OPTIONAL SCHOOL TIME ACCIDENT COVERAGE

COBERTURA DE SEGURO CONTRA ACCIDENTE PARA ESTUDIANTES DE CAROLINA DEL NORTE PARA 2010 - 2011*
COBERTURA OPCIONAL CONTRA ACCIDENTE EN HORARIO ESCOLAR: Se proporciona cobertura de seguro por lesiones cubiertas incurridas durante las horas y días en que
la escuela está en sesión y mientras los alumnos asisten o participan en actividades patrocinadas y supervisadas por la escuela dentro o fuera de las instalaciones. Incluye participación
en: deportes interescolares, excluyendo los partidos de fútbol americano interescolares de escuelas secundarias de los grados 10 al 12 (“Senior High”); actividades recreativas de verano
patrocinadas y supervisadas por la escuela; paseos de campo de un día (no incluye la noche) y actividades religiosas patrocinadas por la escuela. Se proporciona cobertura para el viaje
a, durante y después de tales actividades que se hagan en grupo en transporte proporcionado o coordinado por el titular de la póliza y que viaje directamente hacia o desde su residencia
y la escuela o el sitio donde se realice la actividad con cobertura.. Prima Anual: Oro - $40.00 Plata - $25.00 Bronce - $10.00
COBERTURA OPCIONAL CONTRA ACCIDENTE LAS 24 HORAS: La cobertura de seguro se proporciona continuamente, las 24 horas del día. Se proporciona cobertura durante
los fines de semana y los períodos de vacaciones incluyendo todo el verano. Los estudiantes tienen protección en el hogar o fuera del mismo, en cualquier sitio, momento o lugar. Se
provee cobertura para la participación en deportes interescolares, excluyendo fútbol americano interescolar de las escuelas secundarias de los grados 10 al 12 (“Senior High”). Prima
Anual: Oro - $164.00
Plata - $98.00
Bronce - $50.00
COBERTURA OPCIONAL DE FÚTBOL AMERICANO: Cubre los accidentes que ocurren en las prácticas o competencias de fútbol americano interescolar de escuelas secundarias.
Están cubiertos los viajes directos de ida y de vuelta a las prácticas o competencias sin desviaciones ni interrupciones que se hagan como parte de un grupo cuando la transportación la
provee o coordina el titular de la póliza. Vea los Beneficios y Limitaciones descritos en el folleto. La cobertura opcional de fútbol americano comienza en la fecha en que se recibe la prima
y concluye al final del día de la última práctica o competencia. Los estudiantes del grado 9 que juegan con los del grado 9 SOLAMENTE no tienen costo adicional por cobertura de fútbol
americano. Su cobertura opcional contra accidente durante el horario escolar o de 24 horas se aplicará si se compra dicha cobertura.
Prima Anual:
Oro – $214.50
Plata – $130.00
Bronce – $75.00
Tarifas solamente para sesiones de pesas y acondicionamiento de primavera y verano Oro - $ 70.00
Plata - $ 50.00
Bronce - $30.00
(Para los nuevos jugadores que participan en entrenamiento de primavera y no están asegurados mediante la cobertura opcional de fútbol americano)
COBERTURA DENTAL OPCIONAL LAS 24 HORAS (se puede comprar por separado o con otras coberturas): La cobertura está vigente las 24 horas del día. Una lesión tiene
que recibir tratamiento dentro de los 60 días a partir del accidente. Los beneficios serán pagados dentro de 12 meses después de la fecha del accidente. El monto máximo elegible
pagadero por cada lesión cubierta es de $25,000. Además, cuando el dentista certifica que el tratamiento debe postergarse hasta después del Período de Beneficios, los beneficios
postergados serán pagados hasta un máximo de $1,000. El estudiante tiene que recibir tratamiento de un dentista legalmente certificado que no sea miembro de su familia inmediata. La
cobertura está limitada al tratamiento de los dientes sanos y naturales. Prima Anual: $7.00
PERÍODO DE COBERTURA: La cobertura de los planes de Cobertura Opcional contra Accidentes en Horario Escolar y de Cobertura Opcional de 24 Horas comienza en la
fecha en que se recibe la prima, pero no antes del comienzo de las actividades del año escolar. La Cobertura Opcional contra Accidentes en Horario Escolar termina al finalizar el
período escolar regular de nueve meses, a menos que el estudiante esté asistiendo a actividades patrocinadas y supervisadas exclusivamente por la escuela durante el verano. La
Cobertura Opcional de 24 Horas y la Cobertura Dental terminan cuando la escuela comienza el siguiente año escolar. Se ofrece cobertura en todos los planes durante el año
escolar a las primas cotizadas (no hay primas con tarifas prorrateadas). **Cobertura disponible sólo en Carolina del Norte.
