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Fisioterapia neurológica
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Disfunciones
vesicointestinales
en esclerosis múltiple
A. Gómez-Conesa
M.ªA. Pelegrín Molina
M. Martínez-González
Departamento de Fisioterapia.
Universidad de Murcia.
Correspondencia:
Antonia Gómez Conesa
Departamento de Fisioterapia
Facultad de Medicina.
Universidad de Murcia
30100 Campus de Espinardo
(Murcia)
E-mail: [email protected]
Bladder and intestinal
disorders in multiple sclerosis
RESUMEN
ABSTRACT
En el curso de la enfermedad, los pacientes con
Esclerosis Múltiple pueden presentar tanto
disfunciones vesicales como intestinales. Entre otras
consecuencias negativas, estas alteraciones provocan
trastornos de continencia fecal y urinaria que dificultan
la capacidad del paciente para desarrollar con
normalidad su vida social.
Los problemas de disfunciones vesicales aparecen en
más del 75 por ciento de los pacientes con Esclerosis
Múltiple, y entre ellos, la incontinencia urinaria es uno
de los problemas más frecuentes. La salida involuntaria
de orina afecta aproximadamente al 50 por ciento
de las mujeres en algún momento de su vida, y en una
proporción de dos a uno respecto a los hombres,
motivo por el que esta disfunción tiene un gran
impacto en las mujeres con Esclerosis Múltiple.
Así mismo, la prevalencia de las disfunciones
intestinales en pacientes de EM es mayor que en
la población general, ya que más del 70 por ciento
de ellos presenta desórdenes de la defecación, tanto
In the course of the illness, the patients with Multiple
Sclerosis can present bladder and intestinal disorders.
Among other negative consequences, these alterations cause
fecal and urinary incontinence that hinder the patient’s
capacity to develop their social life currently.
Bladder dysfunction appear in more than 75 percent of
the patients with Multiple Sclerosis, and the urinary
incontinence is one of the most frequent problems. The
involuntary loss of urine affects approximately to
50 percent of the women in some moment of its life, and
in a proportion of two to one regarding the men. So, this
dysfunction has a great impact in the women with
Multiple Sclerosis.
Likewise, the prevalence of intestinal dysfunction in patient
of EM is bigger than in general population. More than
70 percent presents disorders of the defecation as constipation
or fecal incontinence, or a combination of both symptoms.
In the patients with Multiple Sclerosis, the alterations in the
function of the anal sphincter, as distension or inhibition,
contribute to the incontinence or difficult the defecation.
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M. Martínez-González
Disfunciones vesicointestinales en esclerosis múltiple
estreñimiento como incontinencia fecal, o una
combinación de ambos síntomas. En los pacientes
con Esclerosis Múltiple, las alteraciones en la función
del esfínter anal, de distensión o de inhibición,
contribuyen a la incontinencia o impiden la defecación.
El entrenamiento de la musculatura de suelo pélvico es
el tratamiento fisioterápico más recomendado a las
mujeres con incontinencia urinaria y otras disfunciones
del tracto urinario inferior. El biofeedback,
la estimulación eléctrica y los ejercicios
de fortalecimiento del suelo pélvico reducen
los síntomas de las alteraciones de continencia.
Respecto a los mecanismos de control y evacuación de
heces, los músculos del suelo pélvico regulan el proceso
de defecación y mantienen la continencia normal.
Tanto el biofeedback manométrico como
el electromiográfico constituyen un tratamiento de
elección en los casos en que el paciente debe aprender
a relajar el esfínter anal externo para la defecación.
Ante la incontinencia fecal, la terapia de elección
consiste en el empleo de biofeedback en combinación
con ejercicios del esfínter anal y entrenamiento
de la musculatura del suelo pélvico.
The training of the musculature of pelvic floor is the
physiotherapeutic treatment more recommended the
women with urinary incontinence and other dysfunction
of the urinary tract. Biofeedback, electric stimulation
and exercises of strength of the pelvic floor reduce the
symptoms of the alterations of continence.
Regarding the control mechanisms to fecal evacuation, the
muscles of the pelvic floor regulate the defecation process
and maintain the normal continence. The manometric
and the electromyographic biofeedback constitute an
special treatment to patients how should learn to relax the
external anal sphincter for the defecation. In fecal
incontinence, the principal therapy consists on the
biofeedback treatment in combination with exercises of
the anal sphincter and training of the musculature of the
pelvic floor.
KEY WORDS
Multiple Sclerosis; Bowel frequency; Bladder function;
Pelvic floor; Biofeedback.
PALABRAS CLAVE
Esclerosis múltiple; Frecuencia intestinal; Función
vesical; Suelo pélvico; Bio-retroalimentación.
INTRODUCCIÓN
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad crónica que afecta al Sistema Nervioso Central (SNC).
