Tema 12. Anestesiología en traumatología. Anestesia en
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Anestesiología Tema 12. Anestesiología en traumatología. Anestesia en neurología y neurocirugía. ANESTESIA EN TRAUMATOLOGÍA De todos es sabido la importancia y el manejo de la analgesia en el campo de la cirugía. En veterinaria este punto ha sido descuidado durante mucho tiempo, supliendo la falta de analgesia con una mayor profundidad anestésica, lo que provoca una mayor depresión cardiovascular, y por consiguiente, la probabilidad de que el paciente sufra alguna complicación grave durante la intervención o el postoperatorio. Hoy día, el conocimiento de nuevos fármacos y sus aplicaciones ha mejorado el manejo del dolor en los actos quirúrgicos de nuestros animales de compañía. La cirugía traumatológica es extremadamente dolorosa y en muchos casos agresiva. Es fundamental por lo tanto un correcto control analgésico que nos permita trabajar de forma cómoda y con unos planos anestésicos adecuados. Debemos cubrir la analgesia no solo intraquirúrgica, sino también pre y postquirúrgica, facilitando un pre y postoperatorio adecuado y una calidad en la terapia. Siempre debemos tener presente que el uso de analgésicos debe ser previo a la producción del estímulo doloroso, de lo contrario, su efecto puede no ser satisfactorio. La analgesia en una traumatología debe ser manejada sin excepción con analgésicos opiáceos, de manera que puedan manejar y controlar los estímulos dolorosos que en ella se produzcan. La combinación de opiáceos y AINEs de última generación parece adecuada en el control del dolor, ya que sus efectos se realizan en lugares diferentes atacando la sensación de dolor desde diferentes frentes. Los narcóticos realizarán su efecto a nivel de receptores opiáceos a nivel central, mientras que los AINEs controlan el dolor derivado de la inflamación principalmente. Podemos disponer de varios protocolos dependiendo del tipo de anestesia y la disponibilidad de personal dedicado exclusivamente a la misma. No debemos descuidar el período de latencia en la acción de estos fármacos ya que podemos estar realizando la cirugía sin una analgesia todavía efectiva. Una buena opción es el uso de morfina en la premedicación en combinación con un tranquilizante. Su uso debe limitarse a la vía intramuscular, con un tiempo de latencia de unos 30 minutos. Dada su predisposición a producir vómitos, puede estar indicada su asociación con acepromacina en la misma jeringuilla y por vía intramuscular unos 30-45 min antes de la cirugía. La inducción y mantenimiento anestésico es independiente de la técnica quirúrgica y de la premedicación realizada. Los efectos de la morfina pueden prolongarse durante unas 6 horas, por lo que debemos tenerlo en cuenta para cubrir la analgesia postoperatoria. El uso de meloxicam IV tras la cirugía mejorará la analgesia y el postoperatorio. Es frecuente el uso de buprenorfina en la premedicación o manejo del dolor en este tipo de cirugía. Debemos considerar esto como un error de concepto, ya que no es un agonista puro y puede resultar insuficiente para el control de la analgesia en cirugías de la entidad de la traumatología. Por su afinidad con los receptores es prácticamente imposible revertir su efecto, debiendo esperar hasta su metabolización (8 horas). Por ello, en caso de insuficiencia analgésica nos quedamos sin armas efectivas para su control. No obstante, tiene claras aplicaciones en el manejo del dolor postoperatorio en combinación o no con AINEs, por su largo período de acción. Debemos tener en cuenta que tarda en hacer efecto unos 45 min y por lo tanto deberá ser administrado 45 min antes del final de la cirugía. La premedicación con butorfanol, aunque no sigue el mismo mecanismo de acción, debe quedar desestimada al ser una agonista parcial, y por lo tanto proporcionar una analgesia insuficiente para la cirugía ortopédica. No es un fármaco que presente una afinidad tan alta por sus receptores como