Bienvenido - Blue Cross and Blue Shield of Illinois

Blue Cross Community
Family Health PlanSM
Bienvenido
Entrada en vigor: octubre de 2014
ILCFHPWKK14
www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
226117.1014
Comuníquese con nosotros
Nos alegra que haya elegido Blue Cross Community Family
Health Plan SM como su plan de salud. Queremos que
obtenga la atención de salud que necesita, cuando la
necesita. Esta guía lo ayudará a comenzar. Téngala a mano
para aclarar algunas de las dudas más comunes sobre el
plan de salud.
Si tiene alguna pregunta después de revisar la información de su kit de
bienvenida o sobre su plan de salud, estamos aquí para ayudarlo.
LLAME
Atención al Cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711
(para obtener información sobre servicios médicos, dentales, de la visión, de salud del comportamiento
y sobre medicamentos recetados)
Atendemos en los siguientes horarios:
Del 1.° de octubre al 14 de febrero
De 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro)
Los siete (7) días de la semana
Del 15 de febrero al 30 de septiembre
De 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro)
De lunes a viernes
Durante los fines de semana y días festivos nacionales, podrá comunicarse a través de tecnologías
alternativas (por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita.
Línea de enfermería 24/7 Nurseline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-343-2697
Reservas de transporte que no es de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837
SITIO WEB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
En caso de emergencia, llame al 911.
Como miembro nuevo de nuestro plan, tendrá 90 días a partir de su fecha de inscripción para probarlo.
Durante los primeros 90 días, si quiere cambiar de plan por cualquier motivo, comuníquese con el Servicios
de Inscripción para Clientes de Illinois (ICES) al 1-877-912-8880 (TTY/TDD 1-866-565-8576). Los clientes
pueden cambiar de plan solo una (1) vez durante los primeros 90 días de la inscripción inicial. Luego de 90 días,
si usted aún es elegible, continuará inscrito en el plan actual por los siguientes nueve meses.
TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE:
Si necesita ayuda para traducir o entender este documento, llame al 1-877-860-2837, TTY/TDD 711.
Puede obtener este documento en inglés o hablar con alguien sobre esta información, de manera gratuita, en
otros idiomas. Llame al 1-877-860-2837. La llamada es gratuita.
You can get this document in English, or speak with someone about this information in other languages for
free. Call 1-877-860-2837. The call is free.
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Atención al Cliente: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Su proveedor de atención primaria (PCP)
Su proveedor de atención
primaria (PCP)
Su PCP es su proveedor principal de atención de
salud. Puede visitar a cualquier especialista de la red
de BCBSIL sin necesidad de una remisión de su PCP;
sin embargo, es importante que su PCP sepa a qué
médicos visita.
Un PCP puede ser uno de los siguientes
profesionales:
••
••
••
••
••
un pediatra;
un médico general o de familia;
un obstetra/ginecólogo (OB/GYN);
un internista (medicina interna);
un practicante de enfermería (NP) o un
asistente de médico (PA);
•• una clínica, como los centros de salud
habilitados federalmente (FQHC) y las clínicas
rurales de salud (RHC), también pueden ser PCP.
Qué debe hacer:
Debe elegir un PCP de la red de proveedores del
Community Family Health Plan.
Use el directorio de proveedores para lo siguiente:
òò Elegir un PCP para su hijo: Busque en
"Medicina familiar", "Pediatría" o "Medicina
general".
òò Elegir un PCP para una miembro que está
embarazada: Busque en "Obstetricia y
ginecología", "Medicina familiar", "Medicina
interna" o "Medicina general".
òò Elegir un PCP para los adultos de su familia:
Busque en "Medicina familiar", "Medicina
interna" o "Medicina general".
Puede llamar a Atención al Cliente para obtener
ayuda para elegir un PCP. También puede solicitar
en Atención al Cliente que le envíen el directorio
de proveedores por correo. El sitio web tiene un
directorio en línea y una herramienta denominada
"Provider Finder®".
Su coordinador de atención
Como miembro del Blue Cross Community Health
Plan, puede obtener servicios de coordinación de
atención. Dentro de los 60 días de inscribirse en el
plan, nos comunicaremos con usted y le haremos
algunas preguntas relacionadas con su salud. Se
realizará una evaluación de riesgos de salud (HRA)
por lo menos una vez al año después de eso.