Consiste en la aparición de lesiones focales en la sustancia blanca, denominadas placas, en las que lo más llamativo es la pérdida de mielina con un grado variable de
destrucción axonal. Estas lesiones suelen ser múltiples y
están distribuidas por todo el SNC.
La EM, es la enfermedad neurológica crónica más frecuente en adultos jóvenes en Europa y Norteamérica. La
prevalencia de la EM en España es superior a 50 casos
por 100.000 habitantes.
23
La edad característica de comienzo se sitúa en el intervalo de edad de 25 a 30 años, aunque puede aparecer
a cualquier edad. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres (60 %) que a los hombres (40 %), en una proporción de 1,5 a 1, respectivamente.
La clínica de la EM presenta una gran variabilidad,
estando los síntomas y signos determinados por la localización de las lesiones desmielinizantes. Los más comunes son: debilidad, parestesias, alteración de la visión, diplopía, disartría, temblor intencional, ataxia,
alteración de la sensibilidad profunda, disfunción vesical, paraparesia, alteraciones emocionales y deterioro intelectual.
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Disfunciones vesicointestinales en esclerosis múltiple
En el curso de la enfermedad suelen afectarse la mayoría de sistemas funcionales neurológicos, siendo las
alteraciones motoras (90 %), sensitivas (77 %) y cerebelosas (75 %) las más frecuentes, seguidas en orden decreciente por alteraciones del tronco cerebral, esfinterianas, mentales, y visuales.
Los síntomas de comienzo más frecuentes son las alteraciones sensitivas, motoras y visuales. La afectación
de los esfínteres como manifestación inicial aislada no es
frecuente.
Existen diversas variantes de la EM, aunque las formas
evolutivas más frecuentes son tres: a) en brotes o recurrente-remitente (con episodios de disfunción neurológica más o menos frecuentes), b) progresiva secundaria
(tras unos 10 años de evolución el curso en brotes pasa a
ser progresivo), y c) progresiva primaria (muestra un
curso progresivo desde el inicio).
La causa de la enfermedad es actualmente desconocida,
aunque se considera la existencia de un factor ambiental, tal vez una infección inaparente o de carácter banal
acaecida en la infancia, también se reconoce la existencia
de un factor genético de susceptibilidad a la enfermedad.
Existen diversos factores considerados como desencadenantes de la enfermedad o de un nuevo brote: infecciones, embarazos, punción lumbar, vacunaciones, contraceptivos orales, traumas, operaciones quirúrgicas,
estrés emocional, cansancio y calor. Aunque estas relaciones son dudosas en la mayoría de los casos.
En la actualidad no existe un tratamiento resolutivo
para la EM, aunque si podemos hablar de tres tipos de
tratamientos encaminados a mitigar la repercusión de
la enfermedad: tratamientos con base inmunológica
(que pretende prevenir la progresión de la enfermedad),
tratamiento sintomático, y tratamiento rehabilitador
multidisciplinario (psicología, fisioterapia, terapia ocupacional, etc.).
En este sentido, según señala Kraft, a pesar de los recientes avances en la investigación y la aparición de nuevos fármacos que modifican el curso de la enfermedad
hoy día «la rehabilitación es aún la única estrategia capaz
de mejorar la función en los enfermos de EM»1.
Tanto las disfunciones vesicales como las intestinales
son comunes en los pacientes con Esclerosis Múltiple.
En el curso de la enfermedad, pueden presentarse tanto
la incontinencia fecal como urinaria2, aunque, como indican Ben-Zacharia y Lublin, el curso de la enfermedad
es altamente variable, e impredecible3. Griffith señala
que la rehabilitación multidisciplinaria de estos pacientes siempre debe incluir especialistas en el tratamiento
de la continencia4.
Según un estudio efectuado en Reino Unido por Chia
et al, sobre la función intestinal en 76 pacientes de EM
que presentaban síntomas uroneurológicos, con disturbios en el control de la función vesical que precisaron
consejos médicos, el 36 % de los pacientes presentaron
signos de estreñimiento, el 20 % incontinencia habitual,
y otro 30 % había padecido episodios de incontinencia
fecal en los tres meses previos al estudio. Algunos pacientes presentaban ambas disfunciones intestinales: incontinencia fecal y estreñimiento. De los resultados de
este estudio se desprende que no existe correlación entre los pacientes con síntomas intestinales y los pacientes
con disturbios urinarios, la duración de la EM, ni el
grado de discapacidad5.
En una investigación realizada en Suiza con 47 mujeres con EM en un estado avanzado de la enfermedad,
Hutler y Lundberg hallaron que el 66 % tenia problemas intestinales, y el 89,4 % disfunciones vesicales. Además, los síntomas neurológicos del suelo pélvico y las
disfunciones vesicales e intestinales, correlacionaban con
cambios en la función sexual de las pacientes6.
