Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain

ORIGINAL
Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de
Guillain-Barré en adultos ingresados en instituciones
del sistema sanitario mexicano
Rogelio Domínguez-Moreno, Paulina Tolosa-Tort, Anais Patiño-Tamez, Alejandra Quintero-Bauman,
Deisy K. Collado-Frías, María G. Miranda-Rodríguez, Obet J. Canela-Calderón, Pablo Hurtado-Valadez,
Raúl de Gante-Castro, Karoll M. Ortiz-Guillén, Bruno Estañol-Vidal, Horacio Sentíes-Madrid,
Guillermo García-Ramos, Carlos Cantú-Brito, José Luis Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete
Departamento de Neurología y
Psiquiatría; Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y de la Nutrición
Salvador Zubirán; México DF
(R. Domínguez-Moreno, P. TolosaTort, B. Estañol-Vidal, G. GarcíaRamos, C. Cantú-Brito, E. Chiquete).
Facultad de Medicina; Universidad
Autónoma de Baja California;
Mexicali, Baja California (A. PatiñoTamez, A. Quintero-Bauman,
P. Hurtado-Valadez). Facultad
de Medicina; Universidad Juárez
Autónoma de Tabasco; Villahermosa,
Tabasco (D.K. Collado-Frías, M.G.
Miranda-Rodríguez, K.M. OrtizGuillén). Escuela Superior de
Medicina; Instituto Politécnico
Nacional; México DF (O.J. CanelaCalderón). Facultad de Medicina;
Universidad Autónoma de Yucatán;
Mérida, Yucatán (R. de GanteCastro). Servicio de Neurología;
Hospital Civil de Guadalajara Fray
Antonio Alcalde; Guadalajara,
Jalisco, México (J.L. Ruiz-Sandoval).
Correspondencia:
Dr. Erwin Chiquete. Departamento
de Neurología y Psiquiatría. Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y
de la Nutrición Salvador Zubirán.
Vasco de Quiroga, 15. CP 14000.
México DF, México.
E-mail:
[email protected]
Agradecimientos:
Al Sistema Nacional de
Información en Salud (SINAIS) y a
la Secretaría de Salud, México,
por su excelente trabajo para este
análisis, así como a la Academia
Mexicana de Ciencias, por el
apoyo a la formación científica de
los médicos en ciernes.
Aceptado tras revisión externa:
04.09.13.
Cómo citar este artículo:
Domínguez-Moreno R, TolosaTort P, Patiño-Tamez A, QuinteroBauman A, Collado-Frías DK,
Miranda-Rodríguez MG, et al.
Mortalidad asociada al diagnóstico

4
Introducción. El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una urgencia neurológica que constituye la principal causa de parálisis flácida en el mundo, y que afecta a todos los grupos etarios. Se desconocen notablemente las características epidemiológicas esenciales del SGB en la mayor parte de los países de América Latina.
Objetivo. Determinar la mortalidad asociada con el diagnóstico de SGB en altas hospitalarias efectuadas durante el año
2010 en instituciones de la Secretaría de Salud, México.
Pacientes y métodos. Se analizó la base de datos de altas hospitalarias de instituciones que pertenecen a la Secretaría de
Salud. Se identificaron los casos de SGB mediante el código G61.0 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revi­
sión (CIE-10). Se excluyeron los registros de pacientes menores de 18 años y los casos sin información demográfica completa.
Resultados. Durante el año 2010 se registraron 2.634.339 altas de hospitales que pertenecen a la Secretaría de Salud.
Se identificó un total de 467 hospitalizaciones por SGB en adultos (mediana de edad: 41 años; 62,1% hombres) de 121
instituciones sanitarias de los 32 estados federados de México. Durante el verano y otoño se registró la mayor frecuencia
de hospitalizaciones por SGB. La mediana de la estancia hospitalaria fue de 8 días y la tasa de mortalidad hospitalaria,
del 10,5%. La probabilidad de muerte se asoció directamente con la edad, sin una tendencia particular respecto al sexo,
hospital de atención o entidad federativa.