La HRA nos ayuda a determinar el nivel de servicios
de coordinación de atención que puede necesitar
y, de ser necesario, ofrecerle un coordinador de
atención. El coordinador de atención trabajará con
usted y otras personas involucradas en su atención,
como su PCP, para ayudarlo con sus necesidades
de atención de salud. Estos recursos se denominan
"equipo de atención interdisciplinaria". Ellos
trabajan con usted para determinar cuáles son sus
necesidades y elaborar un plan de atención que lo
ayude a alcanzar sus objetivos de atención de salud.
Los coordinadores de atención también realizan las
siguientes tareas:
•• Planifican visitas personales o llamadas con usted.
•• Escuchan sus inquietudes.
•• Lo ayudan a obtener los servicios que usted
y su familia necesitan, como servicios de
transporte.
•• Lo ayudan a organizar la atención con
médicos y otros miembros del equipo de
atención de salud.
•• Lo ayudan a usted, a su familia y a su
cuidador a entender mejor sus afecciones,
medicamentos y tratamientos.
Cómo programar una cita
Para programar una cita, siga los siguientes pasos:
•• Llame al consultorio de su PCP con tiempo.
•• Infórmele al personal del consultorio que usted
es miembro del Blue Cross Community Family
Health Plan y tenga a mano su tarjeta médica de
Illinois Healthcare and Family Services (HFS).
•• También puede comunicarse con el
coordinador de atención asignado, en caso de
tenerlo, para que lo ayude.
Es posible que el proveedor no pueda atenderlo si
acude al consultorio sin haber programado una cita.
Comuníquese con su proveedor antes de ir al consultorio.
Atención al Cliente: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • Línea de enfermería 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
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Provider Finder®
La herramienta Provider Finder le permite buscar proveedores y hospitales en la red del Blue Cross Community
Family Health Plan. Para usar esta herramienta, visite www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com.
•• Busque por nombre, ciudad, estado o código
postal; especialidad o servicio.
•• Busque proveedores que acepten
pacientes nuevos.
•• Obtenga una lista de nombres de
proveedores, números de teléfono y
direcciones.
•• Conozca las especialidades, el sexo y los
idiomas que hablan los proveedores.
•• Google Maps™ le permite ver la ubicación del
médico y obtener indicaciones.
•• Seleccione en Español para ver la herramienta
Provider Finder en español.
Cómo obtener atención médica
¿Qué debo hacer si mi hijo o yo necesitamos
consultar a un médico de inmediato?
1. Llame al consultorio de su PCP. Solicite una
cita para ese mismo día.
2. Si no puede consultar a su PCP de inmediato,
llame a la línea de enfermería
24/7 Nurseline al 1-888-343-2697. Puede
hablar con un enfermero registrado sobre sus
opciones.
3. Si aún necesita consultar a un médico,
también puede visitar a un proveedor de
atención urgente. Llame a Atención al
Cliente al 1-877-860-2837 si necesita ayuda
para encontrar un proveedor.
Si esperar para consultar al médico podría poner en
peligro su salud o causarle un daño grave, llame al
911 o vaya a la sala de emergencias (ER) más cercana.
¿Cuándo debo ir a una ER?
Vaya a una ER o llame al 911 si usted o un familiar
cubierto presenta alguno de los siguientes síntomas:
•• dolor de pecho;
•• falta de aire o problemas graves
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
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para respirar;
sangrado intenso;
está a punto de dar a luz;
desmayos o convulsiones;
dolor intenso o repentino;
mareos repentinos, debilidad o cambios en el
estado mental, de la visión o del habla;
vómitos o diarrea intensos o persistentes;
tos o vómitos con sangre;
lesión traumática en la cabeza o cuello
(como una herida de bala o cuchillo);
fracturas en huesos importantes;
quemaduras graves;
envenenamiento o sobredosis.
Atención al Cliente: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Cómo obtener atención médica
Si va a la ER, asegúrese de llevar lo siguiente:
•• su tarjeta de identificación de miembro;
•• el nombre y número de teléfono de su PCP.
Si es posible, también lleve lo siguiente:
•• una lista de los medicamentos que toma;
•• una lista de las afecciones y alergias a
medicamentos que tenga.
Consultar a su PCP con regularidad puede ayudarlo
a reducir las probabilidades de que necesite ir a una
ER. También puede llamar a la línea de enfermería
24/7 Nurseline al 1-888-343-2697. Los enfermeros
pueden ayudarlo a decidir si debe visitar a su médico,
ir a un centro de atención urgente o a una ER.