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INCONTINENCIA URINARIA
Se denomina así a la salida involuntaria de orina. Afecta aproximadamente al 50 por ciento de las mujeres en
algún momento de su vida, y en una proporción de dos a
uno respecto a los hombres. Así mismo, es uno de los
problemas más frecuentes en pacientes de EM.
En Estados Unidos, se calcula que la incontinencia
afecta a 13 millones de personas, lo que supone un coste de 11,2 billones de dólares anuales7.
Funcionamiento del tracto urinario
El tracto urinario está formado por a) los dos riñones,
órganos encargados de producir la orina, b) los uréteres,
tubos que transportan la orina hasta la vejiga, c) la veji24
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ga, órgano muscular revestido de mucosa que almacena
la orina hasta su expulsión, d) uretra, rodeada de tejido
muscular y soporte para el control del flujo urinario.
La vejiga almacena la orina hasta detectar la sensación
de orinar, siendo el músculo vesical, detrusor, el encargado de vaciar la orina almacenada. Cuando la vejiga
no está llena o cuando no está presente el deseo de orinar, la orina se mantiene en la vejiga por acción de los
músculos del cuello de la misma.
Respecto a la uretra, existen diferencias entre hombres
y mujeres La uretra masculina, que mide unos 20 cm,
pasa por medio de la próstata, hasta desembocar en su
orificio externo o meato en el pene. La uretra femenina
mide aproximadamente 4 cm, está rodeada de tejido
muscular y sostenida por el mismo, y puede modificarse
por las variaciones de presión en el interior del abdomen. En la mujer, la uretra se aboca al exterior delante
de la abertura vaginal.
La micción normal, voluntaria, se produce cuando aumenta la presión intravesical, expulsora, y disminuye la
presión intrauretral, o fuerza continente.
Existen varios tipos de incontinencia urinaria, y todos pueden obedecer a varias causas. Así encontramos:
TRASTORNOS URINARIOS EN LA EM
Incontiencia de esfuerzo. Pequeñas pérdidas de orina relacionadas con debilidad de los músculos del suelo pélvico, por lo que se produce goteo de orina en momentos
de esfuerzo o aumento de presión intraabdominal.
Incontinencia de urgencia. Es la imposibilidad de controlar la salida de orina tras sentir el deseo de orinar.
Suele presentar intenso deseo de orinar y poco volumen
a la micción. Entre sus causas se encuentran las infecciones del tracto, obstrucción urinaria, y los problemas del
SNC.
Incontinencia por rebosamiento. Se produce por el vaciado incompleto de la vejiga seguido de un llenado
completo de la misma y un aumento en la presión dentro
del abdomen, que conduce a la expulsión de pequeñas
cantidades de orina. Puede deberse a una obstrucción o a
debilidad muscular de la vejiga, y complicarse con el reflujo en caso de que la orina se devuelva a los riñones.
Tanto el comportamiento vesical, como el balance
urodinámico, ofrecen información sobre el tipo de incontinencia que presenta el paciente8.
25
Los problemas de disfunciones vesicales están presentes en más del 75 por ciento de los pacientes con EM9.
Incidiendo en este aspecto, los problemas más frecuentes que nos encontramos con estos pacientes son:
Vejiga espástica, detrusor hiperrefléxico o vejiga
hiperactiva
Ocurre cuando la lesión se sitúa a nivel cortical. Se
producen contracciones involuntarias del detrusor. Los
reflejos uretrales (llenado vesical, tos, Vasalva y bulbocavernoso) son normales, en tanto que el control voluntario del esfínter anal se encuentra ausente o disminuido. Como consecuencia pequeños volúmenes de
orina desencadenan la micción, ocasionando problemas
de urgencia, frecuencia y/o incontinencia. Este es el trastorno más frecuente en la EM, ya que entre un 40 y un
70 por ciento de los afectados, lo padecen principalmente al inicio de la enfermedad.
Vejiga fláccida o inactiva, detrusor hiporrefléxico
La lesión se localiza a nivel medular bajo, afectando la
inervación parasimpática vesical. Se produce ausencia
del reflejo del detrusor y/o afectación de la inervación
somática voluntaria del esfínter periuretral.
La micción ocurre pasivamente por rebosamiento y
mediante prensa abdominal, y los volúmenes residuales
de la vejiga son muy elevados, lo cual representa un
constante peligro de reflujo y por tanto un elevado riesgo de infección.
Este tipo de vejiga neurógena es menos frecuente en la
EM, y representa el 10 % de todos los trastornos urinarios.
Disinergia vesical o del detrusor y los esfínteres
El nivel lesional se sitúa entre el mesencéfalo y el centro sacro, y consiste en una alteración de la coordinación
de los mecanismo de la micción, que posibilitan la contracción del detrusor al mismo tiempo que se relaja el esfínter uretral, para permitir la salida de la orina. Se proFisioterapia, Monogr 2003;1:12-23
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duce por un aumento de la resistencia muscular (espasticidad de los músculos de la base pélvica y de las piernas) y la consiguiente inhibición del detrusor.
