Blue Cross Community Family Health PlanSM Manual para miembros Entrada en vigor: octubre de 2014 ILCFHPMHB14 Aprobado 09292014 www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com 226116.1014 Le damos la bienvenida Gracias por convertirse en miembro de Blue Cross Community Family Health Plan SM (el plan) de Blue Cross and Blue Shield of Illinois. Este manual lo ayudará a aprovechar al máximo el plan: •• cómo usar proveedores de la red del plan; •• cuándo usar la sala de emergencias (Emergency Room, ER); •• números de teléfono importantes que •• cómo usar la línea de enfermería 24/7 debe conocer; NurselineSM para comunicarse en cualquier •• cómo funciona el plan; momento con un enfermero registrado; •• qué beneficios cubre el plan y cuáles no; •• Cómo puede ayudarlo un coordinador de atención •• cuándo necesitará nuestra aprobación para si tiene una afección de salud a largo plazo; obtener servicios (autorización previa); En este manual también se explica lo siguiente: •• Privacidad de la información •• Reclamos y apelaciones de salud •• Derechos y obligaciones de los miembros Cuándo debe comunicarse con Atención al Cliente Nuestro objetivo es satisfacer sus necesidades de atención médica a medida en que la vida cambia. Si tiene alguna pregunta, nuestro equipo está listo para ayudarlo. Llame al 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 Nuestro horario de atención es: Desde el 1.° de octubre al 14 de febrero, Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, los siete (7) días de la semana de lunes a viernes Durante los fines de semana y días festivos nacionales, podrá comunicarse a través de tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita. Sitio web www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Escriba a Blue Cross Community Family Health Plan • P.O. Box 3418 • Scranton, PA 18505 Ya le enviamos su tarjeta de identificación de miembro por correo. Ya le enviamos su tarjeta de identificación de miembro. Si no la recibe dentro de las dos semanas, llame a Atención al Cliente. Cuando necesite atención, tenga a mano su tarjeta de identificación de miembro. Ayuda en otros idiomas Llame a Atención al Cliente si desea obtener ayuda en otro idioma. El plan ofrece servicios de intérprete. Consulte la página 3 para obtener más detalles. Ayuda para los miembros con pérdida de la audición o la visión El plan tiene un número gratuito para miembros con pérdida de la audición o del habla. Comuníquese con la línea de TTY/TDD de Atención al Cliente durante el horario de atención regular. Los miembros con pérdida de la audición o la visión pueden obtener este manual y detalles importantes del plan en otros formatos. Atención al Cliente: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Contenido Comenzar Cómo usar este manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Medidas importantes que debe tomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Obtener atención: cómo usar el plan Blue Cross Community Family Health Plan Ayuda en otros idiomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Su tarjeta de identificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Sus médicos Cómo obtener un proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Cómo cambiar su PCP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Cómo programar una cita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Atención especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Coordinación de atención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Cómo hacer cambios en su plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Servicios de atención de emergencia y de atención urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios ¿Qué servicios están cubiertos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 ¿Qué servicios no están cubiertos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Beneficios adicionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Recetas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Información adicional Cómo solucionar un problema con Blue Cross Community Family Health Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Otros datos que quizá necesite saber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Sus derechos y obligaciones de atención de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Números de teléfono importantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contraportada Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 1 Cómo comenzar Cómo usar este manual Este manual le resultará fácil de usar. Aquí encontrará algunas sugerencias que lo ayudarán a comenzar y a ahorrar tiempo: Lea estas partes primero: •• Medidas importantes que debe tomar •• Cómo usar su Blue Cross Community Family Health Plan •• Servicios de atención de emergencia y de atención urgente Luego lea lo siguiente: •• Qué servicios están cubiertos •• Qué servicios no están cubiertos •• Cómo abastecer sus recetas También lea lo siguiente: •• Otros datos que quizá necesite saber •• Recursos adicionales, incluido el proceso de apelaciones •• Sus derechos y obligaciones de atención de salud •• Números de teléfono importantes Si necesita ayuda con este manual, comuníquese con Atención al Cliente. El número aparece en la parte inferior de cada página. 2 Medidas importantes que debe tomar Lleve su tarjeta de identificación de Blue Cross Community Family Health Plan en todo momento, junto con su tarjeta médica del Departamento de atención de la salud y servicios familiares (Healthcare and Family Services, HFS) de Illinois. Muéstrela cada vez que necesite servicios de atención de salud. No deje que otra persona use su tarjeta. Asegúrese de que el médico que figura en su tarjeta de identificación sea el que desea. En su tarjeta de identificación, figura el nombre de su proveedor de atención primaria (PCP). Este médico es su proveedor principal de atención de salud. Si desea cambiar de PCP, avísenos cuanto antes. Asegúrese de usar proveedores de la red del plan. Si ningún proveedor de la red puede brindarle la atención que necesita, su PCP puede solicitarnos una aprobación para derivarlo a un proveedor que no se encuentre en la red del plan. Si no necesita recibir atención de salud de emergencia, debe ir a un proveedor de la red. Programe un examen de salud inicial con su PCP de inmediato. •• Si es adulto, debe hacerse su primer examen de salud dentro de los 90 días después de inscribirse en el plan. •• Los menores de edad deben visitar a un médico dentro de los 90 días después de inscribirse en el plan. •• Los recién nacidos deben visitar al médico dentro de los 14 días posteriores al nacimiento. En el primer examen, el PCP podrá conocer sus necesidades de atención de salud para ayudarlo a mantenerse saludable. Si necesita transporte de ida y vuelta para visitas médicas que no son de emergencia, llame a Atención al Cliente. Si tiene una emergencia, obtenga ayuda de inmediato. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención de salud. Si en su área no hay servicio de 911, llame a una ambulancia. No necesita una aprobación del plan o de su PCP para recibir atención de emergencia. No importa si se encuentra dentro o fuera del área de servicios de la red. Recibirá cobertura por servicios de emergencia en los Estados Unidos incluso si el proveedor no forma parte del plan. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Cómo comenzar Si tiene un problema de salud, puede comunicarse con un enfermero a través de la línea de enfermería 24/7 Nurseline. El número de teléfono figura en la parte inferior de cada página en este manual. Tenga a mano su tarjeta de identificación cuando llame. Ayuda en otros idiomas ¿Puedo hablar sobre mi atención de salud con alguien en mi idioma? El plan ofrece servicios de intérprete en muchos idiomas, e incluye lo siguiente: •• materiales de educación de salud en inglés y español, y en otros idiomas si lo solicita; •• personas que pueden comunicarse con usted en su idioma; •• servicios de intérpretes telefónicos; •• lenguaje de señas y ayuda de intérprete en persona; •• proveedores que hablan dos idiomas. ¿Cómo consigo servicios de intérprete en persona en el consultorio de mi proveedor? Si necesita ayuda en otro idioma que no sea el inglés (que su PCP no habla) durante su visita de atención de salud, puede solicitar un intérprete en persona o por teléfono sin costo. En el Directorio de proveedores, se indican los idiomas que hablan los médicos. ¿A quién debo llamar para solicitar un intérprete? Comuníquese con Atención al Cliente y buscaremos a una persona que hable su idioma. Su tarjeta de identificación Cómo leerla y cómo usarla Presente su tarjeta de identificación al médico, en el hospital u a otro proveedor para recibir servicios de atención de salud. Su tarjeta de identificación tiene la siguiente información importante sobre usted: •• nombre; •• número de identificación del miembro; •• número de identificación de Medicaid; •• fecha de vigencia de la cobertura; •• el número de teléfono de Atención al Cliente y la línea TTY; •• el nombre y el número de teléfono del PCP; •• nombre y dirección de reclamos de Blue Cross Community Family Health Plan; •• el número de teléfono gratuito de la línea de enfermería 24/7 Nurseline. Recibirá una nueva tarjeta de identificación del plan en los siguientes casos: •• si usted cambia de PCP; •• si la dirección o el número de teléfono de su PCP cambian; •• si usted pierde su tarjeta de identificación. Llame a Atención al Cliente para reemplazar su tarjeta de identificación si la pierde. ¿Con cuánta anticipación debo llamar? Si necesita un intérprete en el consultorio del PCP, llámenos con 72 horas (tres [3] días hábiles) de anticipación como mínimo. Estaremos encantados de ayudarlo. No es necesario que lleve a un amigo o familiar para que le traduzcan, a menos que usted lo desee. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 3 Cómo obtener atención •• Obtenga un proveedor de atención primaria (PCP) o un proveedor de atención de salud para mujeres (Women’s Health Care Provider, WHCP). Su tarjeta de identificación tiene el nombre y el número de teléfono del PCP que usted eligió o del PCP que le asignaron si no eligió uno. Puede elegir otro PCP para cada miembro familiar. Su PCP o su proveedor de atención de salud para mujeres (WHCP) es su proveedor principal de atención de salud. También pueden recomendarle que visite a médicos especiales (especialistas) cuando sea necesario. Puede consultar a un especialista de Blue Cross and Blue Shield of Illinois® sin remisión de su PCP, pero es importante que su PCP conozca qué médicos usted consulta. Un PCP puede ser uno de los siguientes profesionales: •• un pediatra; •• un médico general o de familia; •• un obstetra/ginecólogo; •• un internista (medicina interna); •• un practicante de enfermería (Nurse Practitioner, NP) o un asistente de médico (Physician Assistant, PA); •• las clínicas, como los centros de salud habilitados federalmente (Federally Qualified Health Centers, FQHC) y las clínicas rurales de salud (Rural Health Clinics, RHC), también pueden ser PCP. 4 Qué debe hacer: Debe elegir un PCP de la red de proveedores del plan Blue Cross Community Family Health Plan. Use el Directorio de proveedores para lo siguiente: •• Elegir un PCP para su hijo. Busque en "Family Practice" (medicina familiar), "Pediatrics" (pediatría) o "General Practice" (medicina general). •• Elegir un PCP para una miembro que está embarazada. Busque en "Obstetrics and Gynecology" (obstetricia y ginecología), "Family Practice" (medicina familiar), "Internal Medicine" (medicina interna) o "General Practice" (medicina general). •• Elegir un PCP para los adultos de su familia. Busque en "Family Practice" (medicina familiar), "Internal Medicine" (medicina interna) o "General Practice" (medicina general). Las mujeres también pueden elegir un obstetra o un ginecólogo como PCP. Puede llamar a Atención al Cliente para obtener ayuda para elegir un PCP. También puede solicitarle a Atención al Cliente que le envíe un Directorio de proveedores por correo. El sitio web tiene un directorio en línea y una herramienta denominada Provider Finder®. Puede llamar a su PCP las 24 horas del día al número de PCP que figura en su tarjeta de identificación. Si lo hace después del horario de atención regular, deje su nombre y número de teléfono en el servicio de atención de llamadas. Su PCP o un médico de guardia se comunicarán con usted. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurseline. ¿Puede elegir a cualquier WHCP como mi PCP? Una mujer puede elegir un WHCP como su PCP. Sin embargo, el WHCP debe ser un proveedor de la red y aceptar pacientes nuevos. ¿Puedo quedarme con mi WHCP si no participa en el plan? ¿Necesitaré autorización previa? El WHCP debe pertenecer a la red del Family Health Plan. No se necesita autorización previa para visitar a un WHCP. ¿Cómo elijo un WHCP o un PCP? Busque en el Directorio de proveedores los PCP y WHCP que trabajen con el plan de salud familiar y Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Cómo obtener atención que admitan pacientes nuevos. Llame a Atención al Cliente o visite el sitio web para recibir la información más actualizada sobre la red. Directorio de proveedores Puede ver el Directorio de proveedores en línea o impreso. Vaya a www.bcbsil.com/fhp y haga clic en "Provider Finder" (buscador de proveedores). Luego busque por "Provider Type" (tipo de proveedor), "Provider Name" (nombre del proveedor) y "Location" (ubicación) para encontrar un médico. Llame a Atención al Cliente si desea recibir una copia impresa del directorio o si necesita ayuda. Es importante encontrar el PCP adecuado. El Directorio de proveedores responde preguntas como las siguientes: •• ¿Qué idioma habla el PCP? •• ¿El consultorio del PCP está abierto los fines de semana? •• ¿El PCP es hombre o mujer? Cómo cambiar de PCP ¿Cómo puedo cambiar mi PCP? Llame a Atención al Cliente para cambiar su PCP. A menos que se necesite realmente un cambio, lo mejor es mantener el mismo PCP. De esta manera, este podrá llegar a conocer sus necesidades de salud y antecedentes. Si cambia de PCP, asegúrese de que le envíen los registros médicos al nuevo PCP. ¿Cuántas veces puedo cambiar mi PCP? No hay límite. Puede cambiar su PCP todas las veces que desee. ¿Cuáles son los motivos por los cuales pueden negarme la solicitud de cambio de PCP? •• El PCP no acepta pacientes nuevos. •• El PCP no está en su red. •• El PCP está fuera de su área de servicio. ¿Cuándo se realizará mi cambio de PCP? •• Dentro de los 30 días de haber recibido su solicitud de cambio. •• Recibirá una tarjeta de identificación nueva con el nombre y los detalles de contacto de su PCP. ¿Qué ocurre si decido ir a otro médico que no es mi PCP? Es posible que deba pagar por los servicios de un médico que no se encuentra en la red del plan Community Family Health Plan. Cómo programar una cita con su médico Llame a su PCP para coordinar una cita. Dígale que usted es miembro de Community Family Health Plan. Cuando llame, tenga a mano su tarjeta de identificación. Cuando tenga la cita con su médico: •• Lleve su identificación del plan y la tarjeta médica de HFS. •• Sea puntual en su cita. •• Llame al consultorio del médico lo antes posible si va a llegar tarde o debe cancelar la cita. Recuerde que es posible que su PCP no pueda verlo si llega tarde. ¿Qué pasa si debo cancelar una cita? Llame al consultorio de su PCP y alguien lo ayudará a programar una nueva cita. Examen de salud inicial El primer encuentro con su nuevo PCP es importante. Durante la visita, podrán conocerse y hablar sobre su salud. Su PCP: •• Verá sus antecedentes médicos. •• Le hará un examen físico. •• Le brindará información de salud. •• Evaluará sus necesidades de atención de salud. Pedimos a los miembros nuevos de 21 años o más que consulten a su PCP dentro de los 90 días después de inscribirse en el plan Family Health Plan. Los miembros menores de 21 años también deben consultar al PCP dentro de los 90 días después de inscribirse en el plan. Los miembros recién nacidos deben llevarse a consulta con el PCP dentro de los 14 días después de inscribirse en el plan. Atención médica de rutina La atención de salud de rutina es la atención regular que le brinda su PCP para que usted se mantenga sano. Debe ver a su PCP dentro de los 14 días posteriores a la fecha en que llamó para programar la cita. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 5 Cómo obtener atención Atención médica urgente ¿Qué es la atención de salud urgente? ¿Cuánto debo esperar para recibir atención? Una afección médica urgente no es una emergencia, pero requiere atención de salud en un plazo de 24 horas. Llame a su PCP si tiene una afección médica urgente. Si no puede comunicarse con su PCP: •• Llame a Atención al Cliente. •• Llame a la línea de enfermería 24/7 NurseLine. Atención especializada ¿Qué sucede si necesito consultar a un médico especial (especialista)? Su PCP puede remitirlo a otro proveedor para que le brinde atención o tratamiento especializados. En el consultorio de su PCP, lo podrán ayudar a programar la cita. No necesita una remisión de su PCP para ver a un especialista que sea un proveedor de la red. Sí es necesario que su PCP sepa que ha consultado a un especialista. Su PCP podrá cuidarlo mejor si conoce los especialistas que consulta. ¿Cuánto debo esperar para recibir atención de un especialista? Obtendrá una cita dentro de los 30 días de la solicitud. Los servicios fuera de la red no tienen cobertura, a menos que obtenga nuestra autorización para recibir el servicio. 6 CENTROS DE SALUD ESCOLARES Los centros de salud escolares ofrecen servicios de atención de salud en la escuela del niño o cerca de la escuela del niño. La mayoría de los servicios médicos, dentales y del comportamiento brindados por un centro de salud escolar están cubiertos por el plan. Su hijo no necesita nuestra aprobación para recibir atención en estos centros. Llame a Atención al Cliente al 1-877-860-2837, (TTY/TDD 711) si tiene preguntas o necesita ayuda. Coordinación de atención Como miembro del plan, puede obtener apoyo de coordinación de atención. Dentro de los 60 días de inscribirse en el plan, nos comunicaremos con usted y le haremos algunas preguntas relacionadas con su salud. Esta Evaluación de riesgos de salud (Health Risk Assessment, HRA) se realizará al menos una vez al año después de eso. La HRA nos ayuda a encontrar el nivel de apoyo de coordinación de atención que necesite, y a brindarle un coordinador de atención. Un coordinador de atención trabajará con usted y otras personas involucradas en su atención, como su PCP, para ayudarlo con sus necesidades de atención de salud. Estos recursos se denominan Equipo de atención interdisciplinaria. Ellos trabajan con usted para determinar cuáles son sus necesidades y elaborar un plan de atención que lo ayude a alcanzar sus objetivos de atención de salud. Los coordinadores de atención también realizan las siguientes tareas: •• planifican visitas personales o llamadas con usted; •• escuchan sus inquietudes; •• lo ayudan a obtener los servicios que usted y su familia necesitan, como servicios de transporte; •• lo ayudan a organizar la atención con médicos y otros miembros del equipo de atención de salud; •• lo ayudan a usted, a su familia y a su proveedor de salud a entender mejor sus afecciones de salud, medicamentos y tratamientos. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Cómo obtener atención Cómo conseguir una segunda opinión médica ¿Cómo puedo pedir una segunda opinión? Es posible que tenga preguntas sobre la atención que su PCP o médico dice que usted necesita. Tal vez desee una segunda opinión para lo siguiente: •• diagnosticar una enfermedad; •• asegurarse de que el plan de tratamiento sea correcto para usted. Debe hablar con su PCP si desea una segunda opinión. El PCP lo enviará a un médico que: •• También trabaja con el plan. •• Es el mismo tipo de médico que usted visitó antes. Puede recibir una aprobación del plan para consultar un médico que no pertenezca al plan. Llame a Atención al Cliente para obtener ayuda sobre cómo conseguir una segunda opinión, o comuníquese con su coordinador de atención. Área de servicio El plan cubre a los miembros que viven en estos condados: Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake y Will. ¿Qué sucede si estoy de viaje? Si se enferma en algún otro condado o estado, el plan solo pagará por los servicios de emergencia. Cubrimos emergencias en cualquier lugar de los Estados Unidos. El plan no cubre servicios fuera de los Estados Unidos. Si tiene una emergencia cuando no está en su hogar: •• Diríjase al hospital más cercano. •• Muestre su tarjeta de identificación de miembro. •• No haga un pago. •• Todos los costos se le cobrarán al plan. Es posible que deba pagar si recibe atención fuera de su área de servicio si no es una emergencia y no tiene nuestra aprobación. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 7 Cómo obtener atención Autorización previa (una aprobación de Blue Cross Community Family Health Plan) Su PCP recibirá una autorización del plan para algunos servicios a fin de asegurarse de que estén cubiertos. Esto significa que tanto plan como su PCP (o especialista) aceptan que los servicios son médicamente necesarios. “Médicamente necesario” se refiere a servicios que: •• Protegen la vida. •• Evitan que usted sufra una enfermedad o una discapacidad graves. •• Reducen el dolor grave al descubrir qué está mal y tratar la enfermedad o lesión. Obtener una autorización no demora más de 10 días o, si se requiere antes, no más de tres (3) días hábiles. Para ver cuáles son los límites de servicio, consulte la sección llamada "¿Qué servicios están cubiertos por Blue Cross Community Family Health Plan?". Su PCP puede brindarle más información al respecto. Es posible que le preguntemos a su PCP por qué usted necesita atención especializada y que no siempre aprobemos los servicios solicitados. Si eso sucede, les enviaremos a usted y a su PCP una carta en la que se describa el motivo por el cual no cubriremos el servicio. La carta también le informará cómo apelar nuestra decisión si no está de acuerdo. Si recibe servicios de un proveedor que no es parte de la red del plan antes de que los autoricemos, no pagaremos los servicios. 8 Algunos servicios que requieren autorización previa (una aprobación de su PCP): •• todas las admisiones a los centros para pacientes internos deben estar autorizadas por el plan; •• los procedimientos y servicios de salud del comportamiento seleccionados; •• los procedimientos quirúrgicos para pacientes internos; •• los procedimientos quirúrgicos seleccionados para pacientes externos; •• radiología de valor elevado; •• equipo médico duradero (DME) seleccionado, suministros médicos y servicios prostéticos/ortóticos; •• atención de salud domiciliaria; •• terapias para pacientes externos; •• medicamentos de especialidad e intravenosos seleccionados; •• servicios de transporte (llame a MTM al 1-844-549-8348); •• algunos servicios de la visión; •• algunos servicios dentales; •• servicios de un proveedor que no pertenece al plan. ¿Qué servicios no necesitan una autorización (o una aprobación de mi PCP)? •• atención primaria; •• planificación familiar; •• servicios de WHCP (debe elegir médicos de la red); •• especialistas de la red; •• atención de emergencia; •• servicios de pruebas de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento de prevención para niños (Early Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT); •• atención del bebé sano. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Cómo obtener atención Deducibles y copagos No debe pagar deducibles ni copagos para los servicios aprobados. ¿Qué pasa si recibo una factura de mi médico? En la mayoría de los casos, usted no debe recibir facturas de un proveedor del plan. Es posible que deba pagar cargos en los siguientes casos: •• Acordó pagar los servicios que no están cubiertos o no fueron aprobados por el plan. •• Acordó pagar servicios de un proveedor que no trabaja con el plan y no recibió nuestra aprobación con anticipación. ¿A quién debo llamar? Si recibe una factura y cree que no debería haberla recibido, llame a Atención al Cliente. Cómo hacer cambios en su plan ¿Qué debo hacer si me mudo? En cuanto tenga su nueva dirección, llame a Atención al Cliente. ¿Puedo cambiar de plan de salud? Como miembro nuevo del plan, tendrá 90 días a partir de su fecha de inscripción para probarlo. Los clientes pueden cambiar de plan solo una (1) vez durante los primeros 90 días. •• Durante los primeros 90 días, si quiere cambiar de plan por cualquier motivo, comuníquese con el Servicio de inscripción para clientes de Illinois (Illinois Client Enrollment Services, ICES) al 1-877-912-8880 (TTY/TDD 1-866-565-8576). •• Luego de 90 días, si usted aún es elegible, continuará inscrito en el plan actual durante los siguientes nueve meses. Al finalizar el año de la inscripción, recibirá una carta de ICES. La carta le informará sobre la "inscripción abierta", el momento en el que puede cambiar de plan de salud si así lo quiere. Tendrá 60 días para realizar un cambio. Puede cambiar de plan de salud durante la inscripción abierta de cada año. Si cambia de plan de salud, será miembro del nuevo plan elegido al final de su actual año de inscripción. Ya sea que elija un nuevo plan o permanezca en el plan actual, deberá permanecer en ese plan durante los siguientes 12 meses. Cancelar la inscripción al plan (abandonarlo) Los motivos por los cuales podría solicitar abandonar el plan en cualquier momento incluyen, entre otros, los siguientes: •• Se muda fuera del área de servicio. •• El plan no cubre los servicios que usted necesita. •• Los servicios cubiertos relacionados que necesita a la misma vez no se encuentran disponibles a través del plan, y su PCP u otro médico cree que obtener los servicios por separado pondría en riesgo su salud. •• La calidad de la atención es mala. •• No tiene acceso a los proveedores que tratan sus necesidades de atención de salud. Qué sucede si pierdo mi cobertura de Medicaid Si perdió la elegibilidad para Medicaid durante 60 días o menos y luego la recupera, se lo volverá a inscribir en el plan. Lo reasignaremos a su PCP anterior si este aún acepta pacientes. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 9 Cómo obtener atención Servicios de atención de emergencia y de urgencia Si tiene una verdadera emergencia, llame al911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Los servicios de emergencia están cubiertos incluso si el proveedor no forma parte de la red del plan. Una afección médica de emergencia es una afección reciente o una lesión grave con síntomas graves que sin atención médica inmediata podría provocar lo siguiente: •• daños graves a la salud del paciente; •• daños graves a las funciones corporales, incluidos los órganos; •• desfiguración; •• en el caso de una mujer embarazada, grave peligro para la salud de la mujer o del futuro bebé. Llame al911 o diríjase a la sala de emergencias si una persona: •• Tiene dolor de pecho. •• No puede respirar o se ahoga. •• Se desmaya o tiene convulsiones. •• Está enferma por envenenamiento o sobredosis de drogas. •• Tiene un hueso roto. •• Está sangrando mucho. •• Ha sido atacada. •• Está a punto de dar a luz. •• Tiene lesiones graves en los brazos, las piernas, las manos, los pies o la cabeza. •• Tiene quemaduras graves. •• Tiene una reacción alérgica grave. •• La ha mordido un animal. •• Tiene problemas para controlar su conducta y, sin tratamiento, es peligrosa para ella misma o para otras personas. No utilice una sala de emergencias para la atención de rutina. Si lo hace, es posible que deba pagar esos servicios. No cubrimos las visitas a la sala de emergencias para la atención de rutina. ¿Cuánto debo esperar para recibir atención? Lo verán lo antes posible. 10 ¿Cuándo debo llamar a mi PCP o a mi coordinador de atención? Debe llamar a su PCP luego de cualquier emergencia (ya sea en el hogar o mientras está fuera) para que su médico pueda planificar su atención de seguimiento. Si tiene un coordinador de atención, también debe llamarlo después de una emergencia. Su coordinador de atención debe saber que se ha producido una emergencia para asegurarse de recibir toda la atención y los beneficios a los que puede ser elegible. Debe llamar dentro de las 24 horas a partir de haberse retirado de la sala de emergencias. En caso de que necesite transporte de emergencia, llame al 911. No necesita la aprobación del plan para recibir este servicio. ¿Qué sucede si me enfermo mientras estoy de viaje? Llame a Atención al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación y lo ayudaremos a encontrar un médico. Si necesita atención de emergencia, vaya al hospital más cercano y luego llame a Atención al Cliente. Cubrimos la atención de emergencia en cualquier lugar de los Estados Unidos. ¿Qué sucede si estoy fuera de los Estados Unidos? Medicaid no cubre los servicios médicos prestados fuera de los Estados Unidos. Qué hacer si necesita atención urgente ¿Qué es la atención urgente? Una afección médica urgente no es una emergencia, pero puede requerir atención médica en un plazo de 24 horas. Esto no es lo mismo que una emergencia verdadera. Debe llamar a su PCP. Estos son algunos ejemplos de afecciones médicas urgentes: •• dolor de garganta, •• resfrío o gripe, •• dolor de cabeza, •• tobillo torcido. ¿Qué sucede si no puedo ponerme en contacto con mi PCP? Llame a Atención al Cliente o a la línea de enfermería 24/7 Nurseline. Si no está en su casa y necesita ayuda urgente, llame a uno de estos de inmediato: •• su PCP, •• Atención al Cliente, •• línea de enfermería 24/7 Nurseline. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios Atención de MATERNIDAD Cuando se entere de que está embarazada, llámenos. Nuestro personal se asegurará de que su obstetra/ginecólogo y el hospital donde tendrá a su bebé participan en el plan. La inscribiremos en un programa prenatal para ayudarla a cuidarse mientras está embarazada. ¿Cuándo debo programar una cita con mi obstetra/ginecólogo? Deberá programar la primera visita de atención prenatal de la siguiente manera: •• dentro de los 14 días calendario después de haber llamado, si está en los primeros tres meses de embarazo; •• dentro de los siete (7) días calendario después de haber llamado, si está en los segundos tres meses de embarazo; •• dentro de los cinco (5) días hábiles después de haber llamado, si está en los últimos tres meses de embarazo. Llame a su obstetra/ginecólogo y pídale una cita dentro de los cinco días hábiles o, si tiene una emergencia, de inmediato. También debe llamar a su obstetra/ginecólogo si cree que tiene una afección de alto riesgo relacionada con su embarazo. Inscríbase en Special Beginnings®, nuestro programa de maternidad. Special Beginnings está allí para usted siempre que lo necesite mientras esté embarazada y después de que su bebé haya nacido. Cuando se inscribe, recibe una enfermera personal de Special Beginnings que le responderá sus preguntas y hablará con usted sobre su embarazo. También recibirá información y materiales sobre nutrición y elecciones de vida saludables antes y después de que su bebé haya nacido, y sobre cómo crece su bebé por nacer. Llame a Atención al Cliente apenas sepa que está embarazada para inscribirse en Special Beginnings. Cómo inscribir a un recién nacido ¿Cómo inscribo a mi bebé recién nacido? Para asegurarse de que el bebé tenga cobertura, es muy importante que llame a su asistente social del Departamento de servicios humanos (Department of Human Services, DHS) ni bien nazca. Su coordinador de atención del programa Special Beginnings se lo recordará y además podrá ayudarlo a comunicarse con el asistente social del DHS si lo necesita. ¿Puedo elegir un PCP para mi bebé antes de que nazca? Si aún no se ha comunicado con nosotros a fin de elegir un PCP para su bebé, podrá hacerlo después de que el bebé nazca. Llame a Atención al Cliente para elegir el PCP de su bebé. ¿Cómo y cuándo puedo cambiar el PCP de mi bebé? En general, lo mejor es mantener el mismo PCP. De esta manera, este podrá llegar a conocer las necesidades de salud y los antecedentes de su bebé. Es posible que luego necesite cambiar el PCP; en ese caso, llame a Atención al Cliente. Puede cambiar el PCP de su bebé en cualquier momento, siempre y cuando el bebé no esté en el hospital. Debe elegir un PCP que reciba nuevos pacientes. Podemos ayudarla a encontrar uno. Si elige un PCP nuevo para su bebé, asegúrese de que le envíen los registros médicos al nuevo PCP. Recibirá una tarjeta de identificación nueva con el nombre y los detalles de contacto del nuevo PCP. ¿Puedo cambiar el plan de salud de mi bebé? Durante por lo menos 90 días a partir de la fecha de nacimiento, su bebé tendrá cobertura del mismo plan de salud en el que usted esté inscrita. Puede pedir un cambio de plan de salud antes de que termine el plazo de 90 días. Llame a Atención al Cliente para obtener ayuda. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 11 Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios ¿Qué servicios están cubiertos por Blue Cross Community Family Health Plan? El plan proporciona servicios médicos para sus miembros. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios para estar cubiertos. Médicamente necesario significa que los servicios o suministros son necesarios para descubrir o tratar su afección médica. Estos deben cumplir con estándares médicos aceptables. No pagaremos los servicios que no sean médicamente necesarios. Exámenes de prevención anuales para adultos Los exámenes de prevención anuales para adultos son llevados a cabo por su PCP o WHPC. Un examen físico puede incluir lo siguiente: •• revisión de altura, peso y presión sanguínea; •• pruebas de detección de salud como la diabetes, el colesterol, la osteoporosis, la tuberculosis o las enfermedades de transmisión sexual (STD); •• vacunas, por ejemplo, para la gripe, el tétano, la varicela, el HPV, las dosis únicas o la hepatitis A y B. El examen también puede incluir una conversación sobre lo siguiente: •• asesoramiento familiar, •• nutrición, •• ejercicio, •• abuso de sustancias, •• prácticas sexuales, •• prevención de lesiones. 12 Servicios de audiología (audición) Están cubiertos los dispositivos de comunicación asistida o aumentativa (assistive/augmentative communication, AAC). Están cubiertos los servicios de audiología para pruebas de audición básicas y avanzadas. Los audífonos están cubiertos cuando son médicamente necesarios, pero requieren autorización previa. Los audífonos están limitados a un (1) audífono por oído cada tres (3) años. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios Servicios de salud del comportamiento (salud mental/abuso de sustancias) No se necesita aprobación de su PCP para recibir los servicios de salud del comportamiento. Llame al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 711) para recibir ayuda. Algunos de los servicios cubiertos de salud del comportamiento son: •• evaluación de salud mental o evaluación psicológica; •• administración de medicamentos; •• terapia/asesoramiento (individual, familiar, grupal); •• tratamiento y apoyo en comunidad (individual, familiar, grupal); •• cuidado residencial a largo plazo; •• servicios de administración de casos; •• programas intensivos para pacientes externos; •• servicios de salud del comportamiento para pacientes externos; •• intervención en crisis y pruebas de detección. Encuentre más información sobre abuso de sustancias en la página 20. No necesita una remisión si visita a un proveedor de la red. Algunos servicios pueden requerir autorización previa; llame a Atención al Cliente si no está seguro. Servicios quiroprácticos Los quiroprácticos ayudan a mantener derecha la columna vertebral y otras estructuras del cuerpo. Los servicios cubiertos incluyen la manipulación de la columna vertebral y los servicios para pacientes externos para tratar una enfermedad o lesión. No necesita la aprobación de su PCP para consultar a un quiropráctico de la red. Prueba de detección del cáncer de colon Las pruebas de detección del cáncer de colon están cubiertas. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 13 Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios Es posible que se apliquen algunos límites a los servicios dentales. Llame a Atención al Cliente para obtener más información. Para los miembros con necesidades especiales, también cubrimos visitas de práctica al dentista. Los servicios que no están cubiertos incluyen los siguientes: •• servicios dentales cosméticos, •• blanqueamiento de dientes, •• implantes. Servicios dentales Los proveedores dentales cuidan de sus dientes. No necesita aprobación de su PCP para recibir atención dental. Visite nuestro sitio web para encontrar un proveedor dental o llame a Atención al Cliente. Los servicios incluyen lo siguiente: •• exámenes orales y radiografías, •• limpiezas dentales (para adultos mayores de 21 años; consulte los beneficios adicionales en la página 24), •• tratamientos con flúor (para miembros hasta los 21 años de edad, uno [1] por año), •• selladores, •• obturaciones, •• coronas, •• tratamientos de conducto, •• dentaduras postizas, •• extracciones. 14 Servicios dentales de emergencia El plan cubre limitados servicios de emergencia dentales en las siguientes situaciones: •• dislocación de la mandíbula; •• daño traumático a los dientes o a sus estructuras de apoyo; •• eliminación de quistes; •• tratamiento de abscesos orales causados por los dientes o las encías; •• tratamiento y dispositivos para anomalías del cráneo y de la cara; •• medicamentos para cualquiera de las afecciones mencionadas antes. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios Radiología diagnóstica y terapéutica Algunos servicios de radiología necesitan nuestra aprobación para que usted pueda recibirlos. Los servicios incluyen lo siguiente: •• Radiografías y pruebas que se hacen para descubrir un problema, indicadas y realizadas por su proveedor o con su supervisión. •• Las mamografías están cubiertas a partir de los 40 años de edad. Puede realizarse una mamografía inicial al cumplir 35 años de edad. •• Tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, si son médicamente necesarias y si su PCP y nosotros las autorizamos. Servicios de médicos Estos son los servicios cubiertos: •• consultas a su PCP, WHCP, especialista dentro de la red u otros proveedores dentro de la red; •• exámenes físicos de rutina para niños desde el nacimiento hasta los 20 años de edad (llamados pruebas de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento, o EPSDT); •• exámenes preventivos anuales para adultos. Servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT o atención preventiva para niños) Las consultas de atención preventiva incluyen lo siguiente: •• controles médicos; •• un examen físico general y una evaluación del crecimiento y del desarrollo de su hijo; •• una evaluación de la salud mental o del comportamiento de su hijo/a; •• una evaluación de la nutrición de su hijo/a; •• pruebas de laboratorio, incluidas pruebas de detección de plomo; •• vacunas cuando se requieran; •• pruebas de detección de la visión y la audición; •• remisiones a otros servicios médicamente necesarios. No necesita nuestra aprobación para recibir estos servicios. Equipo médico duradero (DME) y suministros Estos artículos: •• Están cubiertos cuando son médicamente necesarios. •• Se brindan para el uso en el hogar cuando son médicamente necesarios. Nosotros debemos aprobar la mayoría del DME por adelantado. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 15 Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios Servicios de atención de emergencia y de atención urgente Si tiene una verdadera emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. No necesita una aprobación para recibir los servicios de emergencia o de urgencia, incluido el transporte. Encuentre más información en la página 10. Llame a su PCP para recibir atención de seguimiento dentro de los dos (2) días después de que le hayan brindado atención en una emergencia, o tan pronto como pueda. También debe comunicarse con Atención al Cliente e informarle al plan que ha recibido los servicios. Todos los servicios posteriores a la estabilización después una emergencia están cubiertos. 16 Servicios de planificación familiar Hay miembros que quieren comenzar una familia. Si usted es uno de ellos, necesita saber cómo estar lo más sana posible antes de quedar embarazada. Algunos miembros desean saber cómo evitar un embarazo. Es posible que algunos miembros deseen saber cómo protegerse contra enfermedades. Entre los servicios cubiertos de planificación familiar se incluyen los siguientes: •• visitas médicas para el control de la natalidad; •• matrimonio y planificación familiar, servicios educativos y asesoramiento; •• control de la natalidad; •• pruebas de embarazo; •• pruebas de laboratorio; •• pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual (STD); •• esterilización. No necesita aprobación de su PCP para recibir ayuda con la planificación familiar. Los miembros pueden usar cualquier clínica de planificación familiar calificada, enfermero obstetra o proveedor certificado. No es necesario que el proveedor forme parte de la red del plan. Use el Directorio de proveedores para obtener ayuda. Algunos servicios no están cubiertos: •• cirugía para revertir una esterilización; •• tratamientos de fertilidad, como inseminación artificial o fertilización in vitro. Puede encontrar proveedores de planificación familiar cercanos a su zona en nuestro sitio web; de lo contrario, puede llamar a Atención al Cliente para recibir ayuda. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios Servicios de atención de la salud domiciliaria Para recibir los servicios de atención médica domiciliaria, necesita nuestra aprobación. Algunos servicios están cubiertos en su hogar cuando son médicamente necesarios. Estos incluyen lo siguiente: •• servicios de un asistente para servicios de salud en el hogar; •• terapia del habla; •• visitas para fisioterapia; •• visitas para terapia ocupacional; •• equipo médico duradero (DME); •• suministros médicos descartables. Servicios para enfermos terminales (incluidos cuidados paliativos) Para miembros cuya esperanza de vida no supere los seis (6) meses, se incluyen los siguientes servicios: •• médicos, •• sociales, •• de apoyo. Servicios de hospital Su PCP puede enviarlo a cualquier hospital de la red. Puede encontrar un hospital en el Directorio de proveedores. Si se trata de una emergencia, diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano. HOSPITAL: SERVICIOS PARA PACIENTES INTERNOS Para poder recibir los servicios de hospital para pacientes internos, necesita nuestra aprobación. Estos son los servicios cubiertos: •• servicios de rehabilitación en el hospital; •• cirugía para quitar un seno después de haberlo retirado en forma total o parcial por cualquier cuestión médica; •• estabilización médica por dependencia de las sustancias químicas en un hospital general; •• una habitación de hospital con dos o más camas; •• cuidados en unidades especiales; •• salas de operaciones, de parto y de tratamientos especiales; •• suministros; •• exámenes médicos; •• radiografías; •• medicamentos que el hospital le da durante una hospitalización (incluido el oxígeno); •• transfusiones de sangre de un tercero; •• radioterapia; •• quimioterapia; •• tratamiento de diálisis; •• comidas y dietas especiales; •• cuidados de enfermería general; •• anestesia; •• terapia respiratoria; •• servicios de diagnóstico, rehabilitación y terapéuticos; •• pasar la noche en el hospital por un procedimiento dental que se haga a raíz de otros problemas médicos o trabajos dentales importantes; •• coordinación de planificación de alta, incluida la continuidad de la atención, si fuera necesario; •• desintoxicación. Las habitaciones privadas no están cubiertas, a menos que sean médicamente necesarias. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 17 Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios Servicios de hospital para pacientes externos Para poder recibir algunos servicios de hospital para pacientes externos, necesita nuestra aprobación. Estos son los servicios cubiertos: •• diálisis; •• uso de la sala de emergencias; •• centros de parto; •• fisioterapia, terapia ocupacional y del habla; •• audiólogos; •• medicamentos indicados por un médico; •• transfusiones de sangre de un tercero; •• cirugía oral limitada; •• servicios para prevenir o diagnosticar problemas; •• servicios de rehabilitación y terapéuticos; •• cirugía por la que no deba ser hospitalizado. Servicios de laboratorio y radiografías Estos servicios deben ser solicitados por su proveedor y debe brindarlos un proveedor autorizado en un lugar adecuado. Estos son los servicios cubiertos: •• todos los servicios de laboratorio médicamente necesarios; •• pruebas de detección de cáncer; •• servicios de radiografías. 18 Atención de maternidad Llame a Atención al Cliente apenas sepa que está embarazada. Están cubiertos los siguientes servicios de atención de maternidad: •• evaluación y cuidado prenatal; •• asesoramiento sobre nutrición y ejercicios; •• atención dental; •• asesoramiento sobre lactancia; •• exámenes de laboratorio de rutina; •• trabajo de parto; •• parto; •• atención de posparto y pruebas de detección de depresión. Llame a su obstetra o ginecólogo si cree que tiene una afección de alto riesgo relacionada con su embarazo. Si está embarazada, inscríbase en Special Beginnings®, nuestro programa prenatal. Obtenga más información sobre atención de maternidad en la página 11. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios Equipos y suministros médicos El plan debe aprobar la mayoría por adelantado. Estos son los suministros cubiertos: •• prótesis y aparatos ortopédicos; •• equipos y suministros respiratorios; •• suministros para la diabetes. El plan cubre los costos dentro de los límites cubiertos por Medicaid y cuando los equipos y suministros se proporcionen para uso en el hogar. El equipo médico y los suministros no tendrán cobertura en los siguientes casos: •• cuando se usan para hacer ejercicio; •• cuando aún están siendo probados o en investigación; •• cuando incluyen más de una pieza que tiene el mismo fin; •• Se usan para hacer que la habitación o la casa sea más cómoda, por ejemplo: –– aire acondicionado, –– filtros de aire, –– purificadores de aire, –– spas y piscinas, –– elevadores; •• suministros para la higiene o para mejorar la apariencia. Servicios de transporte que no es de emergencia El plan ofrece este servicio gratuito para satisfacer necesidades médicas cuando no tiene otra manera de asistir a: •• una cita con el médico; •• una cita con otro proveedor de atención de salud; •• una cita con el dentista; •• una farmacia luego de consultar a un proveedor. Si necesita que lo lleven al médico, llame a Atención al Cliente al menos tres (3) días antes de la cita. Llame al 911 solo si necesita transporte de emergencia. (No necesita la aprobación del plan para el transporte de emergencia). El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del centro). Si tiene una queja sobre el servicio o el personal, llame a Atención al Cliente para compartir sus inquietudes. Servicios de cuidados de enfermería Están cubiertos para miembros menores de 21 años que no participen de Servicios domiciliarios y basados en la comunidad (Home and CommunityBased Services, HCBS) y para individuos que están cubiertos por la exención de ser dependientes de la tecnología y médicamente frágiles (Medically Fragile Technology Dependent, MFTD). Los cuidados de enfermería también cubren la transición de un niño desde un hospital hacia un hogar sustituto u otro entorno apropiado para miembros menores de 21 años. Estos servicios necesitan la aprobación del plan. Servicios en centros de enfermería Los centros de enfermería a veces tienen nombres diferentes, como hogar de ancianos, centro de atención a largo plazo o centro de enfermería especializada. Un centro de enfermería es una institución registrada que brinda atención de enfermería especializada y a largo plazo luego de haber estado hospitalizado. Estos servicios necesitan la aprobación del plan. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 19 Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios Aparatos ortopédicos y prótesis Estos servicios necesitan nuestra aprobación. Son servicios cubiertos para todos los clientes. Los aparatos ortopédicos y las prótesis cubiertas incluyen lo siguiente: •• partes médicamente necesarias, como brazos y piernas, hechas por el hombre y las partes que se fijan a ellas; •• abrazaderas, férulas o soportes para pie y tobillo cuando son médicamente necesarios. Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Estos servicios necesitan nuestra aprobación. Estos servicios están cubiertos cuando los indica un médico y son parte de un plan de atención por escrito. Podología (cuidado de pies) Los miembros pueden recibir los siguientes servicios cubiertos: •• problemas médicos en los pies; •• tratamiento médico o quirúrgico de enfermedades, lesiones o defectos en los pies; •• corte o extracción de callos, verrugas o callosidades; •• cuidado rutinario de pies. Para miembros menores de 21 años, se incluyen los siguientes servicios adicionales: •• tratamiento de pie plano; •• tratamiento de los pies cuando los huesos no están alineados y no es necesario hacer una cirugía. Exámenes de próstata y rectales Las pruebas de antígeno prostático específico (prostate-specific antigen, PSA) y el examen rectal digital (digital rectal exam, DRE) están cubiertos para hombres mayores de 40 años. PRUEBA DE DETECCIÓN DE CÁNCER DE PIEL Están cubiertas las pruebas de detección de cáncer de piel. Abuso de sustancias Si consulta a un proveedor de la red, no necesita una remisión; sin embargo, es posible que necesite nuestra autorización antes de recibir los servicios. Entre los tratamientos por abuso de sustancias, cubrimos los siguientes: •• tratamiento para pacientes internados; •• tratamiento para pacientes externos; •• desintoxicación. •• tratamiento diurno; •• servicios de evaluación psiquiátrica; •• evaluación de ingreso y de alta; •• programas intensivos para pacientes externos; •• rehabilitación residencial para adolescentes; •• administración de medicamentos. Consulte también la sección sobre salud del comportamiento en la página 13. Límites Estos servicios no están cubiertos: •• procedimientos que todavía están en evaluación; •• acupuntura; •• plantillas, a menos que sean aprobadas por el Plan (DME), •• cualquier servicio que no figure en la lista de servicios cubiertos. 