GCL 1.2 Traqueostomia-20160205-110921

2015
[PROTOCOLO DE MANEJO DE
TRAQUEOSTOMÍA Y TUBO
ENDOTRAQUEAL]
.
COD CM/040
Versión: Nº 1.1
Característica: GCL 1.2
Elaborado por: Enfermera Supervisora
Unidad de Paciente Crítico.
Marzo 2015.
Revisado por: Unidad de Calidad.
Marzo 2015.
Aprobado por: Dirección Médica
Abril 2015.
de
Próxima Revisión: 2018.
Nº Páginas: 10
[PROTOCOLO DE MANEJO DE TRAQUEOSTOMÍA
TUBO ENDOTRAQUEAL]
COD CM/040
Versión: 1.1
Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
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CLÍNICA MAYOR
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVOS
3. ALCANCE
4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
5. RESPONSABILIDAD DE LA EJECUCIÓN
6. DEFINICIONES
7. DESARROLLO
8. DISTRIBUCIÓN
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
10. ANEXOS
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[PROTOCOLO DE MANEJO DE TRAQUEOSTOMÍA
TUBO ENDOTRAQUEAL]
COD CM/040
Versión: 1.1
Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
Página: 3 de 10
CLÍNICA MAYOR
1. INTRODUCCIÓN
La intubación endotraqueal (TET) es el procedimiento estándar para asegurar la oxigenación
y controlar la ventilación de un paciente en condiciones fisiopatológicas deficientes.
El procedimiento requiere de un médico entrenado, con conocimiento amplio de la técnica y
de personal capacitado en la asistencia de este. El manejo de enfermería es fundamental para
evitar las complicaciones relacionadas a estos procedimientos.
Los cuidados de enfermería al paciente sometido a ventilación mecánica o con vía aérea
artificial deben encaminarse a asegurarle la mayor comodidad física y psíquica y evitar
complicaciones. Estos cuidados son necesarios para conseguir la recuperación de la salud
con las mínimas complicaciones y secuelas posibles.
2. OBJETIVO
Estandarizar la gestión del cuidado de enfermería en pacientes con tubo endotraqueal o
traqueostomía, y así prevenir complicaciones relacionadas con el uso de estas terapias.
3. ALCANCE
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Unidad de Paciente Crítico.
Servicio Médico Quirúrgico.
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
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Pauta de Cotejo, manual de atención cerrada. Superintendencia de Salud.
Compendio de Circulares que instruyen a las Entidades Acreditadoras sobre la
interpretación de las normas del Sistema de Acreditación para Prestadores
Institucionales de Salud. Intendencia de Prestadores de Salud. Superintendencia de
Salud. Versión Nº 1, Febrero 2012 y Nº 2, Mayo 2013.
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN.



Médico: Responsable de indicar y ejecutar el procedimiento.
Enfermera(o) y Kinesióloga(o): Asistir durante el procedimiento, planificación,
supervisión y ejecución de cuidados de la vía aérea artificial.
Técnico Paramédico: Realización de procedimientos que aseguran el cuidado de la
vía aérea artificial según planificación de enfermería.
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Elaboración: 2015
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CLÍNICA MAYOR
6. DEFINICIONES
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Traqueotomía (TQT): Técnica quirúrgica que permite la comunicación directa de
tráquea y vías respiratorias bajas con el exterior a través de un estoma. Este orificio
va a permitir la colocación de una cánula que se fija alrededor del cuello que
permitirá el paso de aire y/o la conexión a equipos de ventilación mecánica (MV).
TET: Tubo endotraqueal.
VMI: Ventilación Mecánica Invasiva.
PCR: Paro Cardiorrespiratorio.
PaFi: Presión arterial de Oxígeno / Fracción inspirada de Oxígeno.
Iox: Índice de oxigenación.
7. DESARROLLO
Los criterios médicos de indicación de TET son:
 Protección de la vía aérea contra la aspiración.
 Obstrucción alta de la vía aérea.
 Necesidad de ventilación mecánica.
Los criterios médicos para la indicación de TQT son:
 Soporte respiratorio a largo plazo.
 Manejo de secreciones.
 Vía aérea alta obstruida: tumores, edema, cuerpo extraño, cirugías de cuello,
quemaduras graves, traumas faciales.
7.1 MANEJO DE ENFERMERÍA DE PACIENTE CON TUBO ENDOTRAQUEAL.
Inmediatamente post intubación:
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Evaluar la saturación de oxígeno, mecánica ventilatoria y nivel de sedación y/o
bloqueo neuromuscular.
Fijación efectiva de TET, con ayuda de TP o kinesiólogo con cinta espiga.
Revisión presión de cuff y consignación en hoja de enfermería.
