ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Med Clin (Barc). 2009;132(13):487–494 www.elsevier.es/medicinaclinica Original Transmisión vertical global del virus de la inmunodeficiencia humana en la época de la generalización de las medidas preventivas M. Ángeles López-Vı́lchez , Mónica Guxens Junyent, Estanislao Mur Milà y Antonio Mur Sierra Sección de Neonatologı́a, Hospital del Mar, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N Historia del artı́culo: Recibido el 14 de marzo de 2008 Aceptado el 19 de septiembre de 2008 On-line el 5 de abril de 2009 Fundamento y objetivo: Desde que en 1994 se publicaron los resultados del estudio PACTG 076, la tasa de transmisión vertical del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha ido disminuyendo. La prevalencia de la infección entre las gestantes catalanas es del 0,17%, y en nuestro hospital del 0,5%, en 2005. Los objetivos del trabajo han sido: analizar el número de nuevos casos de infección por el VIH por transmisión vertical; detectar la importancia de los diferentes factores de riesgo; demostrar la importancia de identificar a las gestantes infectadas; objetivar el papel de la prueba rápida en sala de partos, y detectar los fallos en la prevención de la transmisión vertical. Pacientes y método: Se han incluido, de manera prospectiva, los 124 recién nacidos hijos de madre infectada por el VIH positiva nacidos en el Hospital del Mar, Barcelona entre 1996 y 2005, divididos en diferentes grupos para compararlos entre ellos. Resultados: Han resultado infectados 8, lo que supone un 6,45%. En el grupo de madres identificadas con profilaxis correcta, la tasa de transmisión fue del 3,6% y en el grupo posterior a 1999 del 3,8%. Cuando la profilaxis es correcta, hay un 30% más de gestantes con carga viral o1.000 copias/ml. El modelo multivariado de regresión logı́stica mostró como significativas dos variables: amniorrexis 44 h y la no identificación de la gestante como infectada por el VIH. Conclusiones: La identificación de la gestante es un factor primordial para evitar la transmisión vertical. La prueba diagnóstica rápida del VIH en la sala de partos es fundamental para establecer medidas preventivas y evitar la transmisión vertical. Los porcentajes de profilaxis correcta son bajos y susceptibles de una gran mejorı́a. & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Profilaxis Transmisión vertical HIV-mother-to-child transmission in a tertiary hospital in the era of generalization of preventive interventions A B S T R A C T Keywords: Human immunodeficiency virus (HIV) Prevention Vertical transmission Background and objective: Since 1994, when the PACTG 076 results were published, the rate of vertical transmission has decreased from 25% to 2%. Nowadays the prevalence of HIV infection in Catalan pregnant women is 0.17% yet it is 0.5% in our hospital. Our objectives were: to analyze the number of new cases of HIV infection by vertical transmission; to determine the importance of risk factors; to prove how important is to identify HIV-infected pregnant women; to determine the role of the rapid HIV-1 testing in labour room; and to detect mistakes in the prophylactic strategies. Patients and method: One hundted and twenty four newborns from HIV-infected pregnant women born in Hospital del Mar were prospectively followed from 1996–2005. All them were separated in different groups in order to compare them. Results: Eight children were infected, corresponding to 6.45%. In the group of newborns whose mothers were identified as infected during pregnancy, even with prophylactic measures well done, the transmission rate was 3.6% and it was 3.8% in the group born after 1999. When the prophylactic strategies were correct, 30% of pregnant women reached delivery with HIV RNA o1,000/ml copies. In the multivariate analysis, two variables were significant: amniorrhexis 44 h and lack of identification of pregnant women as being HIV positive. Conclusions: The identification of HIV-pregnant women has been crucial to avoid HIV mother-to-child transmission. Rapid HIV-1 testing in labour room is key to set up preventive strategies in order to avoid the infection in the newborn. Adequate prophylaxis percentages are still low and improvement is needed. & 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.A. López-Vı́lchez). 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medcli.2008.09.040 ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 488 M.A. López-Vı́lchez et al / Med Clin (Barc). 2009;132(13):487–494 Cataluña se encuentra entre las comunidades autónomas con una mayor incidencia de casos de sida, 5,9 por millón de habitantes. Los nuevos diagnósticos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) desde enero de 2001 hasta el 31 de diciembre de 2005, notificados por el CEESCAT en su último documento, fueron de 2.378. En cuanto a la transmisión de la infección, la vı́a más probable de contagio fueron las relaciones heterosexuales en el 45,2% de los casos1. Desde que los primeros casos de sida pediátrico, por transmisión vertical, fueron notificados en diciembre de 19822, han ocurrido cambios trascendentes que han contribuido a disminuir la tasa de transmisión vertical, de forma global, de un 25 a un 2%3. En el año 2002, se publicaron los resultados del Women and Infants Transmission Study (WITS). La tasa de transmisión vertical sin tratamiento antirretroviral era del 20%, con zidovudina (AZT) del 10,4%, con biterapia del 3,8% y con tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) del 1,2%4. El European Collaborative Study (ECS) publicó sus datos desde 1997 hasta 2004; mostró una tasa global de transmisión del 2,87%, que disminuyó al 0,99% en el perı́odo 2001–2003 con el tratamiento combinado a