La vejiga no se vacía completamente y pueden producirse residuos de orina. Esta disfunción es el factor de
riesgo más importante para las alteraciones del tracto
urinario superior.
Es el trastorno más frecuente en los casos de larga evolución de la enfermedad con severa discapacidad física,
representa entre el 20 y el 50 por ciento de los casos.
La incidencia de las alteraciones miccionales en la EM
es muy alta, apareciendo incluso en la presentación de la
enfermedad, no prestándoseles en ese momento la atención que merece, debido a la presencia de otros síntomas
neurológicos más llamativos. Así mismo, los problemas
urinarios pueden aparecer en cualquier momento a lo
largo de la evolución de la enfermedad, atribuyéndose a
las lesiones de esclerosis múltiple a lo largo del SNC16.
Swash et al investigaron las inervaciones perinales del
esfínter anal y urinario en 12 pacientes con EM e incontinencia, y hallaron que la interacción de la enfermedad con lesiones nerviosas pélvicas, y más aún cuando
asocian partos anteriores, son un problema para la incontinencia en mujeres con EM17.
En su evolución, los pacientes con EM pueden presentar disfunciones urinarias de tipo obstructivo, irritativo o ambos, ocasionando tanto signos de retención
como de incontinencia16. Las disfunciones urinarias dificultan la capacidad del paciente para desarrollar normalmente su vida social, ya que las continuas micciones e imprevistas pérdidas de orina suelen recluirle en
casa18.
En un estudio efectuado en Reino Unido con 221 pacientes con EM, sobre la prevalencia y naturaleza de las
disfunciones vesicales e intestinales, Hennessey et al hallaron que el 14 % utilizaba un catéter, el 44 % de
190 pacientes (84 sujetos) refería síntomas de incontinencia urinaria, el 9 % de 144 (13 sujetos) disfunción renal, y el 30 % de 132 (40 sujetos) infecciones urinarias.
Así mismo, 11 de 54 mujeres examinadas, presentaron
alteraciones en el tracto urinario superior. También,
174 de los pacientes estudiados, (68 hombres y 106 mujeres), refirieron deterioro en su actividad sexual19.
Las disfunciones vesicouretrales son comunes en pacientes con EM. Con objeto de estudiar la clínica e ir
descubriendo los riesgos de incontinencia y las infecciones del tracto urinario superior, Gallien et al efectuaron
en Francia, un estudio de cohorte con 149 pacientes con
EM y síntomas urinarios, encontrando, entre otros resultados, que las mujeres con baja presión uretral eran
especialmente propensas a la incontinencia, lo que sucedía en el 69 % de los pacientes. Según el estudio, en pacientes con EM es necesaria la evaluación urodinámica
de la función vesical20. La evaluación urodinámica sirve,
Como resultado de varios estudios realizados en Australia con mujeres enfermas de EM que presentan incontinencia urinaria, Koch et al destacaron las historias
personales de las pacientes, abordando como viven estas
mujeres día a día la enfermedad de la EM con el problema de la incontinencia urinaria, identificando las
estrategias que estas mujeres tienen para afrontar el problema, y formando grupos de auto ayuda con reuniones programadas. Así, los autores abordan aspectos
como las dificultades para acceder a los aseos públicos, o
el efecto de la enfermedad de EM en las relaciones
sexuales de estas mujeres10-12.
De 30 mujeres con EM investigadas por De Ridder
et al en Bélgica en 1999, 25 presentaron tensión en el
suelo pélvico13. Los autores señalan, así mismo, que en
enfermos neurológicos, la espasticidad del suelo pélvico
correlaciona con las alteraciones del esfínter externo14.
El suelo pélvico y el esfínter externo no solo participan
como elemento mecánico del tracto de salida, sino que
también actúan como elemento regulador, ya que una excesiva espasticidad puede provocar un aumento de las aferencias sensitivas que desencadena circuitos inhibidores,
mientras que un exceso de relajación conduce a un aumento del funcionamiento de los circuitos facilitadores.
Treinta mujeres con EM y disfunciones del tracto urinario inferior participaron en un estudio mediante la
realización de un programa de ejercicios de la musculatura del suelo pélvico, consistente en 6 sesiones de enseñanza de ejercicios y estimulación eléctrica, y 6 meses de
práctica de los ejercicios en el domicilio del paciente.
A los 6 meses, el cumplimiento fue superior al 60 por
ciento. La frecuencia de la incontinencia fue menor en
el grupo tratado comparado con un control15.
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Disfunciones vesicointestinales en esclerosis múltiple
así mismo, de guía para un tratamiento apropiado en
pacientes con EM y síntomas de disfunción vesicales21.