la buprenorfina, por lo que puede desplazarse por gradiente de concentración por otros fármacos agonistas puros. No obstante no es coherente premedicar con un fármaco que a ciencia 1 Anestesiología cierta necesitará de un complemento complementación analgésica posterior. El precio elevado del butorfanol debe ser otra causa para limitar su uso en analgesia quirúrgica. Quizás la opción ideal en el control del dolor quirúrgico, sea el uso de los analgésicos opiáceos intraquirúrgicos, con cortos períodos de acción y con efectos casi inmediatos tras su aplicación intravenosa. En estos casos el fentanilo o remifentanilo son los fármacos de elección que se encuentran al alcance de los veterinarios. El fentanilo es de uso más frecuente, pudiéndose administrar en bolos repetidos o en infusión continua. El remifentanilo precisa de un riguroso control en su administración, la cual es exclusivamente por infusión continua. Ambos son fármacos muy potentes y producen una clara depresión respiratoria, por lo que hay que estar preparado para administrar una respiración mecánica si es preciso. Sus efectos sobre el sistema vascular son mínimos. En caso de administrar estos fármacos debemos de tener en cuenta el tiempo de acción de cada uno, 25-30 min en caso del fentanilo y prácticamente nulo en caso del remifentanilo una vez cortamos la infusión. Debemos cubrir la analgesia tras el efecto de estos fármacos para lo que administraremos morfina o buprenorfina el tiempo antes necesario del corte del analgésico principal. Como resumen práctico en la cobertura analgésica del paciente quirúrgico en traumatología, podemos proponer varios protocolos: PROTOCOLO 1. PREMEDICACIÓN: Acepromacina (0,05 mg/kg) IM y morfina (0,2 mg/kg) IM 30 min antes de la inducción. INDUCCIÓN: Tiopental sódico (8 mg/kg). MANTENIMIENTO: Halotano o isofluorano. POSTOPERATORIO: Morfina (0,2 mg/kg) IM cada 6 h; Meloxicam (0,2 mg/kg) IV; SC cada 12-24h PROTOCOLO 2. PREMEDICACIÓN: Medetomidina (0,01-0,03 mg/kg) IV; IM INDUCCIÓN: Propofol (3 mg/kg) MANTENIMIENTO: Isofluorano y fentanilo (0,004 mg/kg) IV cada 25-30 min POSTOPERATORIO: Morfina (0,2 mg/kg) IM, o buprenorfina (0,006 mg/kg) IV 30-45 min antes del final de la cirugía; Meloxicam (0,2 mg/kg) IV; SC cada 12-24h PROTOCOLO 3. PREMEDICACIÓN: Medetomidina (0,01-0,03 mg/kg) IV; IM INDUCCIÓN: Propofol (3 mg/kg) MANTENIMIENTO: Propofol (0,3 mg/kg/min) y fentanilo (0,004 mg/kg) IV cada 25-30 min POSTOPERATORIO: Morfina (0,2 mg/kg) IM o buprenorfina (0,006 mg/kg) IV 30-45 min antes del final de la cirugía; Meloxicam (0,2 mg/kg) IV; SC cada 12-24h PROTOCOLO 4: PREMEDICACIÓN: Medetomidina (0,01-0,03 mg/kg) IV; IM INDUCCIÓN: Propofol (3 mg/kg) y remifentanilo (0,50 microgramos/kg) IV MANTENIMIENTO: Isofluorano y remifentanilo (0,25 microgramos/kg/min) IV POSTOPERATORIO: Morfina (0,2 mg/kg) IM o buprenorfina (0,006 mg/kg) IV 30-45 min antes del final de la cirugía; Meloxicam (0,2 mg/kg) IV; SC cada 12-24h PROTOCOLO 5. PREMEDICACIÓN: 1) Diacepam (0,5 mg/kg) IV y morfina (0,2 mg/kg) IM 30 min antes de la inducción 2) Midazolam (0,2 mg/kg) Iv; IM y morfina (0,2 mg/kg) IM 30 min antes de la inducción INDUCCIÓN: Propofol (3 mg/kg) MANTENIMIENTO: Propofol (0,3 mg/kg/min) o isofluorano POSTOPERATORIO: Morfina (0,2 mg/kg) IM cada 6h; Meloxicam (0,2 mg/kg) IV; SC cada 12-24h 2 Anestesiología Al final se adjunta una tabla de fármacos más usados en anestesia y analgesia en perro y gato, con sus vías de administración y dosis recomendadas. Debemos de reconocer y tratar el dolor de forma efectiva, ya que las reacciones derivadas de los procesos dolorosos son en todos los casos contraproducentes para la evolución y pronóstico del paciente. No es válida la premisa “mejor que le duela un poco, así no se mueve”. Esto no es justificable ni admisible en ningún proceso terapéutico. Debemos recurrir a otros medios de contención para controlar el movimiento del animal, y no limitar el mismo con un dolor residual, más o menos intenso, que provocará no solo falta de movimiento, sino apatía, tristeza, inapetencia, estreñimiento, vómitos... y un sinfín de problemas derivados, todos ellos contraproducentes para una buena recuperación y evolución del animal. Por ello, debemos ser consecuentes y coherentes en el tratamiento del dolor en traumatología, no sólo intraquirúrgico, sino también pre y postquirúrgico en todos los casos, proporcionando la calidad de terapia a nuestros pacientes, que sin duda se merecen. 