la madre, durante el parto, la realización de cesárea electiva y el tratamiento al recién nacido5. En nuestro paı́s, se ha publicado un estudio con 40 parejas madre VIH-hijo, que muestra una tasa de transmisión del 35% en 1994, que baja al 0% en el 20046. En Cataluña, la tasa de transmisión ha ido disminuyendo de una manera drástica a lo largo de los años. En la publicación del grupo NENEXP se observó una tasa de transmisión vertical del 7% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,6–11,4) en 1997, del 9,3% (IC del 95%, 3,5–15,1) en 1998, que desciende al 1,6% en 2000 (IC del 95%, 0,2–5,6) y hasta el 0% (IC del 95%, 0,0–2,9) en 20017. Desde 1996, el Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya recomienda realizar la detección del VIH a todas las gestantes en el primer trimestre del embarazo8, incorporando esas pruebas en el protocolo de control y seguimiento del embarazo. La cobertura del cribado diagnóstico del VIH en centros privados es del 71% y en centros públicos del 93,8%9. La prevalencia de la infección entre las gestantes catalanas, en la actualidad, es del 0,17%1. En nuestro medio, el Hospital del Mar, la prevalencia ha disminuido de manera progresiva, y ha llegado al 0,5% en 2005. Los objetivos de este estudio son: a) analizar desde enero de 1996 hasta diciembre de 2005, el número de nuevos casos de infección por el VIH por transmisión vertical en nuestro hospital; b) detectar la importancia de los diferentes factores de riesgo conocidos en la transmisión vertical de la población estudiada; c) demostrar la importancia de identificar a las gestantes infectadas por el VIH; d) objetivar el papel de la prueba rápida en sala de partos, y e) detectar los fallos en la aplicación de las pautas de prevención de la transmisión vertical con el fin de corregirlos. Material y método Los pacientes de este estudio forman parte del grupo de niños hijos de madre VIH positiva nacidos en el Hospital del Mar y seguidos en el hospital de dı́a por infección por VIH. Los datos de estos pacientes se recogen de manera prospectiva y algunos forman parte del European Collaborative Study (ECS) desde 1988. Se ha incluido a todos los recién nacidos hijos de madre VIH positiva nacidos en nuestro hospital desde enero de 1996 hasta diciembre de 2005. Se definió gestante identificada aquella que llega al momento del parto conociéndose su infección por VIH. La profilaxis para la transmisión vertical se consideró correcta según las pautas marcadas en cada época y que cumplen las siguientes condiciones: a) la gestante ha recibido tratamiento antirretroviral durante el embarazo; b) se ha administrado AZT en el momento del parto; c) se ha practicado un parto vaginal eutócico cuando la gestante tenı́a una carga viral inferior a 1.000 copias/ml y la amniorrexis era inferior a 4 h; d) se ha realizado cesárea electiva cuando la carga viral materna era superior o igual a 1.000 copias/ ml; e) se ha administrado AZT al recién nacido desde las primeras horas de vida hasta las 6 semanas, y f) se ha inhibido la lactancia materna. La tasa de transmisión vertical se calculó como el cociente entre el número de niños infectados y el número de niños infectados más los serorrevertidos, procedentes de gestaciones identificadas y se expresó en porcentaje. En el resto de los grupos, dado que se incluyen gestaciones no identificadas, el cálculo se llevó a cabo de la misma manera, aunque la nomenclatura fue porcentaje de infección. Los pacientes fueron divididos en grupos para hacer las comparaciones pertinentes: a) grupo global; b) recién nacidos infectados; c) recién nacidos serorrevertidos; d) recién nacidos procedentes de gestantes que llegan al momento del parto desconociéndose su infección; e) recién nacidos procedentes de gestantes identificadas, dividido, a su vez, en 2 subgrupos: aquellos con profilaxis incorrecta y con profilaxis correcta; f) recién nacidos anteriores a 1999, y g) recién nacidos posteriores a 1999, fecha en la que se implantó la prueba rápida en sala de partos para identificar a aquellas gestantes que llegaban sin conocerse su estado serológico frente al VIH. Las variables estudiadas fueron: a) variables gestacionales: edad materna, paı́s de origen, mecanismo de contagio, estado inmunitario (CD4) y carga viral en el momento más cercano al parto, tratamiento antirretroviral seguido por la madre (monoterapia con AZT, biterapia o TARGA), en qué momento se han utilizado los antirretrovirales para evitar la transmisión vertical (se consideró profilaxis completa cuando se incluyeron gestación, parto y recién nacido); b) variables perinatales: tiempo de amniorrexis (X4 h oo4 h), vı́a de finalización de la gestación, y c) variables neonatales: edad gestacional, peso al nacimiento, sexo, tipo de lactancia, si la profilaxis ha sido correcta, tasa de transmisión vertical o porcentaje de transmisión. El diagnóstico de la infección por el VIH, en la gestante, se realizó mediante enzimoinmunoanálisis (Meia-Abbott) y se confirmó con la técnica Western-Blot (Inno-lia, Innogenetics). En los casos de gestantes no controladas, o que se desconozca la serologı́a frente al VIH, que acuden al curso de parto, se solicita una prueba rápida en urgencias mediante enzimoinmunoanálisis. La carga viral empezó a realizarse en nuestro centro a partir de mediados del año 1997, por lo que en las gestantes recogidas antes de esa fecha se determinaba el antı́geno (Ag) p24. La técnica actual para cuantificar el ARN-VIH-1 utilizada es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) mediante el kit Cobas AmpliPrep y Cobas TaqMan suministrado por Roche, con un lı́mite de detección de 40 copias/ml. El estudio de la transmisión vertical del VIH, antes de 1997, se realizaba mediante la determinación del antı́geno p24 y anticuerpos, por enzimoinmunoanálisis y determinación de nuevas bandas en el Western-blot. Desde que se instauró la técnica para la detección de la carga viral, se solicitan determinaciones de ARNVIH mediante PCR en las primeras 48 h de vida, a los 15 dı́as, a las 6 semanas y a los 3 meses. Análisis estadı́stico El análisis estadı́stico se llevó a cabo en el departamento de Asesorı́a Metodológica de Investigación Biomédica (AMIB) del Institut Municipal d’ Investigació Mèdica (IMIM). Las variables categóricas se presentan con su frecuencia absoluta y su ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M.A. López-Vı́lchez et al / Med Clin (Barc). 