Muchos pacientes con EM presentan afectación del
tracto urinario inferior. En un estudio efectuado con
212 pacientes, que presentaban tanto síntomas urológicos como neurológicos, Koldewijn et al hallaron alteraciones urodinámicas en el 64 % de los casos. Sin embargo, los autores señalan que las alteraciones severas del
tracto urinario inferior, son raras22. Así mismo, Fowler
et al señalan que los síntomas vesicales son comunes en
los pacientes con EM, pero que afortunadamente, raramente asocian alteraciones serias del tracto superior, y
por el contrario se convierte en un problema sintomático de irritación u obstrucción, y el tratamiento debe
encaminarse a minimizar ambos efectos23.
Entre los tratamiento para el abordaje de obstrucción
de la salida vesical, se estudia la inyección, en el esfínter
uretral, de toxina botulímica. Y aunque se ha experimentado con algunos resultados positivos en la espasticidad del suelo pélvico, en el caso de la EM está insuficientemente documentado24.
Respecto a la incontinencia urinaria de urgencia en
pacientes con EM, Bosch y Groen, realizaron una investigación mediante la aplicación de estimulación eléctrica en el nervio sacro S3 con objeto de activar las fibras
aferentes y poder inhibir el reflejo miccional en estos pacientes. Los resultados positivos en el seguimiento de los
pacientes durante dos años, permitió a los autores señalar la selección de este tratamiento en pacientes de EM
con esta sintomatología25.
En ocasiones, las mujeres que padecen EM y relatan
problemas de vaciado urinario, presentan alteraciones
en el trato urinario inferior. Con estas pacientes se ha
empleado cirugía reconstructora del suelo pélvico que
facilita el funcionamiento del tracto urinario26.
Biofeedback o la estimulación eléctrica se emplean para
el entrenamiento de la musculatura de suelo pélvico. El
aprendizaje permite la participación voluntaria de los
centros nerviosos superiores (corticales) en la dinámica
miccional. Son muchos los autores que han demostrado la eficacia del Biofeedback en el tratamiento de pacientes con disfunciones del suelo pélvico, tanto para la
enseñanza de ejercicios de entrenamiento muscular en
casos de incontinencia urinaria27-29, cuando a la incontinencia se asocian síntomas vesicales30,18, así como en el
tratamiento infecciones del tracto urinario y estreñimiento31. Aukee et al, realizaron un estudio con 30 mujeres afectadas de incontinencia urinaria de estrés que
fueron asignadas a dos grupos, uno de ellos fue tratado
con biofeedback y ejercicios de fortalecimiento del suelo
pélvico efectuados en casa durante 20 minutos al día,
5 días a la semana durante 12 semanas, y el otro grupo
solo realizó los ejercicios en casa. En ambos grupos, la
fuerza muscular aumentó significativamente tanto en
posición supina como en bipedestación. Así mismo, en
posición supina, el grupo con biofeedback fue superior28.
En la misma línea, recientemente, Morkved y Fjortoft,
compararon el entrenamiento muscular del suelo pélvico con y sin biofeedback en 94 mujeres con incontinencia, 70 de ellas solo por estrés, y las 24 restantes por estrés e incontinencia de urgencia. Durante 6 meses,
3 veces al día, las mujeres efectuaron tres series de diez
contracciones musculares, además, aproximadamente
la mitad de las mujeres, aleatoriamente asignadas, se
entrenaron en casa con un aparato de biofeedback. A los
6 meses, ambos grupos de mujeres, con y sin biofeedback, redujeron los síntomas de incontinencia32.
La eficacia de la interdisciplinariedad en el abordaje de la
incontinencia urinaria, mediante la combinación de técnicas fisioterápicas y modificación de conducta, ha sido
así mismo evidenciada por Autry et al, en pacientes con
incontinencia urinaria de estrés, y sensación de urgencia, que redujeron la micción nocturna, la frecuencia
urinaria y sensación de urgencia, tras 10 semanas de
tratamiento33. En un estudio efectuado en Estados unidos por Goode et al, con objeto de modificar la función
vesical y la frecuencia de evacuación de la vejiga, los investigadores asignaron a dos grupos, experimental y
control a 105 pacientes con incontinencia de urgencia,
BIOFEEDBACK EN EL ENTRENAMIENTO
DE LA MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO
El entrenamiento de la musculatura de suelo pélvico
es el tratamiento fisioterápico más recomendado a las
mujeres con incontinencia urinaria. También se utiliza
en el tratamiento de incontinencia mixta, y es menos
frecuente en la incontinencia de urgencia. Así mismo, el
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y con incontinencia de esfuerzo y urgencia. La intervención experimental consistió en biofeedback con entrenamiento conductual durante cuatro sesiones. Tras el tratamiento, la capacidad vesical aumentó 17,3 ml. en el
grupo de tratamiento conductual y 6,0 ml. en el grupo
de control. El experimento con biofeedback se realizó
aproximadamente en 8 semanas, y tanto durante la semana previa como en la posterior, los episodios de incontinencia como la frecuencia de vaciado vesical fueron
evaluadas mediante registros diarios34.
