con hifas (PAS)
Aspergilosis invasora (AI)
inmunocomprometidos
Formas Clínicas
•
•
•
•
•
•
Pulmonar aguda
Aspergilosis diseminada
Rinosinusitis
Aspergilosis cerebral
Traqueobronquitis
Cutánea
ATF*: antifúngicos
Alta
mortalidad
Difícil
Diagnóstico y
Respuesta a
los ATF*
Aspergilosis invasora (AI)
Signo del halo alrededor de una imagen nodular
Halo
Angioinvasión de
pequeños vasos
El signo del halo es transitorio: aumenta de tamaño durante la
neutropenia y luego signo del aire creciente (al recuperar
neutrófilos)
Aspergilosis cerebral
• 10-20% de los pacientes
con AI.
• Depende del grado de
inmunosupresión.
• Cefalea, signos
neurológicos focales,
convulsiones, confusión
hasta coma.
Lesion focal que refuerza
MRI o CT
Otras formas de AI
Abscesos
hepatoesplénicos
Endoftalmitis
Sinusitis
aspergilar
Seno paranasal
con aire (normal)
Seno paranasal
ocupado
Prevención
¿Quiénes?
Pacientes
neutropénicos
Evitar la exposición:
Alimentos crudos
Fomites
construcciones
Plantas, flores, polvo.
Evitar aerolización de
agua en baños.
Buen control
Trasplante células
ambiental
Aire filtrado:
progenitoras
hematopoyéticas
•Filtros de alta eficiencia
(HEPA)
•Flujo Laminar
•Presión +
•Recambio > 12/hora
Prevención
• Protección ambiental con filtros HEPA, presión
positiva de aire
•
•
Evitar cereales, mate.
Cuidado con construcciones cercanas
Aspergilosis pulmonar crónica o
semiinvasora
Factores de riesgo
• EPOC
• Alcoholismo
• Diabetes
cavidad
• Corticoides
Pacientes no neutropénicos
Asma Aspergilar
•
•
•
•
Individuos atópicos
Rinitis
Broncoespasmo
Evolución: Pasado el episodio el pacientes se
recupera ad integrum.
Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica
(ABPA)
• Fibrosis quística (1-15%)
• Asma (1-2%)
Aspergilosis broncopulmonar
alérgica (ABPA):
Conidias
Hipersensibilidad tipo I y III
DAÑO TISULAR
Adherencia
Germinación
Degranulación mastocitos
Síntesis IgE e Ig G específica
contra A. fumigatus
Respuesta eosinófilos
Antígenos
IL4, IL5, IL13
Procesamiento
células T
Activación Th2
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Rx:
Infiltrados que cambian
de localización
Bronquiectasias
centrales
TAC
Tapones mucosos
MUCORMICOSIS
Hongos filamentosos cenocíticos- NO TABICADOS
MUCORMICOSIS
Enfermedad oportunista rara (Cigomicosis).
– Mucorales:
– Saprófitos de la tierra
– Desechos vegetales
– Biota anemófila:
• Contaminan acondicionados, filtros, sistemas de
ventilación.
– Fitopatógenos: Contaminantes alimentos (carnes,
pan, granos).
MUCORMICOSIS
MUCORMICOSIS
– Mucorales:
• Rhizopus
• Lichtheimia (ex-Absidia)
• Mucor
• Rhizomucor
• Hifas anchas, hialinas no tabicadas
(micelio cenocítico).
• Forma asexuada: esporangiosporas
• Forma sexuada: Cigosporas
MUCORMICOSIS
PATOGENIA
Tropismo por los vasos sanguíneos
Invasión Trombosis  Infarto  Necrosis
Diseminación hematógena
Tromboembolias.
• Formas severas
• Evolución agudas
• Rápida invasión tejidos adyacentes
Mucormicosis Vías de ingreso
• Inhalación esporas (ductos - ventilación)
• Inoculación directa (politraumatismos,
quemaduras extensas, apósitos contaminadoshúmedos en sitio donde sujeta sondas
nasogástricas)
• Vía digestiva
Invasión por contigüidad por rotura de barreras anatómicas
defensivas y /o tromboembolismo .