Conclusiones. En 2010, la mortalidad hospitalaria por SGB en esta parte del sistema sanitario mexicano fue más alta de la que
se informa en estudios contemporáneos. Se observó una asociación estacional con la frecuencia de hospitalizaciones por SGB.
Palabras clave. Clima. Epidemiología. Mortalidad. México. Síndrome de Guillain-Barré.
Introducción
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polirra­
diculoneuropatía inflamatoria aguda que se caracteriza por una paresia rápidamente progresiva, simétrica y arrefléxica, precedida en dos tercios de
los casos por una infección respiratoria o gastrointestinal [1]. Es la principal causa de parálisis fláci­
da en el mundo y afecta a todos los grupos etarios.
La tasa de incidencia es de 0,89-1,89/100.000 personas por año, y la de mortalidad se aproxima a las
0,16/100.000 personas por año [2,3]. El SGB constituye una emergencia neurológica y una proporción
importante de pacientes requerirá ventilación mecánica y el internamiento en una unidad de cuidados intensivos [4]. A pesar del tratamiento, en torno al 20% de los pacientes permanece con discapacidad grave y apro­ximadamente un 5% fallece [1-5].
Los estudios epidemiológicos han sugerido la
existencia de variaciones estacionales y geográficas
en la incidencia del síndrome sin poder establecer
patrones consistentes en todas las poblaciones [2-4].
La mayoría de estos estudios provienen de los Estados Unidos y Europa [6-11], lo que evidencia la falta de información sobre otras regiones del mundo.
En México, son pocos los estudios epidemiológicos
sobre el SGB, por lo que desconocemos en gran
medida las particularidades de la población mexicana. Es necesario, por lo tanto, explorar el contexto epidemiológico del SGB en América Latina para
poder estimar la carga sanitaria que representa para
el sistema de salud. El objetivo de este estudio es
determinar la mortalidad asociada con el diagnóstico de SGB, en los datos administrativos sobre altas
hospitalarias de instituciones pertenecientes a la
Secretaria de Salud en México.
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Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré
Figura 1. Frecuencia relativa de casos egresados con el diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en hospitales pertenecientes a la Secretaría de
Salud, México, durante el año 2010 (n = 467): a) Frecuencia de diagnósticos de acuerdo con el mes del año; b) Frecuencia de diagnósticos de
acuerdo con el trimestre del año; c) Frecuencia de diagnósticos de acuerdo con el cuatrimestre del año; d) Frecuencia de diagnósticos de acuerdo
con la estación del año.
a
b
c
d
Pacientes y métodos
En este estudio descriptivo se consultó la base de
datos de altas hospitalarias efectuadas durante el año
2010 en las instituciones pertenecientes a la Secretaría de Salud, México (excluidos IMSS, ISSSTE,
PEMEX, SEDENA y Seguro Popular), provista por
el Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS) [12]. Se extrajo y se analizó la información
del período correspondiente a las altas hospitalarias
efectuadas en el año 2010. Se consideró la fecha de
ingreso para el análisis de la frecuencia relativa
de casos de SGB según los períodos y estaciones
del año. En casos en los que el ingreso fuera en la
última parte del año 2009 (cuyo egreso ocurriera
durante 2010), se consideró la fecha exacta del ingreso al hospital para el análisis temporal de ocurrencia del SGB (es decir, meses, estaciones del
año). Se identificaron los registros del SGB mediante códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión (código G61.0). Sólo el
diagnóstico final al alta fue considerado y seleccio-
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de síndrome de Guillain-Barré en
adultos ingresados en instituciones
del sistema sanitario mexicano.
Rev Neurol 2014; 58: 4-10.
© 2014 Revista de Neurología
nado para el presente estudio. Se excluyeron los casos asociados al código G61.0 correspondientes a
pacientes menores de 18 años, así como los casos
sin información de ingreso, alta o demográficos
(edad, sexo, lugar de residencia) completos. Se clasificó la información por entidad federativa, en la
búsqueda de estados de ‘alta frecuencia’ del diagnóstico de SGB, con un corte arbitrario del 3%.