Por otro lado, en el tratamiento de la incontinencia,
no solo se muestra efectivo este tipo de entrenamiento
muscular del suelo pélvico mediante el biofeedback, sino
que también se han obtenido aumentos en la fuerza de
contracción muscular del suelo pélvico mediante el empleo de electrodos intravaginales35.
Inicialmente, se recogen los datos sociosanitarios relativos al paciente, interesándose tanto por los problemas
vesicointestinales como por el curso de las posibles enfermedades que padezca (como esclerosis múltiple, diabetes, etc.). También se lleva a cabo un examen del tono
muscular y de la capacidad del individuo para el control muscular del suelo pélvico.
Antes de iniciar el programa conductual, se hace una
evaluación inicial mediante el registro del funcionamiento vesical y/o intestinal. El registro, que se efectúa
por escrito diariamente, durante dos semanas como mínimo, permite establecer la línea base. Así, se recogerá
tanto la cantidad expulsada en las evacuaciones, como
los posibles accidentes de incontinencia, y las variables
asociadas a dichos accidentes.
Así mismo, el registro del cumplimiento de las sesiones de tratamiento en un diario, aumenta la posibilidad
de completar el mismo, ya que uno de los problemas
que se detectan con los pacientes de incontinencia urinaria es el abandono del tratamiento29.
influenciado tanto por la debilidad del tono muscular
que puede dar lugar a alguna forma de incontinencia fecal, como por el exceso de actividad o la falta de relajación voluntaria de la musculatura en el momento adecuado, que puede ocasionar estreñimiento y dar lugar
al denominado síndrome de suelo pélvico espástico.
DESÓRDENES DE LA DEFECACIÓN
Los trastornos de la defecación engloban un conjunto
de problemas de diversa etiología que afectan a los mecanismos de control y evacuación de heces. Entre las posibles causas de este problema destacan las disfunciones
en la musculatura del suelo pélvico, ya que puede verse
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Funcionamiento de la continencia y la defecación
En la continencia, la entrada de masa fecal en el recto
se acompaña de una serie de respuestas sincronizadas.
Así, la acomodación del recto al bolo fecal se produce
mediante un incremento de la presión intraadbdominal,
que va disminuyendo a medida que el recto se ensancha.
Al mismo tiempo, gracias a los reflejos rectoanal inhibitorio y excitatorio se produce la relajación refleja del esfínter anal interno, y la contracción transitoria del esfínter anal externo, permitiendo el mantenimiento del bolo
fecal en el recto hasta el momento de la defecación. El
deseo de defecar surge cuando, por la acumulación de
heces, se presiona el área rectal. Con la presión, la defecación se produce gracias a la relajación de la pared externa y el esfínter interno.
La discriminación del contenido rectal (heces líquidas,
sólidas, etc.), se posibilita gracias al contacto de éste con
el epitelio sensorial del canal rectal.
La defecación es un proceso voluntario. Cuando las
heces se acumulan en la ampolla rectal, el individuo facilita su expulsión mediante la relajación del esfínter anal
externo, o por el contrario la controla inhibiendo la expulsión por la contracción mantenida de dicho esfínter.
Uno de los trastornos más frecuentes de la defecación es
el estreñimiento. Que se define como la persistente dificultad para la defecación, o defecación incompleta36. En
caso de estreñimiento crónico, los pacientes refieren frecuentemente la evacuación intestinal incompleta, y
muestran una contracción inapropiada o una relajación
incompleta de la musculatura del suelo pélvico durante la
defecación37. Según Whitehead et al, se habla de estreñimiento cuando, al menos durante un año, se producen
dos de los síntomas siguientes: a) excesivo esfuerzo para
defecar como mínimo en el 25 por ciento de las ocasiones; b) sensación de defecación incompleta en el mismo
porcentaje mínimo de intentos; c) heces de tamaño in28
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Disfunciones vesicointestinales en esclerosis múltiple
apropiado (grandes y duras, o muy pequeñas) en una
cuarta parte de las defecaciones efectuadas; d) empleo de
medios facilitadores de la evacuación (laxantes, enemas,
defecación digital, etc.), y e) menos de tres deposiciones
por semana38. Como podemos comprobar, en estos criterios diagnósticos se incluyen tanto aspectos subjetivos del
propio individuo (como por ejemplo, sensación de defecación incompleta), como objetivos (como número de
deposiciones semanales efectuadas). Sin embargo, también serán tenidos en cuenta otros aspectos relacionados
con los hábitos y estilos de vida, como trabajo u ocupación, alimentación, medicación, práctica de ejercicio físico, etc. Así mismo, una vez confirmado el estreñimiento,
y dependiendo del propósito del examen, se utilizan otros
procedimientos de exploración, como el examen físico,
manometría anorrectal, o la electromiografía intraanal.