3 Anestesiología ANESTESIA EN NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA La asistencia clínica a pacientes con problemas neurológicos es muy habitual. Con mucha frecuencia, la anestesia es un punto importante en el diagnóstico y tratamiento de su problema. En la clínica, las razones por las cuales debemos anestesiar pacientes neurológicos son múltiples y podemos encuadrarlas en tres grupos: - en procedimientos diagnósticos, como la toma de muestras de líquido cefalorraquídeo, técnicas de diagnóstico por imagen -mielografía, TAC, resonancia magnética-, y procedimientos electrodiagnósticos –electroencefalografía-. - para el tratamiento de diversas enfermedades: descompresiones medulares, estabilización vertebral, extirpación de tumores y sedación en el status epilepticus. - para el tratamiento de enfermedades no neurológicas en pacientes con alteraciones neurológicas, como la epilepsia. NEUROFISIOLOGÍA Y ANESTESIA La función principal del sistema nervioso central es procesar la información que recibe y enviar órdenes a los órganos efectores. La comunicación entre neuronas está mediada por sustancias químicas llamadas neurotransmisores, que provocan cambios en la permeabilidad de la membrana de las células vecinas. La mayoría de los fármacos anestésicos interfieren con esos neurotransmisores. La presión intracraneal El sistema nervioso central está protegido y “atrapado” por estructuras óseas: el cráneo y el canal medular. Ello hace que se toleren mal los aumentos en el volumen de la masa neuronal (edemas, hemorragias, etc.), en el volumen del líquido cefalorraquídeo (administración del contraste en una mielografía) o en la presión sanguínea cerebral. Cuando se superan los mecanismos compensatorios, el aumento de la presión intracraneal provoca un descenso de la perfusión cerebral, (o sea, isquemia e hipoxia) y desplazamiento de la masa neuronal. El SNC es muy sensible a la hipoxia. El compartimiento intracraneal está formado por cuatro componentes: volumen tisular, volumen sanguíneo (arterial y venoso), volumen del líquido cefalorraquídeo y volumen del líquido extracelular e intracelular. El anestesista afectar significativamente estos componentes alterando el volumen sanguíneo. Los factores que afectan a la presión intracraneal son la presión de perfusión cerebral, las presiones parciales arteriales de CO2 y O2 y la tasa metabólica cerebral. El flujo sanguíneo cerebral está muy relacionado con la actividad metabólica o la actividad neuronal. La presión de perfusión cerebral es el gradiente entre la presión arterial media y la presión intracraneal. En condiciones normales, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se mantiene constante si la presión arterial media permanece entre 50 y 150 mm Hg. Si la PAM está por debajo de 50 mm Hg, hay un descenso del FSC, mientras que éste aumentará si la PAM supera los 150 mm Hg. Durante la anestesia los mecanismos que mantienen estable el FSC no son tan eficaces como en el paciente despierto. En los pacientes con lesiones intracraneales es fundamental mantener la presión arterial media dentro de los límites normales. La tos, el vómito, la compresión de las yugulares durante la anestesia o una ventilación a presión positiva inadecuada (con presiones altas y prolongadas en las vías aéreas) provocan un aumento de la presión intracraneal. Por ello estos procesos deben evitarse a toda costa en pacientes con lesiones intracraneales. 