Enfermera (o) debe registrar la ubicación exacta del TET con una valoración de la
dinámica respiratoria y características del murmullo pulmonar.
Corroborar ubicación correcta del TET con Radiografía de tórax.
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CLÍNICA MAYOR
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Aspiración de secreciones SOS por TET y/o boca, con hiperoxigenación previa,
evaluando y registrando las características de las secreciones (Anexo Nº 1).
Registro del procedimiento, número de TET, ubicación y presencia de
complicaciones.
Manejo rutinario de TET:
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Cambio de fijación del TET se realizara cada 12 horas o en caso necesario (como
fijación sucia, húmeda o suelta) y debe ser realizada por enfermera y/o kinesiólogo
asistido por TP.
Revisar ubicación del TET cada 2 horas en cada control de enfermería al registrar
parámetros de ventilación y después de cada procedimiento que implique riesgo de
desplazamiento.
Rotación del TET cada 12 horas (comisura labial y central).
Consignar ubicación del TET en registros de enfermería cada 2 horas.
Al realizar el cambio de fijación de TET se debe evitar puntos de presión continuos
previniendo UPP.
La presión de cuff se debe realizar mínimo cada 12 horas y debe quedar consignado
junto a parámetros de ventilación.
Se debe corroborar presión de cuff previo y posterior a procedimientos como: cambio
de fijación del TET, aspiración de secreciones, movilización y cambios de posición
del paciente, endoscopias, fibrobroncoscopías, instalación de sondas enterales y
traslado a otras unidades.
La presión máxima y mínima de cuff se recomienda que este entre los valores de 2025mmhg para paciente adulto ( se debe consignar si requiere mayor presión de cuff y
dar aviso a médico residente para evaluar funcionalidad )
Se recomienda cambio de TET ante: obstrucción, disfuncionalidad o
desplazamientos.
En cada movilización de un paciente intubado debe ser supervisado por enfermera a
cargo asegurando vía aérea.
En toda unidad de paciente intubado debe contar con resucitador manual con
conexión a red central de oxígeno, válvula de peep e insumos para realizar aspiración
de secreciones, además considerar red de aspiración central definida para aspiración
por TET y otra para aspiración de boca.
Considerar en plan de atención de enfermería aseo de cavidades con solución con
clorhexidina cada 4 horas.
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Paciente debe mantener cabecera en mínimo 30 grados.
Se debe realizar al menos una kinesioterapia diaria a pacientes intubados.
Cambio de filtro bacteriano cada 24 horas o antes en caso de necesidad, se debe
registrar fecha en cada filtro.
Registro en hoja de enfermería de mecánica ventilatoria, modo ventilatorio y
parámetros mínimos cada 2 horas o ante cambios en parámetros ventilatorios.
Control de gasometría arterial según indicación médica, cálculo de PaFi e Iox diario.
En TET con aspiración subglotica se debe aspirar el receso subglotico cada 4 horas o
dejar aspiración continua según indicación médica.
Paciente debe ser contenido con mitones para evitar autoretiros.
Educar al paciente y a la familia sobre cuidados del TET, permanencia del TET y
facilitar la comunicación.
Se recomienda uso de resucitador manual al momento de traspasar pacientes de
cama a cama para evitar desplazamientos.
La aspiración de secreciones será siempre con técnica aséptica a cuatro manos y cada
vez que el paciente lo requiera.
7.2 MANEJO DE ENFERMERÍA DE PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA:
Inmediato a instalación de TQT:
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Evaluación de mecánica ventilatoria, saturación, presencia de enfisema subcutáneo y
sangrado de estoma.
Verificar fijación de TQT con cinta espiga delgada.
Verificar presión de cuff.
Control de TQT con Radiografía de tórax.
Registro de procedimiento, numero de cánula, presión de cuff y complicaciones.
Manejo diario de TQT:
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
La fijación de la cánula de TQT se debe realizar con cinta suave alrededor del cuello
atando la cinta con una tensión suficiente que la deje firme pero que evite lesiones
de la piel e incomodad al paciente.
Cambio de fijación cada 24 horas o SOS.
Toda TQT debe ser manejada con endocánula, el cambio de endocánula será
realizado por enfermero/a o kinesiólogo/a cada 24 horas con técnica estéril.
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CLÍNICA MAYOR
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Evaluar estado de la piel circundante a estoma cada 12 horas, utilizando gasas o
apósitos activos si lo requiere según cantidad de exudado periostomal, sangrado o
para prevenir UPP.
Revisión de presión de cuff cada 12 horas y previo a procedimientos como aspiración
de secreciones.
Realizar curación plana de estoma de TQT y cambio de gasa mínimo cada 24 horas o
cada vez que sea necesario.
El cuff se mantendrá desinflado solo por indicación médica para evaluaciones de
deglución y posible decanulación.