Los datos demográficos se presentan como frecuencias relativas simples. Como la edad y la duración de la estancia hospitalaria no presentaron una
distribución normal, las medidas de tendencia central se presentan aquí como medianas con el rango
intercuartílico (RIC): percentiles 25 y 75. La prueba
de chi al cuadrado de Pearson (o la prueba exacta
de Fisher, cuando correspondiera) se usó para comparar las frecuencias de variables nominales cualitativas entre dos grupos o para evaluar la homogeneidad en la distribución de dichas variables en tres o
más grupos. La prueba t de Student se usó en la comparación de variables cuantitativas continuas de distribución normal y la prueba U de Mann-Whitney,
5
R. Domínguez-Moreno, et al
Tabla I. Frecuencia relativa de casos egresados con el diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en hospitales pertenecientes a la Secretaría de
Salud, según la entidad federativa (entre paréntesis, porcentaje).
Sexo
6
Defunciones
Total
(n = 467)
Masculino (n = 290)
Femenino (n = 177)
No (n = 418)
Sí (n = 49)
Aguascalientes
5 (1,7)
3 (1,7)
8 (1,9)
0
8 (1,7)
Baja California
7 (2,4)
3 (1,7)
9 (2,2)
1 (2,0)
10 (2,1)
Baja California Sur
2 (0,7)
2 (0,7)
3 (0,7)
1 (2,0)
4 (0,9)
Campeche
2 (0,7)
1 (0,6)
3 (0,7)
0
3 (0,6)
Coahuila
2 (0,7)
1 (0,6)
3 (0,7)
0
3 (0,6)
Colima
1 (0,3)
1 (0,6)
2 (0,5)
0
2 (0,4)
Chiapas
12 (4,1)
12 (6,8)
22 (5,3)
2 (4,1)
24 (5,1)
Chihuahua
10 (3,4)
3 (1,7)
11 (2,6)
2 (4,1)
13 (2,8)
Distrito Federal
50 (17,2)
24 (13,6)
72 (17,2)
2 (4,1)
74 (15,8)
Durango
4 (1,4)
0
4 (1,0)
0
4 (0,9)
Guanajuato
13 (4,5)
15 (8,5)
25 (6,0)
3 (6,1)
28 (6,0)
Guerrero
3 (1,0)
5 (2,8)
6 (1,4)
2 (4,1)
8 (1,7)
Hidalgo
6 (2,1)
5 (2,8)
11 (2,6)
0
11 (2,4)
Jalisco
39 (13,4)
25 (14,1)
49 (11,4)
15 (30,6)
64 (13,7)
Estado de México
7 (2,4)
10 (5,6)
14 (3,3)
3 (6,1)
17 (3,6)
Michoacán
14 (4,7)
7 (4,0)
18 (4,3)
3 (6,1)
21 (4,5)
Morelos
5 (1,7)
0
4 (1,0)
1 (2,0)
5 (1,1)
Nayarit
3 (1,0)
2 (1,1)
4 (1,0)
1 (2,0)
5 (1,1)
Nuevo León
2 (0,7)
2 (0,7)
4 (1,0)
0
4 (0,9)
Oaxaca
12 (4,1)
5 (2,8)
16 (3,8)
1 (2,0)
17 (3,6)
Puebla
12 (4,1)
6 (3,4)
15 (3,6)
3 (6,1)
18 (3,9)
Querétaro
5 (1,7)
5 (2,8)
10 (2,4)
0
10 (2,1)
Quintana Roo
1 (0,3)
1 (0,6)
2 (0,5)
0
2 (0,4)
San Luis Potosí
11 (3,8)
8 (4,5)
16 (3,8)
3 (6,1)
19 (4,1)
Sinaloa
10 (3,4)
5 (2,8)
14 (3,3)
1 (2,0)
15 (3,2)
Sonora
21 (7,2)
6 (3,4)
25 (6,0)
2 (4,1)
27 (5,8)
Tabasco
1 (0,3)
5 (2,8)
5 (1,2)
1 (2,0)
6 (1,3)
Tamaulipas
4 (1,4)
1 (0,6)
5 (1,2)
0
5 (1,1)
Tlaxcala
4 (1,4)
1 (0,6)
5 (1,2)
0
5 (1,1)
Veracruz
14 (4,7)
8 (4,5)
20 (4,8)
2 (4,1)
22 (4,7)
Yucatán
2 (0,7)
1 (0,6)
3 (0,7)
0
3 (0,6)
Zacatecas
6 (2,1)
4 (2,3)
10 (2,4)
0
10 (2,1)
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Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré
en la comparación de variables cuantitativas continuas de distribución no paramétrica, ambas para
dos grupos independientes. Se provee la frecuencia
cruda de mortalidad hospitalaria. Sin embargo, la
estancia hospitalaria y la mortalidad se estandarizó
además a una evaluación de 30 días; esto es, los pacientes que permanecieron hospitalizados más de 30
días y que fallecieron en el hospital después de este
límite fueron considerados como vivos hasta los 30
días. De este modo, se comunica la tasa de mortalidad hospitalaria estandarizada a 30 días, en particular para análisis de sobrevida. Se construyeron
gráficas actuariales con el método de Kaplan-Meier
para evaluar la probabilidad de sobrevida durante
la hospitalización, de acuerdo con la edad y el sexo.