4 Anestesiología Influencia de los fármacos anestésicos en la presión intracraneal - sedantes alfa2 agonistas: gracias a sus efectos hemodinámicos, reducen la presión intracraneal, por lo que podrían emplearse de forma segura. Sin embargo, y ya que pueden provocar el vómito, pueden aumentar de este modo la presión intracraneal - narcóticos: los agonistas µ están contraindicacados (o al menos deberíamos emplearlos con muchas precauciones) en pacientes con ventilación espontánea, ya que provocan depresión respiratoria, con la consiguiente hipercapnia e hipoxia. En pacientes con ventilación mecánica pueden emplearse de forma segura. - barbitúricos y propofol: ambos tienen efectos protectores sobre el sistema nervioso. El propofol mejora más el aporte de O2 al SNC; además, puede emplearse en infusión continua, no tiene efecto acumulativo y provoca menos depresión cardiovascular que el tiopental. - ketamina: aumenta el flujo sanguíneo cerebral, la presión intracraneal y el flujo sanguíneo cerebral, por lo que está contraindicada. - halotano e isoflurano: ambos producen vasodilatación cerebral, lo que aumenta la presión intracraneal. El efecto del isoflurano es insignificante a 1.1 CAM; puede emplearse con seguridad con VPPI y ligera hiperventilación. - sevoflurano y desflurano: tienen un efecto mínimo administrados a concentraciones cercanas a la CAM. En sobredosis sí aumentan la presión intracraneal. - N2O: contraindicado. Es un potente vasodilatador cerebral y puede provocar embolia gaseosa y neumocéfalo tras realizar una craneotomía. Presiones parciales arteriales de O2 y CO2 El flujo sanguíneo cerebral es muy sensible a los cambios en la presión parcial de CO2. Así, la hipercapnia provoca un aumento, mientras que la hipocapnia produce un descenso; sin embargo, la hipocapnia también provoca vasoconstricción, por lo que disminuiría el aporte de oxígeno al cerebro. La presión parcial de O2 tiene una influencia mucho menor. Si la PaO2 es menor de 50 mm Hg se produce una ligera vasodilatación. Si la presión parcial de O2 es muy alta se produce una ligera vasoconstricción, pero el efecto es insignificante. Por ello es necesario administrar una fracción inspirada de O2 alta. Prácticamente todos los fármacos anestésicos provocan depresión respiratoria en mayor o menor medida, originando hipercapnia y acidosis respiratoria. Por ello, los pacientes que tengan un aumento de la presión intracraneal deben hiperventilarse ligeramente hasta conseguir una PaCO2 de unos 25-30 mm Hg. Así, aunque haya una vasoconstricción ligera, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene. PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Estabilización del paciente El paciente con un trauma craneal puede tener desde una contusión leve a una grave con fractura de los huesos del cráneo y hemorragia intracraneala. Como consecuencia puede haber edemas e isquemia cerebrales y aumento de la presión intracraneal. El mecanismo de autorregulación que mantiene el flujo sanguíneo cerebral dentro de valores normales a pesar de las modificaciones en la presión arterial sistémica suele estar comprometido. Con frecuencia hay lesiones asociadas de la vía aérea superior, que comprometen la ventilación y empeoran el cuadro cerebral. Además, puede haber otras lesiones orgánicas (torácicas, abdominales, fracturas de huesos largos, etc.). El tratamiento inicial es el de un politraumatizado, asegurando en primer lugar la permeabilidad de la vía aérea y la estabilidad hemodinámica. Una vez conseguida, y tras la sospecha de daño en el sistema nervioso central se han propuesto diversos tratamientos para reducir el daño neuronal: 5 Anestesiología - mantener la cabeza elevada con respecto al cuerpo y evitar elementos que compriman las yugulares y la rotación o flexión excesiva de la cabeza. - hipotermia moderada (2-3ºC por debajo de la temperatura corporal normal). Reduce la actividad metabólica neuronal y la liberación de los neurotransmisores excitatorios. - corticoesteroides. En humana se emplean para reducir la presión intracraneala en pacientes con tumores