Evaluación de Salud Oral - San Jose Unified School District

San Jose Unified
School District
“Inspiring and Preparing for Success”
Evaluación de Salud Oral
La ley de California, código de Educación Sección 49452.8, requiere que su hijo/a reciba un examen de salud
oral para la fecha del 31 de Mayo de Kindergarten o el primer grado, cualquiera que sea su primer ano en una
escuela pública. Este examen tiene que obtenerse de parte de un dentista o un profesional de salud licenciado.
Los exámenes dentales que se obtuvieron 12 meses antes de que su hijo/a comenzara la escuela podrán cumplir
con este requisito. Si no puede pagar el costo del examen, si no puede encontrar una clínica que acepte su seguro
medico, o si no desea obtener esta evaluación, puede llenar un formulario de renuncia que podrá obtener en la
oficina de su escuela. La ley del estado de California requiere que las escuelas mantengan la información de
salud de manera confidencial. La identidad de su hijo no será usada para cualquier clase de reporte. Si gusta mas
información sobre este requisito, por favor llame a la oficina de su escuela.
Nombre del alumno:
Fecha De Nacimiento
Escuela:
Padres:
Por favor consiga que su dentista u otro profesional de salud llenen la información que sigue. Esta forma
requiere un sello o firma de parte del dentista o clínica.
Datos de Salud Oral
Esta sección tendrá que ser llenada por el profesional que conduzca el examen
Fecha del
Examen:
Rellenos
Presentes:
□ Si
□ No
Caries visibles:
□ Si
□ No
Tratamiento Urgente
□ No hay problemas obvios
□ Tratamiento
recomendado
□ Necesita Tratamiento
Urgente
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Sello o firma de professional
Fecha
Si su hijo/a tiene Medi-Cal, llame a 1-800-322-6384 para conseguir información sobre las clínicas que estén
aceptando esa cobertura medica. Puede obtener más información en la oficina de su escuela.
Si su hijo/a no tiene cobertura medica, llame al Healthy Start al 535-6798 para más información sobre Medi-Cal,
Healthy Familias y Healthy Kids.
Entregue el Formulario a la oficina de su escuela o mande por fax al _______________
Oral Heath Mandate 8/09