CountyCare-Formulario De Solicitud Para Cambiar De Proveedor

Formulario De Solicitud Para
Cambiar De Proveedor PCP
DATOS SOBRE EL MIEMBRO
Primer nombre / Segundo nombre / Apellidos: ____________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Ciudad: _____________________________________________________ Código postal: ____________
Fecha de nacimiento: ________________________________________ Número de Seguro Social: ______________________
Número de
identificación de miembro: ________________________________________ Teléfono: ____________________________________
SOLICITUD PARA CAMBIAR DE PROVEEDOR PCP
Nombre del proveedor PCP solicitado:__________________________________________________________________________
Identificación del proveedor: _____________________________________________________________________________________
Dirección de consultorio: _____________________________________________________________________________________
Ciudad: _____________________________________________________ Código postal:_____________
Teléfono del consultorio: _____________________________________________________________________________________
Fecha de vigor: _____________________________________________________________________________________
MOTIVO DEL
CAMBIO DEL
PROVEEDOR PCP
YA ASIGNADO
□ Ya es paciente con el proveedor PCP solicitado
□ El proveedor PCP solicitado ya atiende a un
miembro familiar
□ Preferencia del miembro
□ Le miembro se ha mudado
□ El horario de consultorio del proveedor PCP no
acomoda las necesidades del miembro
□ Calidd del cuidado
□ Lugar del consultorio del proveedor
_________________________________________________
Signature of Member or Authorized Representative
□ Barreras de idioma/comunicación
□ Tiempo de espera en el consultorio
del proveedor
□ Disponibilidad para hacerse una cita /
Acceso al cuidado
□ Asociación a un hospital o un grupo médico
□ Estableció una relación con otro proveedor
□ Otro
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Date
_________________________________________________
Printed Name of Authorized Representative
INSTRUCCIONES:
Por favor envíe los formularios para cambiar datos del miembro por facsímile, acompañado de una copia de la tarjeta de
identificación del miembro, si está disponible, al departamento de Servicios para Miembros de CountyCare Health Plan, al
855-254-1790, o envíelo a los Servicios para Miembros de CountyCare Health Plan, P.O. Box 300750, Chicago, IL 60630-3404.
Si el proveedor de cuidados primarios (PCP) correcto no está consignado en su tarjeta, o en caso de que desee cambiar de
doctor, usted también puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada
sin cargos) / 711 (TDD/TTY).
Si usted tiene preguntas sobre cómo rellenar este formulario, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros de
CountyCare Health Plan el lunes al viernes, desde las 8:00 a.m. hasta las 5:00 p.m., y los sábados, desde las 9:00 a.m. hasta
las 1:00 p.m., al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).
CC-PCPCRF-SP 2/15