No utilice la ER para obtener la atención de rutina. Si
lo hace, es posible que deba pagar esos servicios. No
cubrimos las visitas a la ER por atención de rutina.
¿Qué es la atención preventiva?
La atención preventiva lo ayuda a mantenerse
saludable y está cubierta por su plan de salud. La
atención preventiva incluye lo siguiente:
••
••
••
••
controles regulares;
exámenes oculares;
vacunas;
mamografías, pruebas de Papanicolaou y
otras pruebas de detección de cáncer;
•• otros servicios descritos en el Manual
para miembros.
Programe una cita con su PCP para obtener atención
preventiva.
Proveedores de la red y
autorización previa
¿Qué es un proveedor de la red?
Los proveedores de la red son proveedores que
tienen contrato con nosotros para brindar servicios
a los miembros de nuestro plan. Cuando consulte a
un proveedor de la red, no debe pagar nada. Debe
usar proveedores de la red para que el Blue Cross
Community Family Health Plan pague los servicios, a
menos que le hayamos emitido una autorización previa.
Ciertos servicios están cubiertos cuando usted usa
un proveedor fuera de la red, como los servicios
de atención urgente o de emergencia. Consulte el
Manual para miembros para conocer los detalles y las
excepciones.
¿En qué casos necesito obtener
autorización previa?
Necesita autorización previa del plan para usar
proveedores fuera de la red, ser admitido en un
hospital o recibir determinados servicios, como
atención de salud en el hogar. Comuníquese
con Atención al Cliente para obtener una lista
completa. Es posible que el Blue Cross Community
Family Health Plan no apruebe su solicitud. Si se
rechaza la solicitud para este tipo de servicios, nos
comunicaremos con usted y su proveedor y les
explicaremos el motivo del rechazo.
¿Cómo obtengo una autorización previa?
Su PCP sabrá qué procedimientos necesitan
autorización previa y se comunicará con el Blue Cross
Community Family Health Plan en su nombre. Para
saber si se ha aprobado la autorización previa, llame
a Atención al Cliente al 1-877-860-2837. Consulte
el Manual para miembros para obtener información
detallada.
¿Qué es un especialista?
Los especialistas tratan afecciones especiales. Por
ejemplo, problemas cardíacos, alergias y diabetes.
El especialista debe ser un proveedor de la red; de lo
contrario, el servicio no estará cubierto.
La información sobre los beneficios que se brinda aquí es un breve resumen, no una descripción completa de los
beneficios. Para obtener más información, consulte el Manual para miembros incluido en su kit de bienvenida.
Atención al Cliente: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • Línea de enfermería 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
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Cómo obtener atención médica
Medicamentos
Cobertura dental y de la visión
¿Mi plan cubre
medicamentos recetados?
Sí. Los medicamentos recetados incluidos en la
Lista de medicamentos (formulario) del Blue Cross
Community Family Health Plan están cubiertos.
Debe obtener sus medicamentos recetados en una
farmacia participante del Blue Cross Community
Family Health Plan con una receta de un proveedor
de la red; de lo contrario, no tendrán cobertura.
Si un medicamento de marca tiene un
equivalente genérico, se le proporcionará
el medicamento genérico.
¿Qué sucede si necesito un
medicamento recetado que no está en
la Lista de medicamentos?
Su médico debe obtener autorización previa de su
plan de salud antes de que usted pueda obtener
cobertura para un medicamento que no está en
la lista.
¿Mi plan cubre medicamentos de
venta libre?
Algunos medicamentos de venta libre y sin receta
están cubiertos si tiene una receta de su médico,
pero deben figurar específicamente como cubiertos
en la Lista de medicamentos.
Encontrará información detallada en el Manual para
miembros y en la Lista de medicamentos. También
puede comunicase con Atención al Cliente.
¿Mi plan cubre atención dental y de
la visión?
Blue Cross Community Family Health Plan cubre
los siguientes servicios dentales y de la visión:
•• controles y radiografías dentales;
•• limpiezas dentales (como beneficio estándar
para miembros menores de 21 años de edad
y mujeres embarazadas, y como beneficio
adicional para miembros de 21 años de edad
y mayores);
•• exámenes oculares;
•• anteojos.
Consulte el Manual para miembros para obtener más
información sobre la cobertura dental y de la visión,
incluidos los límites de los beneficios.