intracraneales. Se emplea dexametasona 2 mg/kg IV seguida de 0,2 mg/kg IV cada 6-8 horas durante 48 horas. - hiperventilación. Es el método más rápido y efectivo para reducir la presión intracraneal. La fracción final espirada de CO2 debe mantenerse entre 25 y 30 mm Hg. - fluidoterapia. - cristaloides. Se aconsejan soluciones isotónicas o hipertónicas, nunca hipotónicas, ya que provocarán un aumento del edema. Si existe hipotensión previa puede comprometerse el mantenimiento de una presión arterial correcta. Para que los fármacos hiperosmóticos actúen adecuadamente la barrera hematoencefálica debe estar intacta; si está rota, los fármacos pasarán al cerebro y producirán edema cerebral; si hay hemorragia intracraneana aumentará el sangrado. - coloides. También son efectivos, ya que no aumentan el edema cerebral; sin embargo, pueden aumentar los tiempos de coagulación. - manitol. Se emplea para reducir la presión intracraneal rápidamente. Cuando se emplee hay que controlar la osmolaridad, ya que tiene tendencia a producir hiperosmolaridad e hipernatremia, lo que ocasionaría un edema “de rebote”. Se administra a dosis de 0,25-1 g/kg IV en 15-30 min. Su efecto máximo de disminución de la presión intracraneana se observa a las 1-2 horas. - barbitúricos: disminuyen la actividad metabólica cerebral. Su efecto es escaso si lo comparamos con el que produce la hipotermia ligera. Protocolo anestésico La anestesia debe realizarse tras estabilizar al paciente y reducir la presión intracraneal. En la mayoría de la ocasiones el animal no necesita sedación, ya que suele estar muy deprimido. Debemos prohibir el uso de acepromacina, pues reduce el umbral de las convulsiones y provoca vasodilatación, lo que aumenta la presión intracraneal. El vómito que pueden desencadenar los sedantes alfa2 agonistas y la morfina también aumenta la presión intracraneal, por lo que también están desaconsejados. Los fármacos recomendados son benzodiacepinas, narcóticos, barbitúricos, propofol e isoflurano pues disminuyen la tasa metabólica cerebral y el flujo sanguíneo cerebral. Para la inducción podemos recomendar administrar tiopental o propofol tras inyectar una benzodiacepina. La intubación debe ser rápida y suave, evitando la tos, ya que aumenta la presión intracraneal. El mantenimiento puede hacerse con isoflurano, ya que no altera la presión intracraneana y permite una buena estabilidad cardiovascular. Se recomienda hiperventilar hasta conseguir una EtCO2 de 25-30 mm Hg. La fluidoterapia de mantenimiento debe ser conservadora, sin sobrepasar, como regla general, los 5 ml/kg/h IV de una solución isotónica. Al terminar, el tubo endotraqueal debe retirarse antes de que aparezca el reflejo laríngeo, pues puede ocasionar que el animal tosa. La monitorización en el postoperatorio debe ser muy estrecha, pues se trata de un paciente de alto riesgo. 6 Anestesiología Tabla. Protocolo anestésico recomendado en pacientes con traumatismo craneoencefálico. - premedicación: si es necesario, administrar diacepam 0,2 mg/kg IV - inducción: fentanilo 10 mcg/kg IV+ diacepam 0,2 mg/kg IV + propofol 1-2 mg/kg IV - mantenimiento: isoflurano + fentanilo 8-10 mcg/kg IV cada 30 min - ventilación mecánica controlada. Si es necesario emplear un bloqueante neuromuscular, podemos utilizar atracurio 150-400 mcg/kg IV cada 30 min. Cuando termine el procedimiento, revertir con neostigmina 0,05 mg/kg IV y atropina 0,01 mg/kg IV en la misma jeringa. - control del dolor postoperatorio: morfina 0,2 mg/kg IM cada 4 horas 12-24 horas, seguida de buprenorfina 0,006 mg/kg IM. Carprofeno 2 mg/kg IV ó PO cada 12 horas, comenzando 12 horas tras la dosis administrada en premedicación, durante 28 días. PACIENTES CON DAÑO EN LA MÉDULA ESPINAL La cirugía de columna vertebral es relativamente frecuente. Asimismo, con frecuencia anestesiaremos pacientes con lesiones medulares con fines diagnósticos (mielografía, TAC, electromiografía, toma de líquido cefalorraquídeo, etc.), por lo que debemos considerar