aportación de documentación complementaria en el procedimiento

Mod.Fam.Ad.03
APORTACIÓN DE DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA EN EL
PROCEDIMIENTO DE ADOPCIÓN DE UN MENOR
A. SOLICITANTE 1
Apellido 1º: ______________________________________ Apellido 2º: ______________________________________
Nombre: __________________________________________________________________ NIF/NIE: _______________
B. SOLICITANTE 2
Apellido 1º: ______________________________________ Apellido 2º: ______________________________________
Nombre: __________________________________________________________________ NIF/NIE: _______________
C. DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
IAPA: 71
Modelo: 3611
Dirección: _____________________________________________________________________________________
C.P:_____________ Localidad:______________________________________________ Provincia: ______________
Teléfono/s:_____________________ / _____________________ e-mail:__________________________________
D. DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE ADOPCIÓN (señalar lo que proceda)
Procedimiento de adopción de un menor en la Comunidad de Castilla y León con número de registro:
__________________________________
Procedimiento de adopción de un menor en el país: _______________________ con número de registro:
__________________________________
E. MANIFIESTA/N
Haber recibido requerimiento de aportación de documentación para seguir la tramitación del procedimiento de adopción
indicado.
F. EN EL CASO DE QUE LOS SOLICITANTES SEAN CÓNYUGES O PAREJA UNIDA POR ANÁLOGA RELACIÓN DE
AFECTIVIDAD, DECLARAN RESPONSABLEMENTE
Que mantienen una relación de convivencia estable desde hace al menos dos años.
G. EN EL CASO DE SOLICITANTE INDIVIDUAL, DECLARA RESPONSABLEMENTE
Que no forma parte de ninguna unión matrimonial o unión de hecho legalmente constituida.
H. SOLICITA/N
Que se continúe la tramitación del procedimiento de adopción, que se tenga por presentada la documentación que se
acompaña y surta efectos en el procedimiento indicado.
En _____________________________, a____________ de______________________ de ________
FIRMA SOLICITANTE 1
FIRMA SOLICITANTE 2
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este formulario, puede/n dirigirse al teléfono de
información administrativa 012.
GERENTE DE SERVICIOS SOCIALES DE CASTILLA Y LEÓN
GERENTE TERRITORIAL DE SERVICIOS SOCIALES DE
DOCUMENTACIÓN DE OBLIGADA ACREDITACIÓN QUE SE ACOMPAÑA:
Señalar con una “x” lo que proceda, siendo conocedor/es de que marcar la casilla de “autorizo su consulta” implica dar su
consentimiento a la Gerencia de Servicios Sociales de Castilla y León para la verificación electrónica de los requisitos y
circunstancias a las que esos documentos se refieren, y le/s evita tener que presentar copia del documento correspondiente.
TIPO DE DOCUMENTO
1. IDENTIFICACIÓN.
 6 fotografías de 10x15 cm. con todos los miembros de la unidad familiar en las
distintas estancias de la vivienda.
2. ANTECEDENTES PENALES.

Certificado de antecedentes penales.
3. GRADO DE DISCAPACIDAD DEL/DE LOS SOLICITANTE/S (señalar si procediera).
o Reconocida en Castilla y León.
o Reconocida fuera de Castilla y León.
AUTORIZO SU
CONSULTA
Solic.1
Solic.2
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4. OTRAS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES (señalar la que proceda).
 ESTADO CIVIL Y RELACIÓN DE CONVIVENCIAESTABLE DESDE HACE AL MENOS DOS AÑOS:
 Solicitantes unidos por vínculo matrimonial: copia completa del libro de familia.
 Solicitantes pareja de hecho:
o Inscrita en el registro de uniones de hecho de Castilla y León: certificado.
o Inscrita en el registro de uniones de hecho de otra Comunidad Autónoma o
entidad local: certificado.
 Certificado de convivencia u otro documento acreditativo de la convivencia
estable desde hace al menos dos años, si procede.
 RESIDENCIA REAL Y EFECTIVA EN CASTILLA Y LEÓN:
 Certificado municipal histórico de empadronamiento u otro documento
acreditativo de la residencia real y efectiva en Castilla y León durante más de seis
meses al año.
 SALUD Y COBERTURA SANITARIA:
 Certificado/s médico/s según el modelo que está disponible en http://www.serviciossociales.jcyl.es
del/de los solicitante/s y de las personas que conviven en el domicilio familiar (salud física
y psíquica, enfermedad, diagnóstico y pronóstico).
 Documento que acredite la cobertura sanitaria del/de los solicitante/s: tarjeta
sanitaria.
 OTRAS CIRCUNSTANCIAS (describir si procede):
SE APORTA CON
LA SOLICITUD
Solic.1
Solic.2
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5. CAPACIDAD ECONÓMICA Y SITUACIÓN LABORAL (señalar la que proceda).

Declaración de I.R.P.F.
o Solicitante/s obligado/s a su presentación: copia de la declaración del
I.R.P.F. del último ejercicio económico.
o Solicitante/s no obligado/s a su presentación: certificado de haberes brutos
del último ejercicio económico.
 Situación laboral e ingresos del/de los solicitante/s en el año de inicio del
procedimiento de valoración.
o Trabajador/es por cuenta ajena: certificado de empresa con expresión de los
haberes brutos y categoría profesional.
o Trabajador/es autónomo/s: documento acreditativo de estar al corriente del
pago de sus obligaciones con la Seguridad Social.
o Otra documentación que acredite fehacientemente los ingresos de la unidad
familiar (prestaciones, subsidios, pensiones, etcétera).
6. JUSTIFICACIÓN DE LA VIVIENDA.
 Escritura de propiedad (si coinciden la titularidad catastral y registral de la
vivienda puede autorizar su consulta por la Administración).
 Contrato de arrendamiento.
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7. OTROS INFORMES DE INTERÉS.
Aporta/n cualquier otro informe o documento que se considere pertinente y pueda contribuir a valorar adecuadamente la idoneidad
para la adopción o se entiende necesario para la resolución del procedimiento.
Descripción del documento:
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