Respecto a la incontinencia fecal, definida como la salida involuntaria de la materia fecal, afecta a un 2,2 por
ciento de la población en general, principalmente en
personas ancianas, pero también es frecuente en otros
casos, como tras cirugía, en lesiones obstétricas, mujeres multíparas, traumatismos pélvicos, traumatismos encefálicos, diabetes o esclerosis múltiple39,40.
Los músculos del suelo pélvico regulan el proceso de
defecación y mantienen la continencia normal. La evaluación de la incontinencia requiere la historia pormenorizada del caso, exploración física, y completarse (si
el caso lo requiere) con manometría anorrectal, defecografía, electromiografía, etc.39, es decir, las pruebas ya
comentadas en la valoración del estreñimiento.
linizantes a nivel sacro, en cuyo caso suele desaparecer la
necesidad subjetiva de defecar. En otras ocasiones el estreñimiento se produce o se favorece por la escasa actividad física y posición sentada de los usuarios de silla de
ruedas. También pueden aparecer episodios de incontinencia fecal.
En un estudio efectuado para determinar la prevalencia de las disfunciones intestinales, sus características y
manifestaciones, con pacientes de EM, Hinds et al investigaron 280 sujetos con esta enfermedad, y hallaron
que el 43 % presentaba estreñimiento, siendo este problema más común en pacientes con EM que en la población sana de control. Respecto a la incontinencia
fecal, el 25 % de los pacientes lo padecía una vez por semana43,44. Así mismo, en un estudio llevado a cabo con
16 pacientes de EM, Weber et al hallaron estreñimiento en 15 individuos, aumento del tiempo del tránsito en
14, incontinencia fecal en 10, y contracciones espontáneas de recto en 5 pacientes. Los autores sugieren que
la disfunción anorectal y el aumento del transito es secundario a los desórdenes neurológicos45.
En el estudio efectuado con 221 pacientes con EM
por Hennessey et al (ya mencionado en el apartado sobre trastornos urinarios), sobre la prevalencia y naturaleza de las disfunciones vesicales e intestinales, el 19 % de
los pacientes (64 sujetos) había experimentado incontinencia fecal, y el 54 % (120 pacientes) presentaban estreñimiento19.
Como se ha indicado anteriormente, la prevalencia de
las disfunciones intestinales es superior en los pacientes
con EM comparados con la población en general, pudiendo presentar estos pacientes mecanismos fisiopatológicos causantes tanto del estreñimiento como de la
incontinencia fecal46. En ocasiones, estos problemas se
ven agravados cuando los pacientes de EM asocian al estreñimiento trastornos de reconocimiento u otros síntomas psicológicos47. El abordaje del estreñimiento presenta dificultades añadidas cuando este asocia trastornos
neurológicos como la EM47. Tanto los problemas de estreñimiento como los de incontinencia fecal restringen
la vida social de estos pacientes e influyen enormemente en su calidad de vida48.
Entre las disfunciones intestinales presentes en los pacientes con EM, el estreñimiento es la más común, pu-
DESÓRDENES DE LA DEFECACIÓN
EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE
La prevalencia de las disfunciones intestinales en pacientes de EM es mayor que en la población general, ya
que más del 70 por ciento de ellos padece estreñimiento, incontinencia fecal o ambos41. En muchos pacientes
de esclerosis múltiple es frecuente encontrar desórdenes
de la defecación, pudiendo presentar tanto estreñimiento, como por el contrario, incontinencia fecal, o una
combinación de ambos síntomas42.
La alteración intestinal más frecuente en la EM es el
estreñimiento, debido a la presencia de lesiones desmie29
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Disfunciones vesicointestinales en esclerosis múltiple
diendo ser resultado de numerosas causas, entre las que
incluyen la espasticidad del suelo pélvico, la disminución del reflejo gastro cólico, una escasa hidratación, la
inmovilidad, el consumo de medicación, pobre condición física, y debilidad de la musculatura abdominal49.
Jamenson et al estudiaron la función del suelo pélvico
en pacientes con EM que presentaban disfunción intestinal, incontinencia mayor, o dificultades en la defecación sin incontinencia, y asignaron al grupo de control a sujetos sanos y sujetos con incontinencia fecal
idiopática sin EM. Los individuos con EM, disfunción
intestinal e incontinencia, y con EM y dificultades en la
defecación, presentaron menor presiones de contracción anal voluntaria y mayor densidad de fibras en el esfínter anal que los controles50.
Según los resultados del estudio efectuado en Irlanda
por Waldron et al, los pacientes con EM que presentan
disfunción anorectal, tienen, en el funcionamiento del
esfínter anal externo, cambios moderados en la musculatura del suelo pélvico. En su investigación, Waldron
et al emplearon diferentes pruebas evaluadoras, como
manometría anal, proctometrografía, proctografía, y
tiempo de tránsito intestinal, con 12 individuos, 6 pacientes de EM y 6 que actuaron de grupo control51.