Patogenia de la mucormicosis
FACTORES DE RIESGO
1- ACIDOSIS
 Cetoacidosis diabética
descompensada
 Otras acidosis
metabólicas: diarrea,
uremia, intoxicación con
ácido acetilsalicílico,
sindrome urémico
hemolítico.
2- DISRRUPCION DE
LA BARRERA
CUTANEOMUCOSA
Traumatismos
Quemaduras
Adicción endovenosa
Sitios de inserción de
catéteres
Sitios de inyección
Patogenia de la mucormicosis
3- FALLA FAGOCITOSISLISIS O DISMINUCION
DEL NUMERO DE
FAGOCITOS
• Neutropénicos,
oncohematológicos,
trasplantados.
• Uso de corticoides a altas
dosis
4- DISPONIBILIDAD DE
HIERRO SERICO
• Hemodiálisis
• Ausencia o déficit de
transferrina
• Uso de deferoxamina
• Discrasias sanguíneas
(talasemias)
Transferrina: factor sérico antifúngico!!!!
Huésped normal
Huésped susceptible
Neutrófilos
Vaso sanguíneo
Tejidos
Angioinvasión --- Necrosis
Angoinvasión
Trombosis venosa
Disem hematógena
Diseminación
MUCORMICOSIS
Formas clínicas
Rino-sinuso-orbito-cerebral
Pulmonar
Cutáneas
Gastrointestinal
Formas diseminada
Mucormicosis rinocerebral
• Rápidamente progresiva
• Frecuente en:
o Cetoacidosis DBT (70%)
o Neutropenia
o Inmunodeficiencias severas
Mucormicosis pulmonar
Imagen de consolidación pulmonar
Cavidad
• Principalmente en
pacientes con enfermedad
oncohematológica
• Evolución severa, brusca,
progresiva y mortal.
• Peor pronóstico por
diagnóstico tardío.
Mucormicosis cutánea
• Inoculación directa
esporas por:
– Apósitos contaminados
– Politraumatismos
– Contaminación con
tierra
– Extensión por
contigüidad
HIALOHIFOMICOSIS:
• Producida por hongos saprófitos
fitopatógenos. Oportunistas.
• Factores predisponentes: ruptura
cutáneomucosa, cirugía, empleo
intravasculares,
nutrición
inmunosupresión.
o
algunos
de integridad
de catéteres
parenteral,
• Puertas de entrada: inhalatoria, cutáneomucosa.
• Los elementos fúngicos se presentan en los tejidos
como hifas o levaduras hialinas
ETIOLOGIA
 Fusarium spp .
 Scedosporium spp.
 Scopulariopsis brevicaulis
 Acremonium spp.
 Paecilomyces lilacinus.
 Trichoderma spp.
 Penicillium spp.
Estos géneros producen
micosis cutáneas,
queratitis, sinusitis,
micosis subcutáneas
y micosis sistémicas.
Fusarium
Etiología
Acremonium
Paecilomyces
Scedosporium
Penicillum
HIALOHIFOMICOSIS
Forma localizada de lesión
ulcerosa en paciente en
buen estado con
antecedente de
excoriaciones cutáneas
Lesiones ulceronecróticas en
paciente
neutropénico con
hialohifomicosis
diseminada por
Fusarium spp.
Onicomicosis por Fusarium spp.
En un neutropénico: punto de partida de la
infección sistémica
FEOHIFOMICOSIS
Los agentes etiológicos se encuentran en el suelo
o en materiales en descomposición.
Puertas de entrada: inhalatoria (senos
paranasales, pulmón), inoculación traumática.
Producción de melanina: factor de virulencia.
Los elementos fúngicos se presentan en los
tejidos como hifas o levaduras con melanina
(definición histopatológica)
ETIOLOGIA
 Bipolaris spp.
 Curvularia spp.
Alternaria spp.
Dreschlera spp.
Exophiala spp.
Phialophora spp.
Cladophialophora
bantiana
 Wangiella dermatitidis





Las infecciones se producen en huéspedes normales
(generalmente quistes subcutáneos) o
inmunocomprometidos (formas diseminadas)
Alternaria
Curvularia
Phialophora
Cladophialophora
Quiste subcutáneo
por Exophiala
Absceso cerebral por
Cladophialophora bantiana
Queratomicosis
por Bipolaris
MUCHAS GRACIAS!!!!!!!!!!!!!!!!