Tabla de beneficios
Cobertura para lesiones debidas sólo a accidente
Beneficio máximo:
Opción de Cobertura en Horario Escolar
Opción de Cobertura de 24 Horas
Lesiones que involucran vehículos motores
Beneficio por muerte/Desmembramiento doble
Beneficio por Desmembramiento Simple
Período de pérdida
Período de beneficio
Cobertura
Servicios de internación en hospital o centro médico
Habitación y estadía (habitación semiprivada)
Cuidados intensivos en hospital
Servicios varios de internación en hospital
Servicios en hospital o centro médico para pacientes externos
Servicios varios para pacientes externos (excepto servicios médicos y
radiografías pagadas como se detalla más abajo)
Centros quirúrgicos independientes para pacientes ambulatorios
Médico de sala de emergencia
Sala de emergencia de hospital
Servicios de un médico
Quirúrgicos
Cirujano auxiliar
Anestesiólogo
Tratamiento no quirúrgico (excepto lo indicado a continuación)
Tratamiento de fisioterapia o manipulación de la columna vertebral
a paciente externos
Otros Servicios
Servicio de enfermeros(as) registrados(as)
Prescripciones para pacientes externos
Radiografías para pacientes externos, incluye interpretación
Diagnóstico por imágenes (MRI, CAT Scan, etc.)
incluye interpretación – paciente externo
Ambulancia terrestre
Ambulancia aérea
Equipo médico duradero para pacientes externos (incluye aparatos y
corsés Ortopédicos)
Reemplazo de anteojos, aparatos auditivos, lentes de contacto, si también
se recibe tratamiento médico por la lesión con cobertura.
Tratamiento de dientes sanos y naturales debido a lesión con cobertura
*RE significa gasto razonable
140-50 (NC-YG FB)
** Por día
ORO
PLATA
BRONCE
$100,000
$75,000
$50,000
$100,000
$75,000
$50,000
$ 10,000
$10,000
$10,000
$ 10,000
$10,000
$10,000
$ 5,000
$ 5,000
$ 5,000
El tratamiento tiene que empezar dentro de los 60 días a partir de la fecha del accidente.
1 año
1 año
1 año
Primaria
Primaria
Primaria
100% RE*
100% RE*
100% RE*
100% RE*
$1,000 primer día / $500 p/día $750 primer día / $375 p/día
después / $10,000 Máximo
después / $7,500 Máximo
80% RE* / $200 Máximo **
80% RE* / $200 Máximo **
$500 primer día / $250 p/día
después / $5,000 Máximo
$750 Máximo
$2,000 Máximo
$75 Máximo
$500 Máximo
80% a $500 Máximo
80% a $1,000 Máximo
$50 Máximo
80% a $350 Máximo
$250 Máximo
$500 Máximo
$25 Máximo
80% a $150 Máximo
80% RE* a $3,000 Máximo
25% de beneficios quirúrgicos
25% de beneficios quirúrgicos
$60/ Visita
80% RE* a $2,000 Máximo
25% de beneficios quirúrgicos
25% de beneficios quirúrgicos
$40/ Visita / $500 Máximo
80% RE* a $1,000 Máximo
25% de beneficios quirúrgicos
25% de beneficios quirúrgicos
$25/ Visita
$75/Visita /5 visitas máximo
$40/Visita / 5 visitas máximo
$25/Visita / 5 visitas máximo
100% RE*
100% RE*
$300 Máximo
100% RE*
100% RE*
$250 Máximo
80% RE*
80% RE*
$200 Máximo
$1,000 Máximo
$500 Máximo
$1,500 Máximo
$750 Máximo
$400 Máximo
$1,000 Máximo
$300 Máximo
$200 Máximo
$400 Máximo
$500 Máximo
$300 Máximo
$150 Máximo
$700 Máximo
$600/Diente
$500 Máximo
$400/Diente
$150 Máximo
$200/Diente
06/10
PROVISIÓN DE COBERTURA PRIMARIA Los beneficios son pagaderos por los gastos médicos cubiertos desde el primer dólar gastado. Los beneficios se pagan
adicionalmente a pagos de algún otro seguro.