8. DISTRIBUCIÓN



Unidad de Calidad.
Unidad de Paciente Crítico.
Servicio Médico Quirúrgico.
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
Dirección Médica será responsable de velar por el estricto cumplimiento del protocolo y
junto a Comité de Calidad, y Supervisora de Servicios Clínicos serán responsables de
establecer modificaciones al documento que en la práctica se precisen.
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10. ANEXOS
Anexo 1: Aspiración de Secreciones
Se debe asegurar la permeabilidad, manteniendo el TET libre de secreciones y vigilando
parámetros del VM cuando corresponda.
Objetivo
Mantener la vía aérea permeable, reducir el trabajo respiratorio mediante la eliminación de
secreciones y prevenir infecciones.
Material
- Aspirador.
- Fonendoscopio.
- Sondas de aspiración estériles de varios calibres.
- Guantes estériles.
- Mascarilla, y bata si se precisa.
- Recipiente con suero fisiológico.
- Suero fisiológico y jeringas estériles.
- Gasas estériles y compresas.
- Ambú conectado a fuente de oxígeno de alto flujo.
Procedimiento
- Informar al paciente de la técnica a realizar, eventualmente con sedación.
- Proporcionar intimidad al paciente.
- Lavar manos.
- Colocar la mascarilla.
- Comprobar que el equipo funcione adecuadamente.
- Auscultar al paciente.
- Abrir el paquete que contiene la sonda estéril.
- Poner guantes estériles.
- Conectar la sonda al aspirador.
- Desconectar al paciente de la fuente de oxígeno.
- Hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100%, ventilando con ambú o VM
- Introducir la sonda sin aspirar, girándola suavemente hasta que ésta no progrese más.
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Aspirar intermitentemente para evitar que la sonda se adhiera a las paredes, impidiendo
la aspiración e irritación de la mucosa.
Retirar la sonda aspirando lentamente con pequeñas rotaciones, deteniéndonos unos
segundos en donde se aprecie que existan secreciones. Una vez alcanzado el tubo, la
aspiración se hará continua.
Hiperoxigenar al paciente con ambú el tiempo necesario, entre cada aspiración.
Aspirar entre 10-15 segundos.
Se debe registrar en evolución de enfermería el procedimiento.
Observaciones
Las sondas deben de ser blandas, con un agujero distal y otro lateral, de calibre adecuado al
paciente. La sonda no debe ser más gruesa que la mitad del calibre del tubo.
Limpiar la sonda con una gasa y realizar la aspiración nasal y orofaríngea.
Previo a la aspiración de secreciones se debe suspender la alimentación enteral y aspirado de
residuo gástrico. Una vez terminada la aspiración bronquial proceder a la aspiración nasal y
orofaríngea.
Comprobar la evaluación respiratoria del paciente antes y después de la aspiración,
valorando:
-
Sibilancias inspiratorias.
Ruidos respiratorios.
Disminución o ausencia de los mismos.
Incremento de la profundidad de la respiración.
Ausencia de cianosis.
Normalización de la frecuencia respiratoria, cardíaca.
Resultados inesperados.
El paciente se torna cianótico y más inquieto, desarrolla arritmias y disminuye el nivel de
conciencia, sufre paro cardíaco.
Secreciones sanguinolentas.
Arritmias.
Imposibilidad de pasar la sonda.
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Anexo 2: Curación de la TQT
Objetivo
Conservar la integridad de la mucosa y prevenir la infección manteniendo el estoma limpio y
seco.
Material
- Gasas y compresas estériles.
- Tijeras.
- Pinza estéril.
- Guantes estériles.
- Tela.
- Suero fisiológico.
- Cintas de fijación de la cánula.
- Lubricante hidrosoluble.
- Jeringas de 10 cc.
Procedimiento
- Informar al paciente de la técnica a realizar.
- Proporcionar intimidad.
- Lavar las manos y poner guantes.
- Colocar al paciente en posición Semi-Fowler (si es posible).
- Retirar el babero y gasa de protección.
- Limpiar el estoma y cánula con pinza y tórula empapada en suero fisiológico mediante
movimientos rotatorios de dentro hacia fuera, cada 12 horas o según necesidad.
- Realizar aseo de cavidad oral con antiséptico cada 4 horas.
- Cambiar el apósito de protección.
- Poner gasa por debajo de la placa pivotante, para evitar úlceras por presión.
- Cortar o desatar las cintas de sujeción.
- Introducir las cintas por ambos orificios de la placa pivotante traqueal.
- Sacar los guantes.
- Lavar manos.
- Reposicionar al paciente y reevaluar el estado respiratorio.
- Terminado el procedimiento, se debe registrar en la evolución de enfermería, indicando
el aspecto, coloración o cualquier anomalía observable en la piel del paciente.
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