Puede encontrar un dentista o un proveedor
de atención de la visión llamando a
Atención al Cliente o visitando
www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
La información sobre los beneficios que se brinda aquí es un breve resumen, no una descripción completa de los
beneficios. Para obtener más información, consulte el Manual para miembros incluido en su kit de bienvenida.
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Atención al Cliente: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Cómo obtener atención médica
Atención de salud del
comportamiento
Usted y sus dependientes cubiertos cuentan con
beneficios para obtener servicios de salud del
comportamiento. Esto incluye problemas mentales y
emocionales, alcoholismo y problemas relacionados
con las drogas. Un coordinador de atención puede
ayudarlo a averiguar qué servicios están cubiertos y
si el servicio requiere autorización previa.
Puede llamar a Atención al Cliente al
1-877-860-2837. Lo ayudarán a encontrar un
proveedor o comunicarse con un coordinador de
atención para obtener más ayuda.
En caso de emergencia (por ejemplo, si siente deseos
de lastimarse o lastimar a otras personas, o
si no puede cuidarse a sí mismo), llame al 911 o vaya
a la ER.
Consulte el Manual para miembros para obtener
más información sobre la cobertura de salud del
comportamiento.
Servicios y apoyo
a largo plazo (LTSS)
Transporte
¿Qué sucede si necesito traslado a
una visita de atención urgente, un
procedimiento programado o a una
cita con el médico?
El plan ofrece transporte que no es de emergencia.
Llame a Atención al Cliente al 1-877-860-2837 de
lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro)
para programar un traslado. Necesitará proporcionar
lo siguiente:
•• su dirección completa y código postal;
•• la dirección completa, el código postal y
el número de teléfono del proveedor;
•• la fecha y hora de la cita.
Asegúrese de llamar por lo menos tres (3) días
hábiles antes de su cita. De lo contrario, es posible
que el servicio de transporte no esté disponible. Si
usted tiene una cita ese mismo día para recibir
atención urgente, el plan puede brindarle el servicio
de transporte.
Como miembro del Blue Cross Community Family
Health Plan, puede obtener servicios y apoyo a largo
plazo (LTSS). Estos servicios pueden ayudarlo a vivir
en su propio hogar o en un ámbito comunitario
cuando necesita apoyo continuo.
Llame a Atención al Cliente y pida hablar con un
coordinador de atención para obtener ayuda.
También debe consultar el Manual para miembros y
el cuadernillo informativo de LTSS.
La información sobre los beneficios que se brinda aquí es un breve resumen, no una descripción completa de los
beneficios. Para obtener más información, consulte el Manual para miembros incluido en su kit de bienvenida.
Atención al Cliente: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • Línea de enfermería 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
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Teléfonos importantes del Blue Cross Community Family Health Plan
Línea de enfermería 24/7 Nurseline: línea de ayuda las 24 horas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-343-2697, TTY/TDD 711
Atención de emergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911
Atención al Cliente del Blue Cross Community Family Health Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711
Atendemos en los siguientes horarios:
Del 1.° de octubre al 14 de febrero
De 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro)
Los siete (7) días de la semana
Del 15 de febrero al 30 de septiembre
De 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro)
De lunes a viernes
Durante los fines de semana y días festivos nacionales, podrá comunicarse a través de tecnologías alternativas
(por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita.
Departamento de Investigación Especial (SID) del Blue Cross Community Family Health Plan. . . . . . . 1-877-272-9741
Centro Nacional de Control de Toxicología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-222-1222
Las llamadas se derivan a la oficina más cercana.
Transporte médico que no es de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711
Atención dental (DentaQuest). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-855-225-1733, TTY/TDD 711
Atención de la visión (Davis Vision) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-847-4661, TTY/TDD 711
Transporte (MTM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-844-549-8348, TTY/TDD 711
Servicios de salud del comportamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711
Servicios de farmacia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711
Quejas y apelaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711
Fraude y abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-543-0867, TTY/TDD 711
Línea directa para incidentes críticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-855-653-8127, TTY/TDD 711
Servicios de protección para adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-800-1409, TTY 1-888-206-1327
Línea directa del hogar de ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-252-4343, TTY 1-800-547-0466
Departamento de Servicios de Rehabilitación (DORS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-843-6154, TTY 1-800-447-6404
Sitio web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de
reserva legal (HCSC), un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.