2009;132(13):487–494 porcentaje correspondiente. Las variables cuantitativas se presentan con la media y su desviación tı́pica, o bien con la mediana y los cuartiles 1 y 3 en los casos que no cumplı́an criterios de normalidad. En los contrastes para las variables cualitativas se utilizó la prueba de la w2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher en función de los criterios de aplicabilidad. Cuando la variable era cuantitativa, se compararon los grupos utilizando la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney en el caso de no cumplir los criterios de normalidad. El nivel significación utilizado en los contrastes de hipótesis fue pp0,05. Los datos se analizaron con el paquete estadı́stico SPSS para Windows (versión 12.0) instalado en el Institut Municipal d’Investigació Mèdica de Barcelona. 4. Resultados El total de recién nacidos incluidos fue de 124, provenientes de 109 gestantes (3 gestaciones gemelares, una de trigéminos y 3 madres que tuvieron 2 hijos en este perı́odo). Los resultados obtenidos en cada grupo fueron los siguientes: 5. 1. Grupo global: se incluye el total de los 124 recién nacidos. Las gestantes identificadas fueron 114 (91,9%). La edad media (DE) de las madres fue de 3076 años. El paı́s de origen mayoritario fue España (84,2%). En cuanto a la vı́a de contagio materno, casi la mitad se contagió por vı́a heterosexual, la otra mitad por adicción a drogas por vı́a parenteral (ADVP) y hubo un caso de transmisión vertical. Al final de la gestación, un 86,7% de las madres tenı́an unas cifras de CD4 X200 células/mm3 y un 72% una carga viral p1.000 copias/mm3. Un 26% de las gestantes no siguió ningún tratamiento antirretroviral y un 49,6% recibieron TARGA. En un 72% de los casos la profilaxis antirretroviral para la transmisión vertical fue completa. El tiempo de amniorrexis fueo4 h en un 67,2% de los casos. La vı́a de finalización de la gestación fue en 55 casos (45,1%) mediante parto vaginal eutócico y en 44 (36,1%) casos mediante cesárea electiva. La edad gestacional media de los recién nacidos fue de 37,971,9 semanas. La distribución por sexo fue de un 52% de niñas y un 48% niños. Cuatro (3,2%) niños recibieron lactancia materna. La profilaxis fue correcta en un 51,9% de los casos. Resultaron infectados 8 niños, lo que corresponde a un 6,45%. 2. Grupo de recién nacidos no infectados: un total de 116 niños resultaron serorrevertidos. Las gestantes identificadas como VIH positivas fueron 109 (93,9%). Un niño (1,72%) recibió lactancia materna. La profilaxis fue correcta en el 53% de los casos. El resto de resultados son prácticamente igual a los del grupo global. 3. Grupo de recién nacidos infectados: del total de los 124 niños estudiados, se han infectado 8. Tres gestantes no estaban identificadas en el momento del parto como infectadas por el VIH, lo que supone un 37,5%. El año en el que hubo más niños infectados fue en 1997, con 3 casos. La edad media materna fue de 2577 años. La mitad de las madres contrajo la infección a través de relaciones heterosexuales y la otra mitad por vı́a ADVP. El 71,4% de las madres llegaron al final de la gestación con unos CD4 X200 células/mm3 y con una carga viral por encima de 1.000 copias/mm3 en el 50% de los casos. Tres de las madres no siguieron ningún tipo de tratamiento antirretroviral durante el embarazo, lo que supone un 37,5%. En 5 casos la profilaxis de la transmisión vertical fue completa (62,5%). La amniorrexis fue X4 h en la mitad de los casos. La vı́a de finalización de la gestación fue en 5 (62,5%) casos mediante un parto vaginal eutócico y por cesárea electiva en 1 (12,5%) caso. La edad gestacional media de los recién nacidos fue de 37,772,5 semanas. La distribución por sexo fue de 5 (62,5%) 6. 7. 489 niñas y 3 (37,5%) niños. Dos (25%) de los recién nacidos recibieron lactancia materna. La profilaxis fue incorrecta en 4 (66,7%) casos. Grupo de recién nacidos procedentes de gestaciones no identificadas: este grupo está formado por 10 niños cuyas madres llegaron al momento del parto desconociéndose su infección por el VIH. La edad media de las madres fue de 30 (6) años. La mayorı́a de las madres (60%) se infectaron por vı́a de contagio heterosexual. Al final de la gestación, 5 (71,4%) madres tenı́an cifras de CD4 X 200 células/mm3 y la mitad de ellas una carga viral 41.000 copias. Ninguna de ellas siguió tratamiento antirretroviral durante la gestación. En cuanto a la utilización de antirretrovirales para la profilaxis, no se administró en ningún momento en 6 (60%) casos y en los otros 4 sólo al recién nacido. La amniorrexis fue X4 h en 3 (30%) gestantes e inferior en 4 (70%). Se terminó la gestación con un parto vaginal eutócico en 6 (60%) casos. La edad gestacional media de los recién nacidos fue de 38,372,3 semanas. Recibieron lactancia materna 6 de los 10 (60%) recién nacidos. En ningún, caso la profilaxis fue correcta. Resultaron infectados 3 (30%) niños. Grupo de recién nacidos procedentes de gestaciones identificadas: fueron 114. La edad media de las madres fue de 30,276,1 años. La vı́a de contagio heterosexual