20 Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios Trasplantes Los trasplantes necesitan nuestra aprobación. Cubrimos estos trasplantes cuando son necesarios por motivos médicos: •• corazón, •• pulmones, •• corazón y pulmón combinados, •• hígado, •• riñón, •• córnea, •• células madre. Límites El primer trasplante está cubierto, pero solo se permite hacer un retrasplante futuro por rechazo. Servicios de atención de la visión Los proveedores de atención de la visión cuidan sus ojos. Usted no necesita aprobación de su PCP para recibir atención de la visión. Visite nuestro sitio web para encontrar un proveedor de atención de la visión o llame a Atención al Cliente. Los servicios incluyen lo siguiente: •• un (1) examen de la visión cada 12 meses por miembro; •• anteojos estándares: –– Están cubiertos cada dos (2) años para miembros de 21 años y mayores. –– Pueden reemplazarse "según sea necesario" para miembros menores de 21 años; •• lentes de contacto cuando sean médicamente necesarios, si los anteojos no pueden proporcionar el resultado esperado. Por pérdida o robo de anteojos o lentes de contacto, comuníquese con Davis Vision al 1-888-715-6716. Llame a Atención al Cliente si tiene preguntas sobre qué está cubierto y qué no está cubierto. Pagaremos solamente los servicios que aprobemos. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 21 Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios Atención del bebé sano Los bebés deben visitar al médico varias veces durante sus primeros dos años, aun cuando no estén enfermos. En los controles preventivos de bebé, el PCP realizará lo siguiente: •• Se asegurará de que el bebé esté creciendo de manera correcta. •• Administrará vacunas para proteger al bebé contra enfermedades graves. •• Encontrará problemas que puedan necesitar cuidados especiales. •• Responderá todas las preguntas que tenga sobre el bebé. La primera visita del bebé sano es en el hospital y la segunda se realiza a las dos (2) semanas de edad. Luego, deberá llevar a su bebé al médico para controles y vacunas. Llame a Atención al Cliente si desea obtener ayuda para elegir un médico para su nuevo bebé. Coordine las visitas de prevención para el bebé a las siguientes edades: * 1 mes * 2 meses * 4 meses * 6 meses * 9 meses * 12 meses * 15 meses * 18 meses * 24 meses 22 Servicios de salud para mujeres Se incluyen servicios específicos para mujeres, planificación familiar y salud reproductiva. Estos son los servicios cubiertos: •• servicios preventivos y pruebas de detección; •• antecedentes médicos y examen de salud reproductiva; •• servicios de planificación familiar (consulte la página 16); •• mamografías; •• prueba de detección de cáncer del cuello del útero; •• suplementos y vitaminas prenatales; •• atención de maternidad; •• atención prenatal; •• parto; •• atención de posparto; •• servicios de enfermeros o parteras; •• histerectomía; •• aborto (los servicios de aborto están cubiertos para salvar la vida de la madre o para interrumpir el embarazo producto de una violación o un incesto). Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios ¿Qué servicios no están cubiertos por el Plan? Pagaremos solamente los servicios que aprobemos. Los siguientes servicios no están cubiertos por el plan: •• Equipos y suministros médicos que: •• medicamentos para perder peso o suplementos nutricionales; –– se usan solo para su comodidad e higiene, •• medicamentos con fines cosméticos; –– se usan para hacer ejercicio, •• medicamentos para el crecimiento del cabello; –– sean nuevos o aún estén en evaluación, •• jeringas o agujas que el médico no indique; –– tengan más de una pieza que realice la •• acupuntura; misma tarea; •• suministros para la higiene o para mejorar •• cirugía cosmética para cambiar o remodelar la apariencia; las partes del cuerpo normales a fin de mejorar su apariencia. •• atención que recibe por problemas de salud relacionados con su trabajo, si se pueden –– Esto no se aplica a la cirugía reconstructiva pagar por medio de la compensación para para devolver el uso de una parte del cuerpo trabajadores, su empleador o una ley de o para corregir una deformidad causada por enfermedad relacionada con su trabajo; una lesión; •• artículos personales o de comodidad que se •• servicios de tratamiento médico o quirúrgico brindan por su facilidad de uso para miembros, para cambio de sexo; familias, médicos u otros proveedores; •• cuidado de los pies, como el recorte de uñas •• procedimientos que son nuevos o que aún (cubiertos si el miembro es diabético); están en prueba; •• servicios médicos que recibe en una sala de •• medicamentos que no están aprobados por la emergencia por problemas de salud que no Administración de Drogas y Alimentos de los son emergencias; EE. UU.; •• cualquier servicio que no está cubierto por el •• aborto electivo; programa de pago por servicio que no figure como cubierto. •• reversión de la esterilización; •• tratamientos de infertilidad, como la inseminación artificial o la fertilización in vitro; Nota: Esta no es una lista completa de los servicios que no cubre el plan. Puede llamar a Atención al Cliente si tiene preguntas sobre qué está cubierto y qué no está cubierto. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 23 Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios Beneficios adicionales Sin copagos •• $0 por visitas al médico; •• $0 por visitas a la sala de emergencias; •• $0 por recetas. Recetas Los miembros pueden obtener medicamentos de venta libre (OTC) y suministros médicos. La lista completa se encuentra en la Lista de medicamentos (formulario) incluida en el kit de bienvenida. Puede solicitar medicamentos de OTC y suministros médicos una vez por trimestre (tres meses calendario) por hasta $30 por pedido. Cobertura dental •• La cobertura dental es un beneficio estándar para todos nuestros miembros. Consulte los detalles en la página 14. Los miembros mayores de 21 años pueden recibir dos (2) limpiezas por año como beneficio adicional. •• Visitas de práctica dentales: los miembros con discapacidad de desarrollo o con una enfermedad mental grave pueden asistir a visitas de práctica al dentista. ÓPTICA (VISIÓN) Como parte del beneficio estándar, los miembros pueden obtener un par de anteojos cada dos años. Como beneficio adicional, los miembros pueden obtener hasta $40 en un par de marcos de anteojos de mejor calidad. BIENESTAR •• Programas de incentivos de salud: los miembros pueden obtener tarjetas de regalo por obtener servicios preventivos o ir al médico después de ciertas visitas al hospital o a la sala de emergencias. •• Administración de enfermedades: los miembros que participen en este programa podrán obtener artículos gratis de OTC. •• Administración de peso: con este programa, los miembros obtienen orientación sobre nutrición y educación de salud. •• Coordinación de atención: los miembros podrán trabajar con un coordinador de atención para muchas necesidades relacionadas con la salud. ATENCIÓN DE MATERNIDAD •• Programa Special Beginnings: las mujeres miembro que estén embarazas y se unan a este programa obtienen los servicios de una enfermera personal para que las oriente durante el embarazo y el parto. Además, el programa cuenta con clases y otros tipos de apoyo. •• Recompensas prenatales y posparto: los miembros que se unan al programa Special Beginnings y asistan a controles pueden obtener: –– silla de bebé para el automóvil o cuna portátil, –– pañales. TRANSPORTE Además del beneficio estándar de transporte a los servicios cubiertos, después de una cita con un proveedor, los miembros también pueden obtener un traslado a la farmacia, a un proveedor de equipamiento médico o al consultorio local de asistencia alimentaria para mujeres, bebés y niños (Women, Infants, and Children, WIC). 24 Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Recursos adicionales Cómo abastecer sus recetas ¿Cómo consigo los medicamentos? Asegúrese de llevar su tarjeta de identificación de miembro, su tarjeta médica HFS y la receta o el pedido de medicamento de su médico cuando vaya a la farmacia. El plan utiliza una Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) para ayudar a su médico a elegir qué medicamentos recetarle. Algunos medicamentos en esta lista requieren aprobación previa o tienen límites según las necesidades médicas. Aunque un medicamento esté en la PDL, su médico elegirá el medicamento que sea más adecuado para usted. Para saber si un medicamento se encuentra en la PDL, llame a Atención al Cliente o visite nuestro sitio web. También se incluye una copia de la lista de medicamentos en su paquete de miembro. Deberá obtener su medicamento en una farmacia de la red y recibirá un suministro de hasta 30 días. Sin costo. Llame a Atención al Cliente si tiene alguna pregunta o necesita ayuda. Para proteger su salud y su seguridad, asegúrese de que su médico o farmacéutico sepa qué medicamentos está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre. Medicamentos de venta libre (OTC) Los medicamentos de venta libre (Over the counter, OTC) son medicinas que puede comprar en la farmacia sin una receta. El plan cubre determinados medicamentos OTC que están incluidos en la PDL. Necesitará una orden válida de medicamento emitida por su médico para usar este beneficio. Estos medicamentos deben abastecerse en una farmacia de la red del plan por un suministro de hasta 30 días. Farmacias de la red Hay muchas farmacias en la red. Para encontrar una en su área, visite nuestro sitio web o llame a Atención al Cliente. Medicamentos que no se encuentran en la PDL. Para saber si un medicamento se encuentra en la PDL, llame a Atención al Cliente. Si no está, tiene dos opciones: •• Hable con su médico para determinar si debe probar primero otro medicamento de la PDL antes de solicitar una excepción. •• Llame a Atención al Cliente para solicitar una excepción para que cubramos su medicamento. Envíe una declaración de su médico para respaldar su solicitud. Debemos tomar una decisión dentro de los 10 días de la recepción de la declaración de su médico. Por lo general, solo aprobamos las solicitudes de excepción si otros medicamentos incluidos en la PDL, o los limites adicionales de uso, harían que su tratamiento fuera menos eficaz o perjudicial para su salud. Usted o su médico pueden solicitar una decisión rápida si ambos consideran que esperar hasta 10 días una decisión podría perjudicar su salud. Si aceptamos tomar una decisión rápida, debemos informarle la decisión dentro de las 24 horas (un día) después de recibir la declaración de su médico. Si necesita ayuda para ir a la farmacia Llame a Atención al Cliente si necesita ayuda para ir a su farmacia. También encontrará información sobre el transporte que no es de emergencia en la página 19. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 25 Recursos adicionales Cómo solucionar un problema con el plan Blue Cross Community Family Health Plan Comuníquese con Atención al Cliente si tiene una queja. Su satisfacción es importante para nosotros. Reclamos y apelaciones Queremos que esté conforme con los servicios que obtiene de Blue Cross Community Family Health Plan y de nuestros proveedores. Si no está conforme, puede presentar un reclamo o una apelación. Reclamos Un reclamo es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artículo rechazado, reducido o terminado. Blue Cross Community Family Health Plan toma muy en serio los reclamos de los miembros. Queremos conocer los problemas para poder mejorar nuestros servicios. Si tiene un reclamo sobre un proveedor o sobre la calidad de la atención o de los servicios que recibió, debe informarnos de inmediato. Blue Cross Community Family Health Plan cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan reclamos. Haremos todo lo posible por responder a sus preguntas o ayudar a resolver sus preocupaciones. Presentar un reclamo no afectará sus servicios de atención de salud o sus beneficios de cobertura. Estos son algunos ejemplos sobre cuándo puede presentar un reclamo: •• Su proveedor o un miembro del personal de Blue Cross Community Family Health Plan no respeta sus derechos. •• Tuvo problemas para conseguir una cita con su proveedor en una cantidad apropiada de tiempo. •• No está conforme con la calidad de la atención o el tratamiento que recibió. •• Su proveedor o un miembro del personal de Blue Cross Health Plan fue grosero con usted. •• Su proveedor o un miembro del personal del Blue Cross Community Family Health Plan fue insensible a sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que pueda tener. 