Todos los valores de p para las comparaciones se
calcularon a dos colas y se consideraron como significativos cuando p < 0,05. Se usó el programa estadístico SPSS v. 20.0 para todos los cálculos.
Figura 2. Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en hospitales pertenecientes
a la Secretaría de Salud, México, durante el año 2010 (n = 467): a) Mortalidad de acuerdo con el grupo
de edad; b) Curva de Kaplan-Meier sobre la supervivencia acumulada en relación con el sexo para una
estancia hospitalaria estandarizada a 30 días; c) Curva de Kaplan-Meier sobre la supervivencia acumulada en relación con la edad para una estancia hospitalaria estandarizada a 30 días.
a
b
c
Resultados
Durante el año 2010, se registraron 2.634.339 altas
provenientes de 121 instituciones de salud que pertenecen a la Secretaría de Salud, de las 32 entidades
federativas de México. Se identificó un total de 467
altas hospitalarias asociadas al diagnóstico de SGB
en adultos (mediana: 41 años; RIC = 30-57 años):
62,1% hombres (mediana: 41 años; RIC = 31-58,25
años) y 37,9% mujeres (mediana: 40 años; RIC = 2956,5 años).
El Distrito Federal y Jalisco fueron las entidades
federativas que registraron más altas por SGB en el
año 2010 (Tabla I). En un análisis temporalizado del
total de casos, durante el verano y el otoño, y en
particular en los meses de marzo, agosto, septiembre y octubre, se registró la mayor frecuencia de casos de SGB (Fig. 1).
La mediana de la estancia hospitalaria fue de 8
días (RIC = 4-13 días). La tasa de mortalidad hospitalaria durante el año 2010 fue del 10,5% (n = 49).
La probabilidad de muerte se asoció directamente
a la edad, sin una tendencia particular respecto al
sexo (Fig. 2). En correspondencia, la edad de los
pacientes que fallecieron fue significativamente
mayor que la de los sobrevivientes (mediana de 50
años frente a 40 años, respectivamente; p = 0,02).
El punto de corte de la edad que mejor discriminó
un mayor riesgo de muerte fue el de 40 años (Fig.
2c). Lo notable es que la estancia hospitalaria no
fue significativamente diferente entre los casos de
muerte y aquellos que sobrevivieron (mediana de 9
días frente a 7 días, respectivamente; p = 0,08).
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Figura 3. a) Estados de la República que contribuyeron con más del 3% de los casos de síndrome de
Guillain-Barré comunicados durante el año 2010. El resto de los estados son aquí considerados como
de baja frecuencia: b) Mortalidad hospitalaria asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré,
durante el año 2010, por entidad federativa.
a
b
7
R. Domínguez-Moreno, et al
Tabla II. Mortalidad y características del síndrome de Guillain-Barré en varias partes del mundo a través del tiempo.