y por ADVP representa prácticamente la mitad, menos un caso de contagio por transmisión vertical. El 86,2% de las madres llegaron al momento del parto con CD4 X200 células/mm3 y la carga viral en el 73,3% fue p1.000 copias/ml. El tratamiento antirretroviral que siguieron durante la gestación fue TARGA en el 61,6%. La utilización de antirretrovirales para la profilaxis de la transmisión vertical del VIH fue completa en 90 (78,9%) casos. La amniorrexis fue X4 h en 35 (30,7%) casos. La vı́a de finalización del parto fue en 49 (43,8%) casos vaginal eutócico y en 43 (38,4%) casos por cesárea electiva. La edad gestacional media de los recién nacidos fue de 37,971,8 semanas. Hubo un caso de lactancia materna. La profilaxis fue correcta en 55 (55%) casos. Cinco niños se infectaron, lo que supone una tasa de transmisión vertical del 4,4%. Grupo de gestaciones identificadas con profilaxis incorrecta: corresponde a 45 casos. La edad media de las madres fue de 29 (5) años. La vı́a de contagio materno fue en 23 (51,1%) casos heterosexual, 21 (46,7%) casos por ADVP y 1 (2,2%) caso de transmisión vertical. En el momento del parto, el 95,6% de las gestantes tenı́a cifras de CD4 X200 células/mm3 y el 57,8% una carga viral p1.000 copias/ml. El tratamiento antirretroviral seguido por las madres durante la gestación fue, en el 38,6%, TARGA y hasta un 20,5% no llevaba ningún tratamiento. En cuanto al tratamiento antirretroviral administrado como profilaxis de la transmisión vertical, en el 66,7% fue completo (gestación, parto y recién nacido). El tiempo de amniorrexis fue X4 h en 26 (57,8%) casos. La vı́a de finalización de la gestación menos utilizada fue la cesárea electiva en el 11,1% de los casos. La edad gestacional de los recién nacidos fue de 37,9 (2,1) semanas. Ningún niño ha recibido lactancia materna. Se infectaron 3 niños, lo que supone una tasa de transmisión vertical, en este grupo, del 6,7%. Grupo de gestaciones identificadas con profilaxis correcta: este grupo son 55 casos. La edad media de las gestantes fue de 32 (7) años. Veintiocho gestantes se contagiaron por ADVP (51,9%) y 26 por relaciones heterosexuales (48,1%). En el momento más cercano del parto, el 77,8% de las madres tenı́a unas cifras de CD4 X200 células/mm3 y el 87% una carga viral p1.000 copias/ ml. En cuanto al tratamiento antirretroviral seguido por la gestante, 44 (80%) estuvieron con TARGA. La profilaxis antirretroviral se realizó, en todos los casos, en los tres momentos que intervienen en la transmisión vertical: gestación, parto y ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 490 M.A. López-Vı́lchez et al / Med Clin (Barc). 2009;132(13):487–494 recién nacido. La amniorrexis, en todos los casos, fue de menos de 4 h. La vı́a más utilizada para finalizar la gestación fue la cesárea electiva, con 38 casos, lo que supone un 69,1%. En cuanto a la edad gestacional de los recién nacidos, la media fue de 37,9 (1,7) semanas. En todos los casos se inhibió la lactancia materna. Se infectaron 2 niños, lo que supone una tasa de transmisión del 3,6%. 8. Resultados del grupo anterior a 1999: entre los años 1996 y 1999 se han recogido 45 casos de gestantes infectadas por VIH, de las que 39 (86,7%) estaban identificadas como tales. La edad media de las madres fue de 28 (5) años. La forma de contagio materno de la infección fue en 24 (53,3%) gestantes por ADVP y en 21 (46,7%) a través de relaciones heterosexuales. El 94,6% de las madres llegó al momento del parto con unas cifras de CD4 X200 células/mm3 y el 64,5% con una carga viral p1.000 copias/ml. Casi la mitad de las madres (45,5%) no siguió ningún tratamiento antirretroviral durante el embarazo. En cuanto a la profilaxis con antirretrovirales, en 24 (53,3%) casos se administró la profilaxis completa. En 20 (44,4%) casos, la rotura de bolsa fue igual o superior a 4 h. La finalización de la gestación fue, en la mayorı́a, 60,5%, un parto vaginal eutócico. La edad gestacional media de los recién nacidos fue de 38,3 (2,1) semanas. Recibieron lactancia materna 3 (6,7%) niños. La profilaxis fue incorrecta en 22 (73,3%) casos. En este perı́odo se infectaron 5 niños, lo que corresponde al 11,1%. 9. Resultados del grupo posterior a 1999: de enero de 1999 a diciembre de 2005 se han recogido 79 casos de gestantes infectadas por VIH, de las cuales 75 (94,9%) estaban identificadas como tales. La edad media de las gestantes fue de 32 (6) años. La vı́a de contagio fue en un 51,3% heterosexual, en un 47,4% por ADVP y hubo un (1,3%) caso de contagio por transmisión vertical. En el momento más cercano al parto, el 82,9% de las gestantes presentaron valores de XCD4 200células/mm3 y la carga viral en 57 fue p1.000 copias/ml (75%). El tratamiento antirretroviral en la mayorı́a de las gestantes fue TARGA (72,2%). Analizando el uso de los antirretrovirales como profilácticos para la transmisión vertical, se observó que en 66 (83,5%) casos fue completa. El tiempo de amniorrexis previo al parto fue X4 h en 18 (22,8%) casos. Casi la mitad de las gestaciones (39; 49,4%) se finalizaron con una cesárea electiva y 29 (36,7%) mediante un parto vaginal eutócico. La edad media gestacional de los recién nacidos fue de 37,7 (1,7) semanas. Hubo un solo caso de lactancia materna (1,3%). La profilaxis fue correcta en 47 (61,8%) casos. Se han infectado 3 niños, representando un porcentaje del 3,8%. Una vez se obtuvieron los resultados en cada uno de los grupos, se realizó un estudio comparativo entre ellos. Los resultados más importantes han sido: a) Comparativo entre infectados y no infectados: al comparar estos 2 grupos, las diferencias que han resultado significativas han sido el mayor porcentaje de gestantes identificadas en el grupo de los recién nacidos no infectados, la edad materna inferior