seguridad del paciente

SEGURIDAD DEL PACIENTE
La Seguridad del Paciente:
Es un tema muy amplio
y se ha convertido en
algo muy importante y
preocupante para los
sistemas de salud a
nivel mundial.
Campañas para mejorar la
calidad y seguridad del paciente:
“ Está en tus manos”
“Las prácticas quirúrgicas
seguras, salvan vidas”
“SI CALIDAD ”
“Plan para el auto cuidado de
la seguridad del paciente ”.
RESPONSABILIDAD COMPARTIDA
Trabajadores de la salud
Personal directivo de las
instituciones.
 Paciente y sus familiares
DEFINICIÓN:
Conjunto de estructuras y
procedimientos organizacionales
que reducen la probabilidad de
eventos adversos, resultados de
la exposición al proceso de
atención médica, a lo largo de
enfermedades e intervenciones.
OBJETIVOS:
Contribuir a mejorar la calidad de la atención médica
y la seguridad del paciente.
Sensibilizar al personal directivo y operativo para que
esté en condiciones de explotar eventos que pongan
en riesgo la seguridad del paciente, que coadyuve a
contar con un marco de referencia que le permita
participar en la búsqueda de problemas que afectan
la seguridad del paciente e identificar eventos
adversos y resolverlos mediante el trabajo en equipo
y la aplicación de herramientas de mejora continua.
ALGUNOS DATOS:
En estudios realizados en Estados
Unidos se determino que alrededor de
98,000 defunciones ocurrían por
errores médicos prevenibles.
 En gran Bretaña se publica que uno de cada 10
pacientes sufre un evento adverso mientras está
hospitalizado.
 En nueva Zelanda y Canadá las cifras son similares.
 Los datos de los países en desarrollo son más escasos.
En México:
En el periodo de 2000 a 2004 se produjeron
2.4 millones de muertes, de las cuales
se considera que el 30% de ellas
era evitable.
 El 10% de los pacientes hospitalizados sufre algún evento
adverso y de estos el 2% muere.
 Si bien se acepta que “errar es de humanos”, también se
reconoce que en general 5% de los eventos adversos y
sus efectos indeseables en la atención de salud, se
pueden prevenir y evitar.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
La falta de seguridad en el paciente no solo
ocasiona una enorme pérdida de vidas, sino
que también tiene grandes repercusiones
económicas.
El error humano, es apenas una parte de las
fallas en la seguridad del paciente, si bien es
cierto que un enfoque más consciente del
personal médico evitaría muchos errores,
cabe reconocer que hay problemas crónicos
en los procedimientos y en los sistemas
médicos.
EVENTOS ADVERSOS
Es un incidente que
produce daño al paciente
y no necesariamente es
un error médico, sino
puede ser una falla del
sistema de atención.
Algunos ejemplos de eventos adversos inexcusables
relacionados con daño el paciente
.
• Se ha demostrado la presencia de sufrimiento
fetal con daño cerebral por falta de
seguimiento del trabajo de parto.
Las razones: desde negligencia hasta falta de
personal.
• A una niña se le inició una intervención quirúrgica en la pierna
izquierda cuando la enferma era la derecha. Afortunadamente
sin mayor secuela que la incisión innecesaria.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Hay quien ha sufrido un
infarto al miocardio y la
muerte por evaluación
clínica incompleta que
impidió el diagnóstico
oportuno.
La Seguridad del Paciente
Hemos conocido de personas que terminan en
estado de coma por la administración inadecuada de
un anestésico u otro tipo de medicamento.
Varias personas han tenido una evolución
indeseable por la utilización de una técnica
quirúrgica inapropiada.
Enfermos que han sufrido lesión cerebral por no
percatarse de paro cardiorespiratorio durante el
procedimiento
quirúrgico
por
ausencia
del
anestesiólogo en el quirófano, por falta de personal y
otras por falta de monitorización adecuada.
Hemos documentado amputación
de dedo en recién nacidos por
técnica inadecuada para retirar tela
adhesiva que sujeta la venoclísis.