País
Año
n
Sexo
H/M (%)
Edad
(años)
Mortalidad
(%)
Estancia
(días)
Predominio
estacional
Estados Unidos
2000-2004
4.954
55/45
48,4
2,5
7
NC
Países Bajos
1986-2008
527
56/44
NC
2,8
NC
NC
Israel
1999-2005
40
50/50
49
NC
15
NC
México
1996-2002
78
64/36
6
NC
NC
Verano
Colombia
2001-2005
46
46/54
39,4
4,3
9,5 a
NC
Brasil
1994-2007
149
56/44
NC
5,3
24
No
Lyu et al [21]
Taiwán
1980-1995
167
65/35
35,3
3
22,8
Primavera
Aladro-Benito et al [22]
Canarias
1983-1998
73
67/33
NC
8,2
NC
Invierno
Rees et al [23]
Inglaterra
1993-1994
79
44/56
47,7
8,0 b
50
NC
Winer et al [24]
Inglaterra
1983-1984
100
63/37
NC
13,0 b
NC
NC
Alshekhlee et al [19]
Van den Berg et al [28]
Kushnir et al [25]
Nachamkin et al [26]
Isaza-Jaramillo et al [20]
Dourado et al [27]
H: hombre; M. mujer; NC: no comunicado. a Estancia en pacientes no complicados; b A 12 meses.
Los estados de Baja California Sur, Guerrero y
Jalisco informaron la mayor frecuencia de casos de
mortalidad. Además, se observó una tendencia a
una mayor frecuencia (> 3%) de altas asociadas con
el diagnóstico de SGB en estados ubicados en el territorio del eje neovolcánico, así como parte de la
Sierra Madre Occidental y en menor medida la región de la Sierra Madre Oriental (Fig. 3). La mortalidad, sin embargo, no mostró una tendencia regional clara.
Discusión
Se ha informado que la mortalidad por SGB es del
3-13% [13-15]; sin embargo, ésta ha ido disminuyendo desde el uso generalizado de la inmunoterapia con recambio plasmático o inmunoglobulina
humana hiperinmune, a partir de la década de 1990,
lo que, aunado a los avances de los cuidados críticos, se ha conseguido disminuir dicha mortalidad a
menos del 5% en fechas recientes [16-27] (Tabla II).
Al analizar las tasas de mortalidad actuales, se considera que el 10,5% encontrado en este análisis es
alto. Esto es consecuencia, con probabilidad, de la
mayor frecuencia de comorbilidades presentes a
mayor edad, como lo informado recientemente por
Van den Berg et al, donde el 73% de los pacientes
8
que falleció tuvo antecedente de enfermedad pulmonar o cardíaca [28]. No se encontró asociación
de la mortalidad respecto al sexo aunque sí con la
edad; así, 40 años o más es el punto de corte que
mejor discriminó un mayor riesgo de muerte, lo
que concuerda con lo encontrado en otros estudios,
donde la edad superior a 40-50 años se asocia con
una mayor mortalidad [29].
Con respecto a la frecuencia estacional, hasta
ahora no se ha podido definir un patrón que sea
consistente en todas las poblaciones [30-40]. Algunos estudios han informado de que no hay diferencias significativas, mientras que otros han encontrado variaciones anuales importantes. En Noruega,
Curaçao, Libia, Irán, Cerdeña e Inglaterra predominan los casos en los meses fríos, mientras que en
Brasil ocurre en primavera y verano y durante el
otoño en Suecia. Incluso en la población mexicana
algunos estudios monocéntricos han encontrado variaciones en las incidencias estacionales. Por ejemplo, Zúñiga et al [38] hallaron que la mayoría de los
casos (37%) de un hospital de referencia de la Ciudad de México se presentaron en invierno, mientras
que Carrillo et al [39] documentaron en un hospital
de Villahermosa, Tabasco, un mayor número de casos en primavera y otoño (36% y 32% respectivamente). Como sugieren Hughes et al, estas discrepancias en la estacionalidad del SGB podrían tener
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Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré
relación con infecciones respiratorias y digestivas
que anteceden en dos tercios de los casos, las cuales
tienden a presentarse en estaciones opuestas entre
sí y varían de acuerdo con las condiciones geográficas, climatológicas y de sanidad [40-43].