en el grupo infectado y la mayor proporción de recién nacidos que recibieron lactancia materna en el grupo infectado (tabla 1). b) Comparativo entre el grupo de identificados y no identificados: las diferencias significativas entre estos 2 grupos fueron que en el grupo no identificado ha habido un mayor porcentaje de recién nacidos infectados, de lactancia materna y, obviamente, no ha habido ningún caso de profilaxis correcta (tabla 2). c) Comparativo entre el grupo de identificados con profilaxis correcta e incorrecta: destacamos como significativo que las madres del grupo con profilaxis incorrecta tuvieron una edad media inferior, que llegan al final del embarazo con peor estado inmunológico y mayor carga viral, que no Tabla 1 Comparación entre el grupo de recién nacidos infectados por el VIH y no infectado Resultados gestacionales Gestantes identificadas Edad materna (años [DE]) Vı́a de contagio Heterosexual ADVP Transmisión vertical Linfocitos CD4 (ml) X200 o200 Carga viral (copias/ml) 41.000 p1.000 Tratamiento antiretroviral Sin tratamiento Monoterapia Biterapia TARGA Profilaxis antirretroviral No Gestación-parto Gestación-RN Parto-RN RN Gestación-parto-RN Resultados perinatales Amniorrexis X4 h o4 h Finalización de la gestación Eutócico Instrumentado Cesárea elective Cesárea curso de parto Resultados neonatales Edad gestacional (semanas [DE]) Peso (g [DE]) Tipo de lactancia Materna Artificial Profilaxis de la TV Correcta Incorrecta No infectados (n ¼ 116) Infectados (n ¼ 8) p 109 30 (5) 5 25 (5) 0,017 o 0.05 NS 57 (49,5%) 57 (49,5%) 1 (1%) 4 (50%) 4 (50%) 0 93 (87,7%) 13 (12,2%) 5 (71,4%) 2 (28,5%) 27 (24,5%) 74 (73,2%) 3 (50%) 3 (50%) 29 (25,2%) 18 (15,7%) 9 (7,8%) 59 (51,3%) 3 (37,5%) 3 (37,5%) 0 2 (25%) 4 (3,4%) 1 (0,9%) 2 (1,7%) 21 (18,1%) 3 (2,6%) 85 (73,3%) 2 (25%) 0 0 0 1 (12,5%) 5 (62,5%) 34 (31,5%) 74 (68,5%) 4 (50%) 4 (50%) NS NS NS NS NS NS 50 (43,89%) 9 (7,89%) 43 (37,7%) 12 (10,5%) 5 (62,5%) 2 (25%) 1 (12,5%) 0 37,9 (1,8) 37,7 (2,5) NS 2.827,26 (645,37) 2.805,63 (645,37) NS 2 (1,7%) 114 (98,2%) 2 (25%) 6 (75%) 53 (53%) 47 (47%) 2 (33,3%) 4 (67,7%) o0,05 NS DE: desviación estándar; NS: no significativo; RN: recién nacido; TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad; TV: transmisión vertical. siguen ningún tratamiento antirretroviral y que finalizan la gestación tras amniorrexis superior a las 4 h (tabla 3). d) Comparación entre el grupo anterior a 1999 y el posterior a 1999: las diferencias significativas entre estos 2 grupos fueron que en el grupo posterior a 1999 la edad materna es superior, hay un mayor porcentaje de gestantes que reciben TARGA, un menor porcentaje de amniorrexis superior a 4 h, mayor práctica de cesáreas electivas y un porcentaje superior de casos en los que la profilaxis para la transmisión vertical ha sido correcta (tabla 4). Se analizaron los 3 casos de madres infectadas diagnosticadas gracias a la prueba rápida frente al VIH, practicado en la sala de partos. Todos nacieron tras una amniorrexis inferior a las 4 h y por ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M.A. López-Vı́lchez et al / Med Clin (Barc). 2009;132(13):487–494 Tabla 2 Comparación entre el grupo identificado y no identificado Resultados gestacionales Edad materna (años [DE]) Vı́a de contagio Heterosexual ADVP Transmisión vertical Linfocitos CD4 (ml) X200 o200 Carga viral 41.000 p1.000 Tratamiento antirretroviral Sin tratamiento Monoterapia Biterapia TARGA Profilaxis antirretroviral No Gestación-parto Gestación-RN Parto-RN RN Gestación-parto-RN Resultados perinatales Amniorrexis X4 h o4 h Finalización de la gestación Eutócico Instrumentado Cesárea electiva Cesárea curso de parto Resultados neonatales Edad gestacional (semanas [DE]) Peso (g [DE]) Tipo de lactancia Materna Artificial Profilaxis de la TV Correcta Incorrecta Infectados 491 Tabla 3 Comparación entre el grupo identificado con profilaxis correcta e incorrecta No infectados (n ¼ 10) Infectados (n ¼ 114) p 30 (6) 30,2 (6,1) NS NS 6 (60%) 4 (40%) 0 55 (48,7%) 57 (50,4%) 1 (0,9%) 6 (85,7%) 1 (14,3%) 92 (86,8%) 14 (13,2%) 3 (50%) 3 (50%) 27 (26,7%) 74 (73,3%) 10 (100%) 0 0 0 13 (13,1%) 17 (17,1%) 8 (8%) 61 (61,6%) 6 (60%) 0 0 0 4 (40%) 0 0 1 (0,9%) 2 (1,8%) 21 (18,4%) 0 90 (78,9%) 7 (70%) 3 (30%) 35 (30,7%) 79 (69,3%) NS NS NS Resultados gestacionales Edad materna (años [DE]) Vı́a de contagio Heterosexual ADVP Transmisión vertical Linfocitos CD4 (ml) X200 o200 Carga viral (copias/ml) 41.000 p1.000 Tratamiento antirretroviral Sin tratamiento Monoterapia Biterapia TARGA Profilaxis antirretroviral No Gestación-parto Gestación-RN Parto-RN RN Gestación-parto-RN Profilaxis incorrecta (n ¼ 45) Profilaxis correcta (n ¼ 55) P 29 (5) 32 (7) o0,01 NS 23 (51,1%) 21 (46,7%) 1 (2,2%) 26 (48,1%) 28 (51,9%) 0 43 (95,6%) 3 (4,4%) 42 (77,8%) 12 (22,2%) 19 (42,2%) 26 (57,8%) 7 (13%) 47 (87%) 0,011 o0,01 o0,001 13 (29,5%) 9 (20,5%) 5 (11,4%) 17 (38,6%) 0 8 (14,5%) 3 (5,5%) 44 (80%) 0 0 2 (4,4%) 13 (28,9%) 0 30 (66,7%) 0 0 0 0 0 55 (100%) 26 (57,8%) 19 (42,2%) 0 55 (100%) NS NS NS 6 2 1 1 (60%) (20%) (10%) (10%) 49 (43,8%) 9 (8%) 43 (38,4%) 11 (9,8%) 38,3 (2,3) 37,9 (1,8) NS 2.950,50 (750,6) 2.814,82 (533,5) NS o0,01 3 (30%) 7 (70%) 1 (0,9%) 113 (99,1%) 0,01 0 10 (100%) 3 (30%) 55 (55%) 45 (45%) 5 (4,4%) o0,05 Resultados perinatales Amniorrexis X4 h o4 h Finalización de la gestación Eutócico Instrumentado Cesárea electiva Cesárea curso de parto Resultados neonatales Edad gestacional (semanas [DE]) Peso (g [DE]) Tipo de lactancia Materna Artificial Infectados o0,001 NS 24 (53,3%) 8 (17,8%) 5 (11,1%) 8 (17,8%) 17 (30,9%) 0 38 (69,1%) 0 37,9 [2,1] 37,9 [1,7] NS 2.770,44 [505,5] 2.610,02 [72,2] NS 0 45 (100%) 3 (6,7%) 0 55 (100%) 2 (3,6%) NS ADVP: adicción a drogas por vı́a parenteral; DE: desviación