BENEFICIOS MEDICOS: Cuando una lesión con cobertura sufrida por un estudiante requiere tratamiento de un médico o cirujano legalmente calificado (que no sea miembro de
la familia inmediata ni empleado de la escuela) u hospitalización, y el tratamiento empieza en un plazo de 60 días a partir de la fecha de la lesión, la compañía pagará beneficios
según se indica en la Tabla de Beneficios, sujeto a la totalidad de las disposiciones de Cobertura Primaria anteriormente mencionadas. Solamente tienen cobertura los gastos
médicos elegibles incurridos por el asegurado en un plazo de 52 semanas a partir de la fecha del accidente. Los beneficios por cualquier accidente individual no han de exceder, en
total, el máximo del plan de beneficios médicos que haya comprado. No se cubren los gastos en que se incurra después de un año de la fecha de la lesión, aunque el servicio sea
continuo o sea necesario demorarlo hasta después de un año desde la fecha de la lesión.
MUERTE ACCIDENTAL, DESMEMBRAMIENTO Y PÉRDIDA DE LA VISTA: Cuando debido a una lesión cubierta el estudiante sufre cualquiera de las “Pérdidas” expuestas,
nosotros pagaremos los beneficios indicados en la Tabla de Beneficios. La pérdida debe haberse sufrido dentro de los 365 días a partir de la fecha de la lesión. El beneficio máximo
que se paga según esta disposición se indica en la Tabla de Beneficios: 1) vida; 2) ambas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos; 3) una mano y un pie; 4) una mano y la
vista de un ojo; o 5) un pie y la vista de un ojo.
Se pagará la mitad del beneficio por desmembración doble en caso de pérdida de una mano, un pie o de la vista de un ojo.
Pérdida de manos y pies quiere decir la ruptura real del miembro a la altura de la muñeca o del tobillo. Pérdida de la vista es pérdida irrecuperable de la vista. Estas pérdidas se
considerarán totales e irrecuperables si no pueden ser corregidas o restablecidas mediante tratamiento médico o quirúrgico. Si el asegurado sufre más de una de las pérdidas
mencionadas como resultado del mismo accidente, el monto total que pagaremos será el beneficio máximo.
DEFINICIONES: Lesión significa una lesión física causada por un accidente. La lesión debe ocurrir mientras la póliza esté vigente y mientras el asegurado esté cubierto por la
póliza. La lesión se debe sufrir según lo indicado en la primera página de la póliza, a menos que ésta especifique otra cosa. Accidente significa un incidente repentino, inesperado,
imprevisto e identificable que produce síntomas propios de una lesión dentro de las 72 horas del suceso. El accidente debe ocurrir mientras el asegurado esté cubierto por la póliza.
Gastos Razonables son aquellos cargos usuales, acostumbrados y rasonables por los servicios prestados y los suministros proporcionados en el lugar y momento de ser
suministrados, según nuestro criterio. Estos servicios y suministros deben ser recomendados y aprobados por un médico.
EXCLUSIONES: No se pagarán beneficios a hospitales y servicios profesionales por lo siguiente:
1. Lesiones no causadas por un accidente; 2. tratamiento por hernia, independientemente de la causa, enfermedad de Osgood Schlatter o osteocondritis; 3. lesiones sufridas como
resultado de conducir, viajar en o descender de un vehículo recreativo motorizado de dos, tres o cuatro ruedas o motonieve. 4. lesión recurrente o complicación de un problema de
salud por la cual un médico haya recomendado tratamiento o lo haya administrado en un período de seis meses antes de la fecha de vigencia de la póliza; 5. lesión sufrida por
entrenamiento o participación en fútbol americano u otros deportes interescolares, a menos que se haya pagado la prima requerida bajo la Cobertura de Fútbol Americano y/o
Deportes; 6. cualquier gasto que se paga por parte del seguro por Accidente Catastrófico de la Asociación de Actividades Interescolares del Estado; 7. tratamiento administrado por
un miembro de la familia inmediata del asegurado o por una persona contratada por la escuela; 8. lesión causada por una guerra o actos de guerra, suicidio o intento de suicidio o
lesiones autoinfligidas intencionalmente, esté la persona en su sano juicio o no, lesiones que resulten cuando el asegurado participe o intente participar en un delito o participe en
una ocupación ilegal, lesiones por pleitos o reyertas, excepto en defensa propia, lesiones sufridas mientras esté bajo el efecto de intoxicantes o bajo la influencia del alcohol, según
definición de las leyes del estado donde ocurra la lesión, o lesiones sufridas mientras esté bajo la influencia de drogas o narcóticos, a menos que estos hayan sido administrados un
médico o se hayan tomado bajo su consejo; 9. servicios o suministros para el tratamiento de una lesión o enfermedad laboral que tenga cobertura bajo la Ley de Compensación
de los Trabajadores de Carolina del Norte, sólo en la medida en que tales servicios o suministros sean responsabilidad del empleado, el empleador o la aseguradora, según la
adjudicación final al amparo de la Ley de Compensación de los Trabajadores de Carolina del Norte o una orden de la Comisión Industrial de Carolina del Norte que apruebe un
acuerdo al amparo de la Ley de Compensación de los Trabajadores de Carolina del Norte; 10. gastos incurridos por tratamiento de disfunción de la articulación
temporomandibular y dolor miofacial asociado.