continuar con la anestesia para la cirugía tras la técnica diagnóstica sin despertar al paciente. En veterinaria, la protusión del disco intervertebral y las fracturas vertebrales son relativamente frecuentes. En el tratamiento médico previo se emplean corticoides de forma efectiva si se administran en las 8 horas siguientes a un traumatismo medular. Después su efecto es incierto. Por lo general, cuanto más craneal es la lesión, habrá más probabilidad de que aparezcan complicaciones anestésicas, dada la proximidad de los centros vascular y vasomotor. La posición del paciente durante la cirugía también puede provocar alteraciones de la ventilación. En estos pacientes está indicado ventilar mecánicamente, aunque esto dificulta la cirugía: hay dilatación de los senos venosos paravertebrales, por lo que si provocamos una hemorragia en ellos será difícil de controlar por su localización anatómica. Asimismo, y por el mismo motivo no debe realizarse ninguna presión sobre las vísceras abdominales, ya que disminuyen el retorno venoso sobre la vena cava caudal, lo que puede aumentar el drenaje alternativo a través de los plexos venosos vertebrales y producir un sangrado en el área quirúrgica difícil de controlar. Se debe minimizar el sangrado para que no oscurezca el campo quirúrgico, (dificultando la labor del cirujano), y porque la pérdida de sangre puede ser muy importante. El sangrado venoso se controla posicionando adecuadamente al paciente. El arterial puede reducirse con la hipotensión controlada que se logra con el anestésico inhalatorio empleado en el mantenimiento, generalmente isoflurano. Además, cuando la lesión afecta a vértebras torácicas, hay que estar preparado ante la posibilidad de que aparezca un neumotórax iatrogénico. Otro punto importante es el control del dolor. Estos pacientes frecuentemente presentan un dolor severo, por lo que es difícil conseguir un plano anestésico estable. Podemos emplear la analgesia multimodal, con AINEs de nueva generación (carprofeno, meloxicam, etc.) y narcóticos agonistas puros (morfina, fentanilo, remifentanilo). En preanestesia no se deben administrar agonistas parciales o agonistas-antagonistas, ya que no podremos administras agonistas puros de acción ultracorta para controlar los picos de dolor intraoperatorio. Por otra parte, a menudo aparecen reflejos vagales durante la anestesia de estos pacientes. Suele estar provocada por un estímulo vagal directo o como respuesta al dolor. Por lo general responden bien a los anticolinérgicos, aunque no se recomienda la premedicación rutinaria con estos fármacos. Estos reflejos se pueden prevenir asegurando la analgesia y manteniendo a los 7 Anestesiología pacientes en un plano adecuado. El daño quirúrgico directo sobre la médula puede manifestarse con bradicardia, apnea, taquicardia o taquipnea. Protocolo anestésico En premedicación podemos emplear sedantes alfa2 a dosis bajas junto con benzodiacepinas y narcóticos agonistas puros (morfina o petidina). La inducción puede realizarse con propofol o tiopental asociados o no a fentanilo, El mantenimiento puede realizarse de forma segura con isoflurano. También podemos emplear fentanilo para el control del dolor intraoperatorio. Tabla. Protocolo anestésico recomendado en cirugía espinal - control dolor preoperatorio: morfina 0,2 mg/kg IM cada 4 horas hasta la cirugía. NUNCA BUPRENORFINA O BUTORFANOL. - premedicación: medetomidina: 5-10 mcg/kg IV + diacepam 0,2 mg/kg IV + carprofeno 4 mg/kg IV. - inducción: propofol: 3 mg/kg IV + fentanilo 8 mcg/kg IV - mantenimiento: isoflurano + fentanilo 0,1 mg/kg/min IV. - control del dolor postoperatorio: morfina 0,2 mg/kg IM cada 4 horas 12-24 horas, seguida de buprenorfina 0,006 mg/kg IM. Carprofeno 2 mg/kg IV ó PO cada 12 horas, durante 28 días. PACIENTES EPILÉPTICOS Los fármacos anestésicos a menudo alteran el umbral de las convulsiones, pudiendo prevenir o desencadenar epilepsia. Muchos fármacos pueden provocar que se desencadene un ataque epiléptico, como