Se ha dictaminado la presencia de lesión
cerebral por caída de la camilla por no colocar
los barandales, sobre todo en los servicios de
urgencias.
La Seguridad del Paciente
 Se ha encontrado que algunos pacientes han sufrido
una infección abdominal post quirúrgica debido a
olvido de gasas, tijeras y pinzas, por equivocación en
la cuenta de ellas.
 Y hemos conocido de infecciones hospitalarias por
inobservancia de normatividad. Una atención limpia
es una atención más segura.
 Documentamos una cirugía de cerebro del lado
equivocado por rotulación cambiada de la
señalización en la tomografía. Afortunadamente sin
secuelas.
 Ulceras por presión por descuido en la colocación del
paciente.
 Pacientes con complicaciones por
falta de insumos o equipo en el
hospital.
Pacientes que no han recibido el
tratamiento o diagnóstico oportuno por
diferimiento de citas debido a saturación
del servicio.
La Seguridad del Paciente
El principal reto que se plantea es no culpar ni castigar, sino
evitar que ocurran los errores ya sean humanos o del sistema,
eso exige una mayor transparencia en los sistemas de atención
de salud, y una mayor predisposición por parte de los
profesionales de la salud para reconocer nuestros errores.
Después de todo errar es de humano, pero ocultar los errores
es imperdonable y no aprender de ellos no tiene excusa.
Todos cometemos errores, pero tenemos el deber de aprender
de ellos y de encontrar la forma para asegurarnos que nunca
más vuelvan a causar daño, proponiendo acciones concretas
para su prevención.
LOS PRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS REPORTADOS EN UNIDADES
MÉDICAS DEL I.M.S.S. SON:
Eventos adversos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Caída de paciente
Trauma al nacimiento
Complicaciones de procedimientos
Retraso en el tratamiento
Prescripción incorrecta de medicamentos
Complicaciones quirúrgicas graves
Reacciones adversas graves a medicamentos
Lesión vaginal durante el parto
Accidente anestésico
Retención de material o instrumental quirúrgico
Cirugía en paciente, región y órgano equivocado
Fuga de paciente
Alta de paciente con familiar equivocado
Robo de infante
Administración errónea de medicamentos
Accidente anestésico
otros
total
Segundo
nivel
162
24
20
16
12
8
8
7
5
5
2
2
2
1
0
0
32
317
Tercer
nivel
57
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
12
3
0
75
CAUSA RAÍZ DE LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD
1ª
Falta de seguridad en los traslados de pacientes
2ª
Omisión del lavado de manos. Atención limpia salva vidas.
3ª
Omisión en la identificación correcta del paciente
4ª
Incumplimiento de los procedimientos normados para la atención
segura del paciente
5ª
6ª
Integración deficiente u omisión en la integración del expediente
clínico
Información insuficiente al paciente y familiares
7ª
Desconocimiento por el paciente y familiares de la identidad del
médico tratante
8ª
Desconocimiento del reglamento del hospital por pacientes y familiares
9ª
Falta de información al médico de las alergias o reacciones adversas
por medicamentos o transfusiones
10ª
Falta de un sitio en el hospital donde recibir atención en caso de dudas
o información
La Seguridad del Paciente
10 Acciones de Seguridad
del Paciente
10 Acciones en seguridad del paciente:
1.- Manejo de medicamentos 5 “C”
Paciente correcto.
Medicamento correcto.
Dosis correcta.
Vía correcta.
Rápidez correcta.
2.- Identificación del paciente
Utilice por lo menos dos datos diferentes
nunca el número de cama.
3.- Comunicación clara
Use terminología estandarizada.
Sea claro, conciso, específico y oportuno.
Cerciórese que se ha dado a entender
(Repetir orden quien la reciba en voz alta).
10 Acciones de Seguridad del Paciente
4.- Uso de protocolos y/o guías diagnóstico
Siga protocolos y/o guías diagnósticas de acuerdo al
paciente.
5.- Cirugías y procedimientos 4 “C”
Paciente correcto.