CONSERVE ESTA DESCRIPCIÓN
Ésta no es una póliza, sino una breve descripción de los beneficios ofrecidos por la Póliza Principal emitida a favor de la escuela. Por favor, consulte la póliza principal para ver más
detalles. Si hubiera un conflicto entre este folleto y la póliza, prevalecerán las provisiones de la póliza. AVISO IMPORTANTE: esta póliza no ofrece cobertura por enfermedad.
Este folleto tiene el propósito de ilustrar los puntos principales de este seguro. Toda la información en este folleto está sujeta a las disposiciones del formulario 1801369 de la póliza, subscritas por Sentry Life Insurance Company.
CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO
1.) Solicite un formulario de reclamación a la oficina de la escuela o al agente de mercadeo y conteste todas las preguntas en detalle (incluyendo las firmas en el frente y el reverso
del formulario). Se necesita un formulario de reclamación para cada accidente. 2.) Preséntenos su reclamo y las FACTURAS DETALLADAS que describan el diagnóstico junto
con el formulario de reclamo completamente llenado. GUARDE COPIAS DE TODOS LOS FORMULARIOS DE RECLAMACIÓN, CUENTAS Y CORRESPONDENCIA
PARA SUS PROPIOS EXPEDIENTES HASTA QUE SU RECLAMO SE HAYA PROCESADO. 3.) Si usted ya pagó la factura, incluya un recibo de pago o una copia de su
cheque cobrado. Si no, los pagos se harán a los proveedores de los servicios (hospital, médico u otros), a menos que se adjunte a la factura un comprobante de pago al momento
de presentar el reclamo. 4.) Envíe toda la correspondencia a Sentry Life Insurance Company, Inc., Policy Benefits, P.O. Box 8025, Stevens Point, WI 54481. El formulario de
reclamación se ha de enviar dentro de los 90 días a partir de la fecha en que se haya recibido la atención médica. Cualquier factura que no se adjunte al formulario de reclamación
se ha de enviar, dentro de los 90 días a partir de la fecha en que se haya recibido atención médica, a la compañía, incluyendo el nombre del estudiante, el distrito escolar y la fecha
del accidente. 5.) Si usted cambia de dirección, por favor notifique a Sentry Life Insurance Company llamando al teléfono 1-800-426-7234 para que no haya demoras en el proceso
de cualquier reclamo. Por favor, contactarse con Sentry Life Insurance Company al 1-800-426-7234 si desea conocer el estado de su reclamo o si tiene otras preguntas sobre
cómo ha sido procesado su reclamo o el beneficio pagado.
SUBSCRITO POR:
AGENTE DE MARCADEO:
The Young Group, Inc.
256 West Millbrook, Inc.
Raleigh, NC 27609
(919) 846-9798
1800 North Point Drive, Stevens Point, WI 54481
Para solicitar cobertura, inscríbase por Internet con una tarjeta de crédito en www.k12specialmarkets.com o recorte el siguiente
formulario a lo largo de la línea punteada, rellénelo y envíelo, junto con su cheque o giro postal, a la siguiente dirección:
Enviar a:
The Young Group, Inc.
256 West Millbrook Road
Raleigh, NC 27609
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN 2010 – 2011 (letra de imprenta)
Apellidos de estudiante
Nombre del estudiante
Inicial del segundo nombre
Dirección
Ciudad
Estado
Teléfono
Fecha de nacimiento
Sistema escolar
Nombre de la escuela
Marque su selección:
ORO
 Horario escolar $40.00  Accidente 42 hrs. $164.00  Fútbol $214.50
PLATA
 Horario escolar $25.00  Accidente 24 hrs. $ 98.00  Fútbol $130.00
BRONCE  Horario escolar $10.00  Accidente 24 horas $50.00  Fútbol $ 75.00
Tarifas solamente para sesiones de pesas y
acondicionamiento de primavera y verano
 Oro $ 70.00
 Plata $50.00
Firma de uno de los padres o tutor
Grado
Código postal
 Dental 24 hrs. $7.00
 Dental 24 hrs. $7.00
 Dental 24 hrs. $7.00
 Bronce $30.00
Cheque pagadero a nombre de Sentry Life Insurance Company.
Total adjunto:
Fecha