26 Puede presentar su reclamo por teléfono llamando a Atención al Cliente. También puede presentar su reclamo por escrito, por correo electrónico o por fax a: Blue Cross Community Family Health Plan Attn: Grievance and Appeals Unit P.O. Box 27838 Albuquerque, NM 87125-9705 Fax: 1-866-643-7069 En la carta de reclamo, proporcione la mayor cantidad de información posible. Por ejemplo, incluya la fecha y el lugar donde ocurrió el incidente, los nombres de las personas involucradas y los detalles sobre lo que pasó. Asegúrese de incluir su nombre y su número de identificación de miembro. Puede solicitar que lo ayudemos a presentar su reclamo llamando a Atención al Cliente. Si usted no habla inglés, podemos brindarle un intérprete sin costo adicional. Incluya este pedido cuando presente su reclamo. Si tiene problemas de audición, llame al Servicio de Relay de Illinois al 711. En cualquier momento del proceso de reclamo, usted puede hacer que algún conocido lo represente o actúe en su nombre. Esta persona será "su representante". Si decide que alguien lo represente o que actúe en su nombre, notifique por escrito a Blue Cross Community Family Health Plan con el nombre de su representante y su información de contacto. Trataremos de resolver su reclamo de inmediato. Si no podemos, es posible que nos pongamos en contacto con usted para solicitar más información. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Recursos adicionales Apelaciones Es posible que no acepte una decisión o una acción que realizó Blue Cross Community Family Health Plan sobre sus servicios o un artículo que solicitó. Las apelaciones son una forma de pedirnos que revisemos nuestras acciones. Puede apelar dentro de los 60 días calendario de la fecha de nuestro formulario de notificación de acción. Si quiere que sus servicios se mantengan iguales mientras realiza su apelación, debe aclararlo cuando apele y debe presentar su apelación antes de los 10 días calendario desde la fecha de nuestro formulario de notificación de acción. Esta lista incluye algunos ejemplos sobre cuándo puede presentar una apelación: •• no aprobar o pagar un servicio o artículo que pidió su proveedor; •• detener un servicio que se había aprobado; •• no prestar un servicio o proporcionar artículos de manera oportuna; •• no notificar al miembro de su derecho de libertad de elección de proveedores; •• no aprobar un servicio porque no está dentro de nuestra red. Si decidimos que un servicio o artículo solicitado no puede ser aprobado, o si se reduce o detiene un servicio, recibirá una carta de "notificación de acción". Esta carta le informará lo siguiente: •• qué acción se realizó y cuál fue el motivo; •• Su derecho a presentar una apelación y cómo realizarla; •• Su derecho a pedir una audiencia imparcial estatal y cómo realizarla; •• Su derecho en algunos casos a pedir una apelación acelerada y cómo realizarla; •• su derecho a pedir que los beneficios continúen durante la apelación, cómo realizar esto y cuándo es posible que tenga que pagar por los servicios. Estas son dos formas de presentar una apelación. •• Llame a Atención al Cliente al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 711). Si presenta una apelación por teléfono, debe continuar con una solicitud de apelación firmada por escrito. •• Envíe por correo electrónico o por fax su solicitud de apelación por escrito a: Blue Cross Community Family Health Plan Attn: Grievance and Appeals Unit P.O. Box 27838 Albuquerque, NM 87125-9705 Fax: 1-866-643-7069 Si usted no habla inglés, podemos brindarle un intérprete sin costo adicional. Incluya esta solicitud cuando presente su apelación. Si tiene problemas de audición, llame al Servicio de Relay de Illinois al 711. ¿Quién puede ayudarlo con el proceso de apelación? Tiene varias opciones de ayuda. Usted puede: •• Pedir que algún conocido suyo lo represente. Por ejemplo, este puede ser su PCP o un familiar. •• Elegir que lo represente un profesional legal. •• Si forma parte de la exención por discapacidad, por lesión traumática del cerebro o por VIH/ sida, también puede llamar al Programa de atención al cliente (Client Assistance Program, CAP) y solicitar su ayuda al: 1-800-641-3929 (voz) o 1-888-460-5111 (TTY). Para seleccionar a alguien que lo represente, 1) envíe una carta donde nos informe que quiere que otra persona lo represente e incluya la información de contacto de su representante o 2) complete el formulario de representantes autorizados para apelaciones. Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 27 Recursos adicionales Proceso de apelación Le enviaremos una carta de confirmación dentro de los tres (3) días hábiles para informarle que recibimos la apelación. Le indicaremos si necesitamos más información y cómo proporcionarnos dicha información en persona o por escrito. Un proveedor con una especialidad igual o similar a la del proveedor con el que se trató revisará su apelación. No será el mismo proveedor que realizó la decisión original de rechazar, reducir o detener el servicio médico. Blue Cross Community Family Health Plan le enviará nuestra decisión por escrito dentro de los 15 días hábiles a partir de la fecha en la que recibimos su pedido de apelación. Blue Cross Community Family Health Plan podrá solicitar una extensión de hasta 14 días calendario más para tomar una decisión si necesitamos obtener más información antes de tomar una decisión. Usted también puede pedirnos una extensión en caso de que necesite más tiempo para obtener documentos adicionales para su apelación. Lo llamaremos para informarle nuestra decisión y le enviaremos a usted y a su representante autorizado el aviso de decisión. El aviso de decisión le informará qué haremos y por qué. Si la decisión de Blue Cross Community Family Health Plan es la misma que la notificación de acción, es posible que deba pagar el costo de los servicios que recibió durante la revisión de la apelación. Si la decisión de Blue Cross Community Family Health Plan no es la misma que la notificación de acción, aprobaremos los servicios para comenzar de inmediato. ¿Qué hay que tener en cuenta durante el proceso de apelación? •• Si es necesario, puede brindarnos más información sobre su apelación en cualquier momento. •• Tiene la opción de ver su expediente de apelación. •• Tiene la opción de estar presente cuando Blue Cross Community Family Health Plan revise su apelación. ¿Cómo puede acelerar su apelación? Si usted o su proveedor creen que nuestro tiempo estándar de 15 días hábiles para tomar una decisión sobre su apelación pondrá seriamente en peligro su 28 vida o salud, puede pedir una apelación acelerada por escrito o por teléfono. Si lo hace por escrito, incluya su nombre, número de identificación de miembro, la fecha de su carta de notificación de acción, información sobre su caso y por qué pide un apelación acelerada. Le haremos saber dentro de las 24 horas si necesitamos más información. Una vez que se haya proporcionado toda la información, lo llamaremos dentro de las 24 horas para informarle nuestra decisión y también le enviaremos el aviso de decisión a usted y a su representante autorizado. ¿Cómo retirar una apelación? Tiene el derecho de retirar su apelación por cualquier motivo, en cualquier momento durante el proceso de apelación. Sin embargo, usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito, con la misma dirección que se usó para presentar la apelación. Si retira su apelación, se terminará el proceso de apelación y no se tomará ninguna decisión sobre su solicitud de apelación. Para retirar una apelación puede 1) enviarnos una carta donde nos notifique que quiere retirar su apelación, o 2) completar el formulario de retiro. Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com o llamarnos al 1-877-860-2837 o TTY/TDD 711. Blue Cross Community Family Health Plan reconocerá el retiro de su apelación y le enviará un aviso a usted o a su representante autorizado. Si necesita más información sobre cómo retirar su apelación, llame a Atención al Cliente de Blue Cross Community Family Health Plan al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 711). ¿Qué ocurre después? Después de recibir el aviso de la decisión sobre la apelación de parte de Blue Cross Community Family Health Plan por escrito, no tiene que tomar ninguna medida, y su expediente de apelación se cerrará. Sin embargo, si no está de acuerdo con la decisión tomada, puede tomar medidas y pedir una apelación ante una audiencia imparcial estatal o pedir una revisión externa de su apelación dentro de los 30 días calendario de la fecha del aviso de decisión. Puede pedir tanto una apelación ante una audiencia imparcial estatal y una revisión externa o bien, elegir solamente una. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Recursos adicionales Audiencia imparcial estatal Si lo desea, puede pedir una apelación ante una audiencia imparcial estatal dentro de los treinta (30) días calendario de la fecha del aviso de decisión. Sin embargo, si desea continuar recibiendo los servicios, debe solicitar una apelación ante una audiencia imparcial estatal dentro de los diez (10) días calendario de la fecha del aviso de decisión. Si no gana esta apelación, es posible que deba pagar los servicios que se le brindaron durante el proceso de apelación. En la audiencia imparcial estatal, del mismo modo que el proceso de apelación de Blue Cross Community Family Health Plan, puede pedir que alguien lo represente, como un abogado, o solicitarle a un familiar o amigo que hable por usted. Para seleccionar a alguien que lo represente, envíenos una carta donde nos informe que quiere que otra persona lo represente e incluya la información de contacto de su representante. Puede solicitar una audiencia imparcial estatal de una de las siguientes maneras: •• Su Centro de recursos comunitarios para la familia local puede facilitarle un formulario de apelación para solicitar una audiencia imparcial estatal y, si lo desea, lo ayudará a completar dicho formulario. •• Si quiere presentar una apelación ante una audiencia imparcial estatal en relación con los servicios o artículos médicos o los servicios del Programa de atención comunitaria (Community Care Program, CCP) de exención de la tercera edad, envíe su solicitud por escrito a: Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings 69 W. Washington Street, 4th Floor Chicago, IL 60602 Fax: (312) 793-2005 Correo electrónico: [email protected] O puede llamar al 1-855-418-4421 (TTY: 1-800-526-5812) •• Si quiere presentar una apelación ante una audiencia imparcial estatal en relación con servicios o artículos de salud mental, servicios de abuso de substancias, personas con exención por discapacidad, exención por lesión traumática del cerebro, exención por VIH/sida o por cualquier servicio del Programa de servicios domiciliarios (Home Services Program, HSP), envíe su solicitud por escrito a: Illinois Department of Human Services Bureau of Hearings 69 W. Washington Street, 4th Floor Chicago, IL 60602 Fax: (312) 793-8573 Correo electrónico: [email protected] O puede llamar al 1-800-435-0774 (TTY: 1-877-734-7429) Proceso de la audiencia imparcial estatal Un funcionario de audiencia imparcial autorizado para celebrar audiencias imparciales estatales llevará a cabo la audiencia. Usted recibirá una carta de la Oficina de audiencias correspondiente en la cual se le informará la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. Esta carta también le brindará información relacionada con la audiencia. Es importante que lea detenidamente esta carta. Al menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia, usted recibirá información de parte de Blue Cross Community Family Health Plan. Esta información incluirá toda la evidencia que presentaremos en la audiencia. Esta también se le enviará al funcionario de audiencia imparcial. Debe brindar todas las pruebas que presentará ante la audiencia a Blue Cross Community Family Health Plan y al funcionario de audiencia imparcial al menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia. Esta información incluye una lista de cualquier testigo que vaya a declarar por usted, así como todos los documentos que usará para su apelación. Deberá notificar al funcionario de audiencias de las acomodaciones que pueda llegar a necesitar. La audiencia se puede realizar por teléfono. Asegúrese de proporcionar en su solicitud de audiencia imparcial estatal el mejor número de teléfono para ponernos en contacto con usted durante el horario de atención. Esta audiencia puede grabarse. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 29 Recursos adicionales Continuación o aplazamiento Puede solicitar una continuación durante la audiencia o un aplazamiento antes de la audiencia, que se otorgará si existe motivo suficiente. Si el funcionario de la audiencia imparcial lo acepta, usted y todas las partes de la apelación serán notificadas por escrito de una fecha, una hora y un lugar nuevos. El límite de tiempo para que se complete el proceso de apelación se extenderá el mismo tiempo que se extienda la continuación o el aplazamiento. Falta de comparecencia ante la audiencia Su apelación será descartada si usted o su representante autorizado no se presentan en la audiencia en la hora, la fecha y el lugar del aviso y no solicitaron un aplazamiento por escrito. Si su audiencia se lleva a cabo por teléfono, su apelación será descartada si no responde al teléfono a la hora programada de la apelación. Se enviará un aviso de desestimación a todas las partes de la apelación. Se podrá reprogramar la audiencia, si nos avisa dentro de los 10 días calendario desde la fecha en que recibió el aviso de desestimación, si la razón por la que no compareció fue: •• una muerte en la familia; •• una lesión o enfermedad personal que prohibiría de forma razonable su asistencia; •• una emergencia repentina e inesperada. En caso de que la apelación sea reprogramada, la Oficina de Apelaciones le enviará a usted, o a su representante autorizado, una carta de reprogramación de la audiencia con copias para todas las partes de la apelación. En caso de que su solicitud de reprogramación de audiencia sea denegada, usted recibirá una carta por correo postal en la cual se le informará la negativa. 30 Decisión final de la audiencia imparcial estatal La Oficina de Audiencias correspondiente le enviara a usted y a todas las partes interesadas la decisión administrativa final por escrito. Esta decisión administrativa final podrá ser examinada únicamente por los tribunales de circuito del estado de Illinois. El tiempo que el tribunal de distrito permita para la presentación de dicha revisión podrá ser de hasta 35 días desde la fecha de esta carta. Si tiene alguna duda, comuníquese con la Oficina de Audiencia. Revisión externa (solo para servicios médicos) Dentro de los 30 días calendario después de la fecha en el aviso de la decisión sobre la apelación de parte del Blue Cross Community Family Health Plan, podrá solicitar que una persona que no pertenezca a Blue Cross Community Family Health Plan realice una revisión. Esto se denomina revisión externa. El revisor externo debe cumplir con los siguientes requisitos: •• Debe ser un proveedor certificado por la Junta Médica con una especialidad igual o similar a la del proveedor con el que se trató. •• Debe estar en ejercicio de sus actividades. •• No debe tener ningún interés financiero relacionado con la decisión. •• No debe conocerlo ni podrá conocer su identidad durante la revisión. Su carta debe solicitar un revisión externa por tal acción y debe estar dirigida a: Blue Cross Community Family Health Plan Attn: Grievance and Appeals Unit P.O. Box 27838 Albuquerque, NM 87125-9705 Fax: 1-866-643-7069 Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Recursos adicionales ¿Qué ocurre después? •• Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con las calificaciones para una revisión externa. Tenemos cinco (5) días hábiles para hacer esto. Le enviaremos una carta donde se le informará si su solicitud cumple con estos requisitos. Si su solicitud cumple con los requisitos, la carta tendrá el nombre del revisor externo. •• Tiene cinco (5) días hábiles desde que le enviamos la carta para enviar al revisor externo cualquier información adicional sobre su solicitud. El revisor externo le enviará a usted y/o a su representante y a Blue Cross Community Family Health Plan una carta con su decisión dentro de los cinco (5) días calendario después de recibir toda la información que necesitan para completar su revisión. Revisión externa acelerada Si el tiempo normal para una revisión externa puede poner en peligro su vida o salud, usted o su representante puede pedir una revisión externa acelerada. Puede hacer esto por teléfono o por escrito. Para pedir una revisión externa acelerada por teléfono, llame al número gratuito de Atención al cliente, 1-877-860-2837(TTY/TDD 711). Para solicitar por escrito, envíe una carta a la dirección que aparece más abajo. Solo puede pedir una (1) vez una revisión externa sobre una acción específica. Su carta debe solicitar un revisión externa por tal acción. Su carta debe solicitar un revisión externa acelerada por tal acción y debe estar dirigida a: Blue Cross Community Family Health Plan Attn: Grievance and Appeals Unit P.O. Box 27838 Albuquerque, NM 87125-9705 Fax: 1-866-643-7069 ¿Qué ocurre después? •• Una vez que hayamos recibido la llamada telefónica o la carta en la que solicita una revisión externa acelerada, revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si califica para una revisión externa acelerada. Si califica, nos comunicaremos con usted, o con su representante, para darle el nombre del revisor. •• También le enviaremos al revisor externo la información necesaria para que pueda comenzar la revisión. •• Tan rápido como su afección de salud lo requiera, pero sin que transcurran más de dos (2) días hábiles después de haber recibido toda la información necesaria, el revisor externo tomará una decisión sobre su solicitud. El revisor le informará de manera oral a usted o a su representante y a Blue Cross Community Family Health Plan cuál es su decisión. El revisor también les informará la decisión a usted o a su representante y a Blue Cross Community Family Health Plan a través de una carta dentro de las 48 horas. Otros datos que quizá necesite saber Es posible que tenga preguntas cuyas respuestas todavía no hayan sido incluidas en este manual. En esta sección encontrará respuestas a muchas de ellas. Comunicarse con Atención al Cliente Llame a Atención al Cliente: 1-877-860-2837 (TTY/TDD 711) Horario de atención: •• Atendemos de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, los siete (7) días de la semana, desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero. •• Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, de lunes a viernes. •• Durante los fines de semana y días festivos nacionales, podrá comunicarse a través de tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 31 Recursos adicionales Nuestro personal está capacitado para brindarle ayuda para entender su plan de salud. Podremos brindarle detalles sobre lo siguiente: •• elegibilidad; •• beneficios; •• cómo obtener servicios; •• servicios de interpretación, servicios de idiomas, incluido el lenguaje de señas; •• cómo elegir o cambiar su PCP; •• su plan de salud; •• servicios de la vista y dentales; •• cómo obtener medicamentos recetados; •• transporte; •• quejas y apelaciones; •• derechos y obligaciones. ¿Cómo recibo atención de salud cuando está cerrado el consultorio de mi proveedor de atención primaria? Si necesita hablar con su médico fuera del horario de atención, haga lo siguiente: •• Averigüe cómo comunicarse con un médico de guardia. •• Comuníquese con un médico de guardia. •• Reciba una llamada en respuesta a la suya dentro de los 30 minutos. Abuso, negligencia, fraude El abuso puede ocurrirle a cualquiera en cualquier lugar: en casa, en hogares de ancianos o en centros de vida asistida, incluso en hospitales. Señales de advertencia El abuso puede adoptar muchas formas diferentes: •• El abuso físico es el contacto inapropiado que causa daño corporal. Ejemplos de abuso físico incluyen ser abofeteado, rasguñado, empujado o amenazado con un arma, como un cuchillo o un arma de fuego. Las señales de advertencia pueden ser fracturas sin explicación, moretones, verdugones, cortes, irritaciones o quemaduras. •• El abuso sexual es cualquier comportamiento sexual o contacto físico íntimo que ocurre sin el permiso de una persona. Esto puede incluir 32 tocar la zona genital, los glúteos o los pechos de una persona. •• El abuso mental es el estrés negativo causado por el uso de palabras degradantes o amenazantes. El abuso mental también puede incluir señales, gestos y otras acciones. Por ejemplo, el comportamiento de control, la vergüenza o el aislamiento social son formas de abuso mental. •• El abuso financiero es el uso del dinero de una persona sin su consentimiento. Algunos ejemplos de abuso financiero pueden incluir el uso inapropiado de la tutela o de un poder, el uso de su tarjeta de crédito o el cobro de sus cheques sin su consentimiento. ¿Qué es la negligencia? La negligencia es otra forma de abuso que ocurre cuando una persona no proporciona o retiene las necesidades para vivir, como comida, vestimenta, refugio o atención médica. Las señales de advertencia de negligencia pueden incluir la falta de higiene básica o no proporcionar comida o líquidos apropiados. ¿Qué es el fraude? El fraude ocurre cuando una persona recibe beneficios o pagos para los que no tiene derecho. Infórmenos si conoce a alguien que comete fraude según el programa Medicaid. Puede ser un proveedor o un miembro. Algunos ejemplos de fraude incluyen: •• mentir en una solicitud; •• usar la tarjeta de identificación de otra persona; •• un proveedor (médico) que facture por servicios que no se prestaron; •• Transporte (abuso en el uso). Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Recursos adicionales Si sospecha que existe abuso, infórmelo Por ley, es su responsabilidad presentar denuncias de abuso y negligencia al Departamento de servicios humanos (Department of Human Services, DHS) de Illinois, al Departamento de salud pública (Department of Public Health, DPH) de Illinois o al Departamento de adultos mayores (Department of Aging, DOA) de Illinois. •• Si la persona está inscrita en un programa o vive en una residencia financiada, licenciada o certificada por el DHS, o en una vivienda privada, llame a la línea directa de la Oficina del inspector general (Office of the Inspector General, OIG): 1-800-368-1463. •• Si la persona con discapacidad está inscrita en un programa o vive en una residencia financiada, licenciada o certificada por el DPH (por ejemplo, un hogar de ancianos) y el abuso o la negligencia ocurre cuando los servicios se están prestando, llame a la línea directa del hogar de ancianos del DPH: 1-800-252-4343 TTY 1-800-547-0466. •• Si el abuso o la negligencia le ocurre a un adulto de 60 años o mayor que no vive en un hogar de ancianos, llame a la línea de ayuda para personas de la tercera edad del DOA: 1-800-252-8966. También puede informar cualquier área sospechosa de fraude o abuso llamando a los Atención al Cliente de Blue Cross Community Family Health Plan al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 711). También puede usar nuestra línea directa de fraude y abuso llamando al 1-800-543-0867. Toda la información se mantendrá privada. Eliminar el abuso, la negligencia y el fraude es responsabilidad de todos. Instrucciones anticipadas (o testamentos vitales) ¿Qué son las instrucciones anticipadas? Las instrucciones anticipadas son documentos legales que establecen cómo desea ser tratado en caso de no poder hablar o tomar decisiones. ¿Qué pasa si estoy demasiado enfermo como para tomar decisiones sobre mi atención médica? Puede nombrar una persona que tomará las decisiones por usted en caso de que esté demasiado enfermo como para tomarlas usted mismo. A esto se lo llama poder para atención de salud. Debe darle el permiso por escrito a esta persona para que tome las decisiones de atención de salud por usted. Es posible enumerar los tipos de atención que desea o que no desea recibir. Por ejemplo, algunas personas no desean ser mantenidas con vida mediante equipos de soporte vital si entran en estado de coma. Su PCP incluirá el testamento vital en los registros médicos. De esta forma, el médico que lo atienda sabrá lo que usted quiere. Tiene derecho a presentar documentos con estos detalles para que los usen el médico y otros proveedores de atención de salud. A estas se las conoce como instrucciones anticipadas para atención de salud. Pida ayuda a su familia, a su PCP, a su coordinador de atención o a alguien en quien confíe. Usted puede cambiar o dejar sin efecto su instrucción anticipada en cualquier momento. ¿Cómo obtengo una instrucción anticipada? La ley de Illinois permite estos tres tipos de instrucciones anticipadas: •• poder para atención de salud, •• testamento vital, •• declaración de preferencia por tratamiento de salud mental. Además, puede pedir que un médico trabaje con usted para pedir una orden de no aplicar técnicas de reanimación (Do Not Resuscitate, DNR). Es conveniente hablar con su profesional de atención médica o abogado sobre estos tres tipos de instrucción anticipada y también sobre la orden DNR. Para obtener más información, visite la página Web del Departamento de salud del Estado de Illinois (State of Illinois Department of Health) al www.idph.state.il.us/public/books/advin. htm o llamar a la línea de atención al cliente del departamento al 1-217-782-4977. Sus registros médicos Las leyes federales y estatales le permiten ver sus registros médicos. Primero pídale sus registros a su PCP. Si tiene problemas para conseguir sus registros médicos del PCP, llame a Atención al Cliente. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 33 Derechos y obligaciones de los miembros Políticas de privacidad Tenemos derecho a conseguir información de cualquier persona que le brinde atención. Usamos esta información para poder pagar y administrar su atención de salud. Mantenemos la privacidad de esta información entre usted, su proveedor de atención médica y nosotros, o según lo permita la ley. Consulte la notificación de prácticas de privacidad para obtener información sobre su derecho a la privacidad. Esta notificación está incluida en su paquete de nuevo miembro. Si desea conseguir una copia de la notificación, llame a Atención al Cliente. Información disponible para los miembros Como miembro, puede solicitar y obtener todos los años la siguiente información: •• Información sobre los proveedores de la •• Cómo recibir cobertura después del horario de red: como mínimo, los médicos de atención atención y en caso de emergencia, o los límites primaria, los especialistas y los hospitales en de esos beneficios, entre ellos: nuestra área de servicio. Esta información –– cuáles son las afecciones de emergencia, incluye nombres, direcciones, números de los servicios de emergencia y los servicios teléfono e idiomas que hablan (que no sean el de posestabilización; inglés) los proveedores de atención primaria, e –– el hecho de que no necesite autorización identificación de proveedores que no aceptan previa de su proveedor de atención nuevos pacientes. primaria para obtener servicios de atención •• La información de proveedores se actualiza en de emergencia; nuestro sitio web por lo menos dos veces por –– cómo obtener servicios de emergencia, mes. Puede llamar a Atención al Cliente si no entre ellos instrucciones sobre cómo tiene acceso a Internet. usar el sistema telefónico del 911 o su •• Cualquier límite para su libertad de elección equivalente local; entre los proveedores de la red. –– las direcciones de los lugares donde los •• Sus derechos y obligaciones. proveedores y los hospitales brindan servicios de emergencia que cubre Medicaid; •• Información sobre los procedimientos de quejas, apelaciones y audiencias imparciales. –– una declaración en la que aclare que tiene el derecho a usar cualquier hospital •• Información sobre los beneficios disponibles u otros establecimientos para atención según el programa de Medicaid, incluida de emergencia; la cantidad, la duración y el alcance de los beneficios. Esto está pensado para –– reglas de servicios de posestabilización. asegurarnos de que comprenda los beneficios •• La política sobre remisiones para atención que le corresponden. especializada y otros beneficios que no puede •• Cómo obtiene beneficios, incluidos los obtener a través de su proveedor de atención requisitos de autorización. primaria (PCP). •• Cómo recibir los beneficios, incluidos los •• Las pautas de práctica del plan. servicios de planificación familiar, de los proveedores fuera de la red y los límites de esos beneficios. Ley de Estadounidenses con Discapacidades Cumplimos con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA) de 1990. Esta ley lo protege de recibir un trato diferente por su discapacidad. Si cree que haber sido tratado de forma diferente por su discapacidad, llame a Atención al Cliente. 34 Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Derechos y obligaciones de los miembros Sus derechos y obligaciones de atención de salud Derechos y obligaciones de los miembros Cada miembro tiene los derechos y obligaciones siguientes: 4. 1. Usted tiene derecho al respeto, la dignidad y la privacidad. Esto incluye el derecho a lo siguiente: a. no ser discriminado; b. saber que sus registros médicos y las conversaciones que mantenga con sus proveedores se mantendrán en privado y de manera confidencial; c. solicitar y recibir sus registros médicos y, en caso de que sea necesario, que 5. se corrijan. 2. Usted tiene derecho a contar con una oportunidad justa para elegir un plan de atención de salud y un proveedor de atención primaria, es decir, el médico o el proveedor de atención de salud al que visitará la mayoría de las veces. También tiene derecho a cambiar su plan o su proveedor en cualquier momento sin sanción alguna. Esto incluye el derecho a lo siguiente: a. ser informado sobre cómo elegir un plan de salud y un proveedor de atención primaria disponible en su área; b. ser informado sobre cómo cambiar su plan de salud o su proveedor de atención primaria. 3. Usted tiene derecho a hacer preguntas y recibir respuestas sobre cualquier cosa que no entienda. Esto incluye el derecho a lo siguiente: a. recibir una explicación de su proveedor sobre sus necesidades de atención de salud y sobre las diferentes formas en que se pueden tratar sus problemas de atención de salud; b. ser informado del motivo por el cual se le negó la atención médica o los servicios. Usted tiene derecho a estar de acuerdo con los tratamientos o de rechazarlos y a que su opinión se tenga en cuenta en las decisiones relacionadas con el tratamiento. Esto incluye el derecho a lo siguiente: a. trabajar en equipo con su proveedor para decidir qué tipo de atención de salud es mejor para usted; b. aceptar o rechazar la atención médica recomendada por su proveedor. Usted tiene derecho a usar cada proceso de queja y apelación disponible a través de la organización de atención médica administrada y de Medicaid. Esto incluye el derecho a lo siguiente: a. presentar una queja ante su plan de salud o ante el programa estatal de Medicaid sobre su atención de salud, su proveedor o su plan de salud; b. recibir una respuesta oportuna sobre su queja; c. usar el proceso de apelaciones del plan y ser informado sobre cómo debe presentar una queja; d. solicitar una audiencia imparcial al programa estatal de Medicaid y a recibir información sobre cómo funciona el procedimiento. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 35 Derechos y obligaciones de los miembros Derechos y obligaciones de los miembros (continuación) 6. Usted tiene derecho a acceder a la atención de manera rápida y sencilla. Esto incluye el derecho a lo siguiente: a. tener acceso telefónico a un profesional médico las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana ante cualquier atención de emergencia o urgencia que necesite; b. recibir atención médica de manera oportuna; c. entrar y salir del consultorio de un proveedor de atención médica con facilidad. No debería haber condicionamiento alguno que limitara el movimiento de las personas con discapacidades de acuerdo con lo establecido por la Ley de Estadounidenses con Discapacidades; d. contar con intérpretes, en caso de ser necesario, durante las consultas con sus proveedores y cuando se comunica con su plan de salud; Los intérpretes son personas que pueden hablar su lengua materna, ayudar a alguien con una discapacidad o quienes pueden ayudarlo a entender la información; e. recibir información que pueda entender sobre las normas de su plan de salud, sobre los servicios de atención de salud que puede recibir y sobre cómo puede acceder a ellos. 7. Usted tiene derecho a no ser inmovilizado o aislado para el beneficio de otra persona o como manera de forzarlo a hacer algo que no quiere o como castigo. 36 8. Usted tiene derecho a saber que su plan de salud no puede prevenir que los médicos, hospitales y otros proveedores que lo atienden lo aconsejen sobre su estado de salud, la atención médica y sobre el tratamiento, incluso cuando la atención o el tratamiento no sea un servicio cubierto. 9. Usted tiene derecho a saber que no es responsable por el pago de los servicios cubiertos. Los médicos, hospitales o cualquier otro proveedor no pueden exigirle copagos ni ninguna otra suma adicional por los servicios cubiertos. 10.Si usted es miembro de una comunidad originaria estadounidense, tiene derecho a recibir servicios de un proveedor de atención de salud de su misma comunidad, sin importar que el proveedor esté dentro o fuera de la red. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Derechos y obligaciones de los miembros Sus obligaciones: 1. Leer y respetar el Manual para miembros. 2. Respetar sus citas programadas o llamar a su proveedor para volver a programar o cancelar su cita al menos con 24 horas antes de la cita. 3. Presentar su tarjeta de identificación a los proveedores antes de recibir servicios médicos. 4. Llamar a su PCP o a la línea de enfermería 24/7 Nurseline antes de ir a una sala de emergencias, excepto en situaciones en las que considere que su vida está en peligro o que pueden dañar de manera permanente su salud. 5. Puede consultar a un especialista de Blue Cross and Blue Shield of Illinois sin derivación de su PCP, pero es importante que su PCP conozca qué médicos consulta usted. 6. Llamar a Atención al Cliente si cambia su número de teléfono o su dirección. También debe comunicarse con su asistente social en el Departamento de servicios humanos (DHS). Compartir información sobre su salud con su proveedor de atención primaria y conocer las opciones de servicio y tratamiento. Esto incluye la obligación de: a. informarle a su proveedor de atención primaria sobre su salud; b. hablar con sus proveedores sobre sus necesidades de atención de salud y preguntarles sobre las diferentes maneras en que se pueden tratar sus problemas de atención médica; c. Ayudar a los proveedores a obtener sus registros médicos; d. tratar con respeto y cortesía a sus proveedores y a los otros empleados de atención de salud. 7. involucrarse en las decisiones que tengan que ver con las opciones de servicio y tratamiento; realizar elecciones personales para mantenerse saludable. Esto incluye la obligación de: a. trabajar en equipo con su proveedor para decidir qué tipo de atención de salud es mejor para usted; b. comprender en qué manera sus decisiones pueden afectar su salud; c. dar lo mejor de usted para mantenerse saludable; d. tratar con respeto a los proveedores y al personal; e. hablar con su proveedor acerca de todos sus medicamentos. Si piensa que ha recibido un trato injusto o que ha sido víctima de discriminación, llame al Departamento de salud y servicios humanos de los Estados Unidos (HHS) al número gratuito: 1-800-368-1019. También puede consultar información relacionada con la Oficina de Derechos Civiles del HHS en línea, en www.hhs.gov/ocr. Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697 37 Teléfonos importantes del Blue Cross Community Family Health Plan Línea de enfermería 24/7 Nurseline: línea de ayuda las 24 horas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-343-2697, TTY/TDD 711 Atención de emergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911 Atención al Cliente de Blue Cross Community Family Health Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711 Atendemos en los siguientes horarios: Desde el 1.° de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, los siete (7) días de la semana Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, de lunes a viernes Durante los fines de semana y días festivos nacionales, podrá comunicarse a través de tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita. Departamento de Investigación Especial (SID) del Blue Cross Community Family Health Plan. . . . . . . 1-800-543-0867 Centro Nacional de Control de Toxicología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-222-1222 Las llamadas se derivan a la oficina más cercana. Transporte médico que no es de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711 Atención dental (DentaQuest). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-855-225-1733, TTY/TDD 711 Atención de la visión (Davis Vision) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-847-4661, TTY/TDD 711 Transporte (MTM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-844-549-8348, TTY/TDD 711 Servicios de salud del comportamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711 Servicios de farmacia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711 Quejas y apelaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711 Fraude y abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-543-0867, TTY/TDD 711 Línea directa para incidentes críticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-855-653-8127, TTY/TDD 711 Servicios de protección para adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-800-1409, TTY 1-888-206-1327 Línea directa del hogar de ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-252-4343, TTY 1-800-547-0466 Departamento de Servicios de Rehabilitación (DORS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-843-6154, TTY 1-800-447-6404 Sitio web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal (HCSC), un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.