estándar; RN: recién nacido; TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad; TV: transmisión vertical. ADVP: adicción a drogas por vı́a parenteral; DE: desviación estándar; NS: no significativo; RN: recién nacido; TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad; TV: transmisión vertical. parto eutócico, y se realizó profilaxis al recién nacido y se inhibió en todos la lactancia materna. Ninguno de ellos resultó infectado. Se realizó un modelo multivariado de regresión logı́stica en el que se incluyeron todas aquellas variables que, o bien resultaron tener una asociación significativa con la transmisión vertical, o bien aquellas en las que se ha establecido en otros trabajos que tienen relación con la transmisión vertical. Finalmente, se obtuvo un modelo ajustado con 2 variables: estar o no identificada la gestante como infectada por el VIH y el tiempo de amniorrexis. Según este modelo ajustado, que la gestante no esté identificada en el momento del parto presenta una odds ratio (OR) de 8,5 (IC del 95%, 1,03–66,20) para la transmisión vertical, mientras que la amniorrexis sea superior o igual a 4 h presenta una OR de 6,14 (IC del 95%, 1,17–2,27) (tabla 5). En la tabla 6 se muestran las caracterı́sticas de los 8 recién nacidos que resultaron infectados. Se puede observar que en todos los casos, excepto en el caso 3, la profilaxis para evitar la transmisión vertical no fue correcta. Discusión A pesar de la posibilidad de realizar una serologı́a frente al VIH a toda gestante en nuestro medio, aún llegan casos sin identificar al final de la gestación. Éste es un aspecto básico para evitar la infección al recién nacido, dato que queda demostrado, de manera significativa, tanto en el comparativo del grupo de recién nacidos infectados con los serorrevertidos como en el análisis multivariante, donde se demuestra que si la gestante no está identificada, el recién nacido tiene 8,5 veces más posibilidades de resultar infectado. Este resultado también se refleja en el trabajo del NENEXP, donde encuentran gestantes que, aún controlándose el embarazo, llegaban al momento del parto sin la serologı́a para el VIH realizada, lo cual ocurrió entre 1997 y 1999, años en los que se fue implantando paulatinamente el protocolo de control y seguimiento del embarazo7. Es importante destacar el papel de la prueba rápida en sala de partos, dato comentado también en otro estudio español6. En nuestro centro, se puso en marcha a ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 492 M.A. López-Vı́lchez et al / Med Clin (Barc). 2009;132(13):487–494 Tabla 4 Comparación entre el grupo anterior y posterior a 1999 Resultados gestacionales Edad materna (años [DE]) Vı́a de contagio Heterosexual ADVP Transmisión vertical Linfocitos CD4 (ml) X200 o200 Carga viral (copias/ml) 41.000 p1.000 Tratamiento antirretroviral Sin tratamiento Monoterapia Biterapia TARGA Profilaxis antirretroviral No Gestación-parto Gestación-RN Parto-RN RN Gestación-parto-RN Anterior a 1999 (n ¼ 45) Posterior a 1999 (n ¼ 79) p 28 (5) 32 (6) o0,01 NS 21 (46,7%) 24 (53,3%) 0 40 (51,3%) 37 (47,4%) 1 (1,3%) 35 (94,6%) 2 (5,4%) 63 (82,9%) 13 (17,1%) 11 (35,5%) 20 (64,5%) 19 (25%) 57 (75%) 20 (45,5%) 17 (38,6%) 3 (6,8%) 4 (9,1%) 12 (15,2%) 4 (5,1%) 6 (7,6%) 57 (72,2%) 5 (11,1%) 1 (2,2%) 0 14 (31,1%) 1 (2,2%) 24 (53,3%) 1 (1,3%) 0 2 (2,5%) 7 (8,9%) 3 (3,8%) 66 (83,5%) 20 (44,4%) 25 (55,6%) 18 (22,8%) 61 (77,2%) 26 (60,5%) 6 (14%) 5 (11,6%) 6 (14%) 29 (36,7%) 5 (6,3%) 39 (49,4%) 6 (7,6%) 38,3 (2,1) 37,7 (1,7) NS 2.849,67 (522,3) 2.812,12 (563,2) NS 3 (6,7%) 42 (93,3%) 1 (1,3%) 78 (98,7%) 8 (26,7%) 22 (73,3%) 5 (11,1%) 47 (61,8%) 29 (38,2%) 3 (3,8%) NS NS o0,001 NS Resultados perinatales Amniorrexis X4 h o4 hs Finalización de la gestación Eutócico Instrumentado Cesárea electiva Cesárea curso de parto o0,012 o0,01 Resultados neonatales Edad gestacional (semanas [DE]) Peso (g [DE]) Tipo de lactancia Materna Artificial Profilaxis de la TV Correcta Incorrecta Infectados NS o0,01 NS ADVP: adicción a drogas por vı́a parenteral; DE: desviación estándar; RN: recién nacido; TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad; TV: transmisión vertical. Tabla 5 Análisis multivariante de las variables implicadas en la transmisión vertical del VIH B No indentificada Amniorrexis X4 h 2,113 1,815 SE 1,061 0,846 p 0,046 0,032 Odds Ratio 8,276 6,144 IC del 95% Inferior Superior 1,035 1,170 66,208 32,273 IC: intervalo de confianza; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. partir de 1999. Desde esa fecha, 3 gestantes fueron diagnosticadas desde sala de partos, ninguno de los recién nacidos resultó infectado; se cumplieron ası́ las expectativas de esta intervención. Estas 3 gestantes no se habı́an controlado la gestación, por lo que hay que estar alerta y, en estas situaciones, lo primero que se deberı́a solicitar es la prueba rápida frente al VIH, dado que en breve tiempo tendremos el resultado y podremos iniciar las medidas profilácticas. En cuanto a la edad de las madres, hemos encontrado diferencias estadı́sticamente significativas al comparar el grupo de infectados, en los que las madres eran más jóvenes, respecto a las de los recién nacidos serorrevertidos. Este dato podrı́a estar justificado por un incremento en el deseo y la planificación del embarazo en las gestantes mayores y, en consecuencia, un mayor control de su infección. Asimismo, también hemos encontrado diferencias significativas entre el grupo anterior y posterior a 1999; las gestantes de este último grupo eran mayores. Este dato se constató en varios estudios6,10,11, donde se constata una supervivencia cada vez mayor de la mujer infectada por el VIH, y un inicio cada vez más tardı́o de la maternidad en los paı́ses occidentales. En todos los grupos analizados