Numero de Ingreso total de su miembros familia En su familia (del ano pasado) encluyendose) [ ] Otoño [ ] Primavera [ ] Verano 1 2 3 4 Año_______ $17,655 o menos $23,895 o menos $30,135 o menos $36,375 o menos Agregue $6,240 por cada dependiente adicional APLICACION AL PROGRAM DE EOPS/CARE SI HA COMPLETADO 60 UNIDADES O MAS, NO ES ELEGIBLE. Nombre ______________________________________________ G00#____________________________________ Domicilio _________________________________ Cuidad ________________Codigo Postal_________________ Número de telefono_________________Fecha de Nacimiento____/____/___ Correo Electronico_____________________ 1. ESTADO CIVIL: Soltero(a) [__] Casado(a) [__] Separado(a) [__] Divorciado(a) [__] 2. IDENTIDAD ÉTNICA: Anglo American Negro Americano/African Hispano/ Latino Asiatico ( ) Hombre ( ) Mujer Indio Americano Filipino Otro (Espesifique) ________________ 3. NIVEL EDUCACIONAL: Diploma de las escuela secundaria Diploma Equivalente/GED No me gradue de las escuela secundaria Idioma original de sus padres ____________ Que nivel escolar alcanzo su madre?______________ Que nivel escolar alcanzo su papa? ____________ Alguna vez ha recibido servicios de educación especial? Si No podría ser elegible por medio de Centro de Recursos de Discapacidad. 4. ESTADO EN GAVILAN: Si es que ha recibido servicios Nuevo_______ Continuo_______ Regreso________ Ultima vez que asistio_______ 5. META EDUCACIONAL: Transferirse con un titulo de AA/AS Transferirse sin un titulo de AA/AS Titulo de AA/AS Capacidad de trabajo Certificado/Licencia Indeciso Transferirse a la Universidad de___________________________________Carrera ______________________________ 6. Has asistido a algun otro colegio? Sí No Cual es el nombre del colegio(s)?______________________ 7. Unidades de Colegio Completadas: Colegio Gavilan ______ unidades Otros Colegios _______unidades Trimestre Semestre 8. Ingreso annual de su familia el año pasado_______________Ha solicitado Ayuda Financiera? Sί No 9. Número de miembros viviendo en su hogar____________ Fecha en que empezo a vivir en CA _______________ 10. Ha estado usted en un Centro Sistematico de un Fomento? servicios y becas adicionales. Si No Si es, puedes ser elegible para COMPETE SOLAMENTE PARA ELEGIBIDAD AL PROGRAMA CARE: Es usted un padre que recibe CalWORKs/TANF con hijos menores de 14 años de edad? Sí Si es, responda lo siguente: Padre Soltero, Encargado del Hogar? Sí No No Usted o su hijos estan recibiendo CalWORKs? Sí Cuando empeso a recibir CalWORKs/TANF________ Es un participante del programa CalWORKs? Sí No No Numero de hijos dependientes_______ Edad de su hijo menor_________ Fecha de nacimiento de su hijo menor__________ Certifico que toda la información en esta aplicación es verdadera y precisa a la mejor de mi capacidad. Firma del Estudiante_____________________________________________ Fecha____________________________ FOR EOPS OFFICE USE ONLY Education Criteria for Title V A. Not qualified for enrollment into minimum level English or Math applicable to Associate Degree English 1A or Math 233). ESL students are not required to take college placement test. B. Did not graduate from high school or obtain GED. C. Graduated from high school with GPA of 2.5 or lower on a 4.0 scale. D. Previously enrolled in remedial education (list classes below). E. Other factors set forth in district’s plan submitted to Chancellor pursuant to section 56270 as follows: 1. First in family to graduate from college__________________________________ 2. Member of underrepresented student group ______________________________ 3. Primary language spoken at home other than English __________________________ 4. Emancipated Foster care youth ________________________________________ College Placement scores on file____________ College transcripts on file ____ Requested ____ High school GPA _________ School Name_______________ High School Transcript on file ____ Requested _____ College remedial classes _________________________________________________________________ College units completed _____________________ FAFSA completed _____ Date __________ BOGG Type: A_____ B_____ EOPS Designee Signature_________________________________________________ EOPS Associate Dean Signature____________________________________________ Date_________________________