Así mismo, Sorensen et al evaluaron la función anorectal en 11 pacientes de EM que presentaban problemas de
evacuación intestinal, seis de ellos con estreñimiento, tres
con síntomas de obstrucción en la defecación y un paciente con incontinencia con diarrea. Como resultado,
los autores señalan que los pacientes de EM que presentan trastornos de evacuación, suelen presentar síntomas
anorectales o desórdenes de la movilidad intestinal, provocando mayormente síntomas de estreñimiento52.
En pacientes con EM, las alteraciones en la función
del esfínter anal, tanto la distensión como la inhibición
o ambas, contribuyen a la incontinencia o impiden la
defecación53.
Treinta pacientes con EM participaron en una investigación efectuada por Nordenbo et al en un hospital de Dinamarca. Los pacientes, 18 hombres y 12 mujeres con
edad media de 40 años y 12 años de duración media de la
enfermedad, presentaron síntomas intestinales en 28 casos, estreñimiento en 18, e incontinencia fecal en 10 casos.
Comparado con un grupo de control, la presión del esfín-
ter anal era más reducida en los pacientes con EM, y así
mismo, la fuerza de contracción del esfínter anal externo
también estaba más reducida. Los resultados de este estudio sugieren que la incontinencia fecal puede explicarse en
parte por la disminución de presión del esfínter anal y por
la escasa sensación rectal54. Así mismo, Gill et al señalan
que la obstrucción de la salida del recto y la dificultad de la
relajación de la musculatura del esfínter anal son frecuentes en pacientes con EM y estreñimiento. Para su estudio,
los autores valoraron, mediante defecografía, a 11 pacientes de EM que presentaban estreñimiento55.
Las disfunciones intestinales en pacientes con EM se
acompaña de trastornos psicosociales, ya que, además de
la espasticidad e incoordinación, limitan sus habilidades
para el trabajo41. Las recomendaciones generales de hidratación dieta rica en fibra, regulación de la rutina intestinal, o uso controlado de enemas o laxantes, es insuficiente con pacientes de EM, y por lo tanto se necesita
un abordaje especializado.
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BIOFEEDBACK EN LOS DESÓRDENES
DE LA DEFECACIÓN
La terapia con biofeedback en el tratamiento de los
problemas gastrointestinales y en los desórdenes de la
defecación se ha empleado tanto sola como en combinación con otros procedimientos terapéuticos56-58,36.
Tanto el biofeedback manométrico como el electromiográfico constituyen un tratamiento de elección, principalmente en los casos en que el paciente debe aprender a
relajar el esfínter anal externo en la defecación, si bien
el primero de ellos resulta más complejo59.
En un estudio efectuado en Suiza por Wiesel et al, con
41 pacientes que presentaban síntomas de estreñimiento crónico con una duración entre 41 y 20 años, y una
media de tres deposiciones semanales, a los que se le
aplicó tratamiento con biofeedback, con una media de
5 sesiones. Tras el tratamiento, no solo se aliviaron los
trastornos del suelo pélvico en el 85 por ciento de los casos, sino que la satisfacción con el tratamiento, evaluada a través de encuestas telefónicas, se mantuvo durante
un periodo medio de 2 años37.
Así mismo, en una investigación efectuada en Seúl
(Corea del Sur), Rhee et al hallaron la terapia con biofe30
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Disfunciones vesicointestinales en esclerosis múltiple
edback efectiva con 45 pacientes que presentaban disminución de la frecuencia intestinal (menos de 3 veces por
semana)60. También, en un estudio efectuado en reino
Unido, con 32 pacientes de 52 años de edad media que
presentaban síntomas de incoordinación anorectal, o
defecación asistida, los autores normalizaron la frecuencia intestinal mediante terapia conductual, incluyendo
biofeedback, aunque quedaron algunos síntomas residuales61.
McKee et al señalan que, los pacientes que presentan
estreñimiento por salida obstructiva, responden mejor al
tratamiento con biofeedback los que no presentan daños
severos en el suelo pélvico62.
Los pacientes con alteraciones del colon descendente,
suelen presentar desórdenes de la evacuación intestinal.
En un estudio efectuado en Estados Unidos con siete
pacientes que presentaban disfunciones de evacuación
rectal, Mollen et al no hallaron diferencias significativas
tras el entrenamiento con biofeedback, al comparar estos pacientes con un grupo de control mediante la valoración de la normalización de la evacuación rectal y la
motilidad post pandrial63.
Respecto a la incontinencia fecal, la terapia de elección consiste en el empleo de biofeedback de forma aislada o en combinación con ejercicios del esfínter anal y
entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico.
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