se observa que la inmensa mayorı́a de nuestras gestantes VIH positivas son españolas; el paı́s que le sigue en frecuencia es Marruecos. Estos datos contrastan con los europeos del ECS, donde después del origen europeo10, le sigue el origen subsahariano. En el último informe del CEESCAT, el origen mayoritario de los nuevos casos de infección por VIH, después del español, fue América Latina/Caribe12. Otro grupo español también comunica que la mayorı́a de las madres infectadas son españolas6. Destacarı́amos que en el grupo en el que las gestantes no estaban identificadas, en un 60% el contagio fue la vı́a heterosexual, dato que se explicarı́a porque aún hay más grado de sospecha clı́nica ante una gestante adicta que una gestante que no lo es. Existe un ligero predominio de la vı́a heterosexual en el grupo posterior a 1999, que coincide con el aumento experimentado, en los últimos años y en especial en las mujeres, del contagio de la infección por esta vı́a en detrimento de la adicción a drogas por vı́a parenteral5–7,10,12. Aunque en diversos estudios se ha encontrado un aumento en la tasas de transmisión vertical en aquellas gestantes con valores bajos de CD413–15, no se ha podido constatar en nuestro estudio. La carga viral es uno de los factores de riesgo maternos que más se ha relacionado con la transmisión madre-hijo del VIH, de hecho actúa como un factor independiente5. En nuestro estudio se observan diferencias significativas cuando estratificamos el grupo de gestantes identificadas con profilaxis correcta, donde el porcentaje de gestantes con carga viral inferior a 1.000 copias/ml fue significativamente mayor respecto al grupo contrario (el 87 frente al 57,8%). Estos datos refuerzan la insistencia en la identificación de las gestantes para poder establecer medidas profilácticas correctas para conseguir carga viral indetectable o, en su defecto, o1.000 copias/ml, cifra que, cuando era superior, según el último estudio del ECS, se asoció a un incremento en 12 veces del riesgo de transmisión vertical5. Desde la implantación del TARGA se ha observado una disminución de la tasa de transmisión vertical5,7,16. En el grupo de los recién nacidos que resultaron serorrevertidos, el doble de madres estaban en tratamiento con TARGA respecto a los infectados, aunque por un problema de muestra estas diferencias no han resultado significativas. En cuanto al uso de antirretrovirales para evitar la transmisión, en el grupo posterior a 1999, comparándolo con el anterior, vemos que asciende el número de casos con profilaxis completa y, lo que es más alentador, disminuyen de manera drástica los casos en los que no se administra ningún tipo de profilaxis (el 11,1% frente al 1,3%). No hemos podido contrastar estos datos con los del resto de hospitales catalanes, reflejados por el trabajo del NENEXP, dado que no se han recogido7. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M.A. López-Vı́lchez et al / Med Clin (Barc). 2009;132(13):487–494 493 Tabla 6 Caracterı́sticas de los recién nacidos infectados Paı́s Contagio Tratemiento madre Tratamiento parto Tratamiento RN LM Tipo parto RPM CD4 CV EG RN 1 (1996) RN 2 (1997) España España ADVP ADVP AZT AZT AZT AZT AZT AZT No No 7 h 15 min 6 h 30 min 48 330 Ag + Ag 32 38 RN RN RN RN RN 3 (1997) 4 (1997) 5 (1998) 6 (1999) 7 (1999) España España España España Polonia Heterosexual Heterosexual ADVP Heterosexual Heterosexual AZT – – TARGA – AZT – – AZT – AZT – – AZT – 3h 4h 1 h 55 min 6h 6h 486 ¿? 546 201 ¿? Ø ¿? ¿? 9.100 ¿? 38 40 37 39 39 RN 8 (2004) España ADVP TARGA AZT AZT No Sı́ (5 h) No No Sı́ (2 m) No Vaginal eutócico Vaginal instrumental Vaginal eutócico Vaginal eutócico Vaginal eutócico Vaginal eutócico Vaginal instrumental Cesárea electiva 0h 122 370.000 38 ADVP: adicción a drogas por vı́a parenteral; CV: carga viral, TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad; RN: recién nacido. Un factor primordial para evitar la transmisión vertical es la amniorrexis inferior a 4 h, como se refleja en el análisis multivariante, donde se demuestra que si un recién nacido nace después de una amniorrexis 44 h tiene 6,14 veces más probabilidades de resultar infectado. Estos datos coinciden con los encontrados en la publicación del último trabajo del ECS5. Conforme pasan los años, la profilaxis se hace mejor, hecho demostrado al comparar los hijos de madre VIH positiva nacidos antes y después de 1999. Se observa asimismo que el porcentaje de niños que nacen tras un tiempo de amniorrexis 44 h es significativamente menor (el 44,4 frente al 22,8%), dato que se refleja a su vez en otro trabajo6. De manera significativa hemos encontrado que se practican más cesáreas electivas a partir de 1999 que en la época anterior, dato coincidente con otras publicaciones de grupos españoles5,6,10. Un 25% de los casos de recién nacidos infectados han recibido lactancia materna respecto al 1,7% de los no infectados, diferencias que han resultado significativas. Nuestras cifras son ligeramente superiores a las encontradas por el CEESCAT, que ha comunicado un 21,4% de lactancia materna en los niños infectados7. Nos parece interesante destacar que, al comparar los casos anteriores y posteriores a 1999, el porcentaje de profilaxis correcta sube a un 61,8% en el grupo posterior frente a un 26,7%, diferencias que son significativas, lo que nos permite objetivar que, conforme pasan los años, las medidas profilácticas se han ido implantando de manera más generalizada, aunque aún son deficientes. Este fallo en la profilaxis también fue notificado por el NENEXP7. Analizando los 8 niños infectados, en todos ellos excepto en un caso habı́a causas subsanables que han hecho posible que ocurriera la transmisión de la infección. En este caso queda la duda de si una