Este estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, es importante destacar que la muestra
estudiada sólo es sobre datos administrativos de altas hospitalarias de instituciones pertenecientes a
la Secretaría de Salud (excluidas las instituciones de
seguridad social, como IMSS, ISSSTE y PEMEX),
por lo que estos resultados pueden orientar sobre
la epidemiología del SGB en México, pero no son
los representativos de toda la población mexicana.
Además, los resultados de las entidades federativas
podrían no corresponder a incidencias reales en dichas poblaciones, ya que algunos casos pudieron
haberse atendido en otras instituciones no evaluadas aquí, o bien fuera de su estado. Dado que los
datos analizados aquí son los informados por las
respectivas instituciones sanitarias, no fue posible
confirmar el diagnóstico de SGB basado en los criterios normativos actuales [6,32]; pero, a pesar de
ello, un análisis como el presente es fundamental
para informar sobre lo que el sistema sanitario de
una nación enfrenta o cree enfrentar respecto a un
diagnóstico específico. La mortalidad que aquí se
informa no necesariamente refleja la capacidad de
las instituciones para resolver estos problemas de salud, debido a la tendencia en la concentración de
casos en ciudades grandes con mayor infraestructura hospitalaria. Por último, es menester tener en
cuenta que no fue posible determinar la causa de
muerte principal en estos pacientes, sólo si ésta se
asoció con el registro de ingreso y egreso hospitalario por SGB. El presente análisis está realizado sobre bases de datos institucionales, por lo que estos
resultados deben considerarse exploratorios, pero
como referencia importante para futuros trabajos
de investigación multicéntricos donde se pueda evaluar un mayor número de variables para el mejor
conocimiento del SGB en nuestro país. A pesar de
estas limitaciones, este estudio analiza el mayor número de casos de SGB a la fecha, lo que aporta datos sólidos para el diseño de análisis futuros
En conclusión, la mortalidad hospitalaria por
diagnóstico de SGB durante el año 2010 en el sector público mexicano fue alta, en comparación con
estudios publicados recientemente. Esta mortalidad
se asoció con una edad ≥ 40 años, pero no con el
sexo, la estación del año o a la entidad federativa
donde fueron atendidos los casos. La mayoría de
casos se presentó en verano y otoño. Los resultados
de este análisis invitan a futuros estudios para iden-
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tificar las determinantes asociadas así como tendencias temporales en hospitalización y mortalidad
a corto plazo del SGB en México.
Bibliografía
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Mortality associated with a diagnosis of Guillain-Barré syndrome in adults of Mexican health institutions
Introduction. Guillain-Barré syndrome (GBS) is a neurological emergency representing the main cause of flaccid paralysis
around the world, affecting all age groups. Little is known about the essential epidemiology of GBS in most Latin American
countries.
Aim. To determine the mortality associated with the diagnosis of GBS in hospital discharges during 2010 in hospitals of
the Ministry of Health, Mexico.
Patients and methods. We analyzed the database of hospital discharges of institutions pertaining to the Ministry of
Health. Study cases were identified by the code G61.0 of the International Classification of Diseases, 10th revision (ICD-10).
We excluded records of patients younger than 18 years and patients without complete demographic information.
Results. During the year 2010 there were 2,634,339 discharges from hospitals of the Ministry of Health. We identified a
total of 467 hospitalizations due to GBS in adults (median age: 41 years; 62.1% male) from 121 health institutions of the
32 Republic States. The highest frequency of GBS hospitalizations occurred during summer and fall. The median hospital
stay was 8 days. The hospital mortality rate was 10.5%. The probability of death was directly associated with age, without
a particular trend regarding gender, hospital care or state.
Conclusions. In 2010 GBS hospital mortality in this part of the Mexican health system was higher than that reported in
contemporary studies. A seasonal association was observed regarding the frequency of hospitalizations for GBS.
Key words. Climate. Epidemiology. Guillain-Barré syndrome. Mortality. Mexico.
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www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (1): 4-10