Cirugía o procedimiento correcto.
Sitio quirúrgico correcto.
Momento correcto.
6.- Caída de pacientes
Identificar pacientes o situaciones de alto riesgo.
Si el paciente está en cama deje los barandales de la
cama arriba.
Informe al paciente y familiares medidas preventivas.
10 Acciones en seguridad del paciente:
7.- Infecciones nosocomiales
Lavarse las manos antes y después de revisar a cada paciente.
8.- Factores humanos
Si no se encuentran al 100% de sus capacidades (por
cansancio, prisa o algún otro problema) extérnelo y pida ayuda.
Si tiene duda pregunte al especialista indicado.
9.- Clima de seguridad
De ejemplo de conciencia y cuidado frente a las acciones en SP.
10.- Haga CO-RESPONSABLE al paciente
Facilite que expresen sus dudas.
Verifique que el paciente haya entendido su padecimiento así
como su tratamiento.
Rectifique todos los tratamientos a los que este siendo
sometido, inclusive los alternativos.
Incluya esta información en el enlace a otros servicios
SITUACIÓN ACTUAL:
No existe cultura médica para identificar e informar sobre
los eventos adversos y prevenir los riesgos.
Existe temor a las quejas y las demandas.
SITUACIÓN ACTUAL:
Se carece de un sistema, de un programa y de
procedimientos formales para la identificación, reporte,
investigación, solución prevención y control de riesgos y
eventos adversos.
Se carece en las unidades médicas de un comité
responsable de identificar, reportar y atender las
inconformidades y quejas de los pacientes.
RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA DE LA
CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD







Establecer o fortalecer una cultura organizacional de
seguridad del paciente
Trabajo en equipo
Promover la comunicación de información
Fortalecer sistemas de gestión de calidad a través de las
pláticas de SICALIDAD y de crear comités de calidad en las
unidades médicas
Identificar riesgos de los procedimientos médicos
Establecer un registro de los efectos adversos que se hayan
presentado y prevenirlo
Establecer líneas de investigación relacionadas a la seguridad
del paciente.
REFLEXIONES
Calidad es:
Una forma de trabajar
Una forma de vivir
Una forma de ser
Y la única forma de otorgar atención
médica.
Lic. Genaro Borrego Estrada
H ay algunos pacientes a los que no podemos
ayudar, pero ninguno al que no podamos dañar.
Artuhur Bloomfield .
Lo peor no es cometer un error, sino tratar de
justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia.
Dr. Santiago Ramón y Cajal
CONCLUSIONES:
 El problema de seguridad del paciente es serio.
 Los esfuerzos de mejora deben enfocarse en arreglar las fallas
del sistema y no en culpar a los prestadores de servicio.
 Los prestadores de servicio deben de hablar cuando tengan
alguna preocupación relacionada a seguridad del paciente y
también escuchar cuando otros lo tengan.
 Todos tenemos una responsabilidad en el sistema en el cual
trabajamos.
 Se necesitan cambios.
 Notificación de los eventos Adversos.
 Compromiso individual e institucional.
 Responsabilidad del paciente y su familia.
LOS
CONVOCO
A
MANTENER
VIVO
EL
INTERES DE TRABAJAR
POR LA SEGURIDAD DE
LOS PACIENTES.
Rodolfo G Robles 277 Sur, esq. con Epitacio
Osuna, Colonia Almada, C.P. 80200, Culiacán
Sinaloa.
Tels. y fax 7141013
7615089
[email protected]
www.cames.gob.mx
MAZATLÁN:
MOCHIS:
AV. RAFAEL BUELNA #202 ESQ. CON DR. JESUS KUMATE RODRIGUEZ
GABRIEL LEYVA NTE. NO. 265 LOCAL 1
LOCAL NO. C-6 EN EDIF. TORRE LAS CONCHAS
SECTOR CENTRO C.P. 81200
TEL. Y FAX (669) 983-93-00
TEL. (668) 8-18-96-22 E-MAIL:
[email protected]
E-MAIL: [email protected]