posible cesárea electiva habrı́a evitado la transmisión, tal y como se postula en la publicación del ECS del 2005. El último caso, infectado en 2004, es un ejemplo de un mal control de su infección por parte de la madre, con poca adhesión al tratamiento antirretroviral y que llegó al momento del parto con una carga viral superior a 1.000 copias/ml y, a pesar de practicársele una cesárea electiva, el recién nacido resultó infectado. Hemos tenido un porcentaje global de infección del 6,45%, cifra que es muy alta si se compara con lo que ocurre a nuestro alrededor. El ECS informa de cifras globales de transmisión vertical del 2,87%, pero hay que tener en cuenta que el ECS recibe datos, únicamente, de las gestantes que han estado identificadas, por lo que la profilaxis se ha realizado de una manera correcta, y nosotros hemos incluido a todos los hijos de madre VIH, identificadas o no, en el momento del parto. Además, el área de influencia de nuestro centro es de las más deprimidas de Barcelona y el control gestacional, en ocasiones, es bastante deficiente. En el grupo en el que se han realizado todos los pasos de forma correcta, gestante identificada con profilaxis correcta, la tasa de transmisión fue del 3,6%, lo que indica que hay factores, a priori no controlables, que hacen que aún se sigan infectando recién nacidos. Revisando los datos de este grupo, hay que destacar que un 13% de las gestantes llegan al final de la gestación con una carga viral 41.000 copias, lo que indicarı́a que, posiblemente, la adhesión de estas mujeres no es óptima, pese a que afirmen lo contrario. Por último, se debe destacar que el porcentaje de infección en el grupo posterior a 1999 fue del 3,8%, mientras que la anterior a esta fecha fue del 11,1%. Esto apoya, una vez más, la evidencia de que, conforme pasan los años, las medidas profilácticas están más establecidas y, por tanto, el número de recién nacidos infectados disminuye, lo que da un impulso de esperanza y anima a perfeccionar las medidas preventivas. Pese a tener medidas para evitar la transmisión vertical, los porcentajes de profilaxis correcta son bajos y susceptibles de una gran mejorı́a. Deberı́an desarrollarse programas multidisciplinares de seguimiento de la adhesión al tratamiento durante toda la gestación para poder llegar al momento del parto con una carga viral indetectable. Es evidente que resulta imprescindible identificar a la gestante como infectada para establecer las medidas profilácticas pertinentes, por lo que el papel de la prueba rápida en sala de partos es fundamental para aquellas gestaciones no controladas. Bibliografı́a 1. Centro de estudios epidemiológicos sobre el VIH/sida de Cataluña (CEESCAT). SIVES 2005: Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica de VIH/ITS en Cataluña (SIVES): Informe anual. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Salut, 2006 (Documento Técnico, 18). 2. MMWR. Unexplained immunodeficiency and opportunistic infections in infants –New York, New Jersey, California. MMWR. 1982;31:665–7. 3. Mofenson LM, Mc Intyre JA. Advances and research directions in the prevention of mother-to-child HIV-1 transmission. Lancet. 2000;355:2237–44. 4. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, Women and Infants’ Transmission Study Group, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;29:484–94. 5. European Collaborative Study (ECS). Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. CID. 2005;40: 458–65. 6. Orı́o M, Peña JM, Rives MT, Sanz M, Bates I, Madero R, et al. Cambios en la transmisión vertical del virus de la inmunodeficiencia humana: comparación de los años 1994 y 2004. Med Clin (Barc). 2007;128:321–4. 7. Ramos F, Garcı́a-Fructuoso MT, Almeda J, Casabona J, Coll O, Fortuny C, grupo NENEXP y grupo ad hoc de infecció pediátrica por VIH en Cataluña. Determinantes de la transmisión vertical en Cataluña (1997–2001): ¿es posible su eliminación? Gac Sanit. 2003;17:275–82. 8. Pla de Salut de Catalunya 1996–1998. Catalunya: Departament de Sanitat i Seguretat Social; 1997. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 494 M.A. López-Vı́lchez et al / Med Clin (Barc). 2009;132(13):487–494 9. Pérez K, Blanch C, Casabona J, Almeda J, Coll O, on behalf the work group for the study COBEMB. Coverage of HIV testing among pregnant women in Catalonia, Spain. A comparison of self-reporting with medical records. Eur J Public Health. 2004;14:261–6. 10. European Collaborative Study (ECS). HIV-infected pregnant women and vertical transmission in Europe since 1986. AIDS. 2001;15:761–70. 11. Gonzalez Tome MI, Ramos Amador JT, Guillen Martin S, Munoz Gallego E, Sanchez Granados J, Solis Villamarzo I, et al. Evolución de la transmisión vertical del VIH y posibles factores involucrados. An Pediatr (Barc). 2005;62:25–31. 12. Romaguera A, Binefa G, Casabona J, Garcı́a de Olalla P, Caylà J, Camps N, et al. Declaración de los nuevos diagnósticos de infección por VIH en Cataluña. Implementación y resultados. Gac Sanit. 2005;19:356–62. 13. Mayaux MJ, Dussaix E, Isopet J, Rekacewicz C, Mandelbrot L, Ciraru-Vigneron N, SEROGEST Cohort Group, et al. Maternal viral load during pregnancy and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1: the French perinatal cohort studies. J Infect Dis. 1997;175:172–5. 14. Scarlatti G. Mother-to-child transmission of HIV-1: advances and controversies of the twentieth centuries. AIDS Rev. 2004;6:67–78. 15. Magder LS, Mofenson L, Paul ME, Zorrilla CD, Blattner WA, Tuomala RE, et al. Risk factors for in utero and intrapartum transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;38:87–95. 16. Newell M. Prevention of mother-to-child transmission of HIV: challenges for the current decade. Bulletin of the World Health Organization. 2001;79: 1138–44.