las fenotiacinas, el enflurano o la ketamina, por lo que deben evitarse en los pacientes con antecedentes de epilepsia o sobre los que vaya a realizarse algún procedimiento que pueda desencadenar los ataques, como la mielografía. En ocasiones, deberemos anestesiar algunos pacientes para controlar los ataques epilépticos que están sufriendo si no responden al tratamiento convencional con benzodiacepinas. Tradicionalmente se ha empleado el pentobarbital. Un tratamiento más actual se realiza con midazolam y propofol. También hay que recordar que el tratamiento crónico con fenobarbital induce la expresión del citocromo P450, por lo que se altera la metabolización de los fármacos metabolizados por ese sistema. ANESTESIA EN LA MIELOGRAFÍA S trata de un procedimiento diagnóstico realizado frecuentemente en la clínica dada la alta prevalencia de enfermedades que afectan la médula espinal, sobre todo en el perro. La necesidad de determinar la localización de la lesión para efectuar su descompresión implica la inyección de un medio de contraste en el espacio subaracnoideo. Durante el procedimiento se pueden producir ataques epilépticos, depresión respiratoria (incluso apnea), arritmias cardiacas o bradicardia grave. En la recuperación a veces aparecen fasciculaciones de los músculos faciales y rigidez de la musculatura cervical durante los primeros 30-60 minutos. Todos esos efectos ocurren por dos razones: la naturaleza irritante del material de contraste y el aumento de presión en el espacio subaracnoideo que provoca la inyección del contraste. Se pueden tomar diversas medidas para reducir la incidencia de los ataques, como emplear iohexol e iopamidol en lugar de metrizamida como medio de contraste, reducir la velocidad de administración del contraste, reducir la cantidad de contraste empleado (sobre todo en animales de talla grande), mantener al animal anestesiado al menos 45 minutos tras la administración del contraste para permitir su eliminación y 8 Anestesiología redistribución, mantener la cabeza más elevada que el resto del cuerpo para permitir que el contraste caiga por gravedad a zonas caudales y aumentar la diuresis administrando fluidoterapia con cristaloides para favorecer la eliminación del contraste. Hay un mayor riesgo de aparición de convulsiones tras la punción en cisterna magna si la comparamos con las punciones lumbares. Tabla. Protocolo anestésico para una mielografía - premedicación: medetomidina 5-10 mcg/k IV + diacepam 0,2-0,6 mg/kg IV. - considerar el empleo de analgésicos. Si la cirugía tendrá lugar inmediatamente después de la mielografía, considerar de forma obligatoria el empleo preoperatorio de opiáceos agonistas µ. morfina 0,2 mg/kg IM. - inducción: tiopental 10 mg/kg IV ó propofol 2-4 mg/kg IV - mantenimiento: isoflurano - si aparecen convulsiones, administrar diacepam 0,2 mg/kg IV; repetir si en un minuto no cede la convulsión. - PROHIBIDO EL USO DE ACEPROMACINA, KETAMINA Y ETOMIDIATO ANESTESIA PARA LA TOMA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO Las consideraciones anestésicas son las mismas que para la realización de una mielografía. El paciente debe estar quieto durante la punción, ya que el pinchazo puede ser doloroso. Por ello, lo más seguro es anestesiarlo. La duración del procedimiento suele ser significativamente más corta, por lo que suele bastar el tiempo de anestesia que proporciona una inducción con propofol. Si existe la sospecha de aumento de la presión intracraneal debemos tomar medidas previas para disminuirla, pues la reducción brusca que ocasiona la punción puede provocar una hernia cerebral o cerebelosa, con daño permanente para el paciente. Tabla. Protocolo anestésico recomendado para la toma de líquido cefalorraquídeo. - premedicación: medetomidina 5-10 mcg/k IV + diacepam 0,2-0,6 mg/kg IV. - inducción: propofol 2-4 mg/kg IV ANESTESIA EN LA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA Se trata de una técnica de diagnóstico por la imagen para el diagnóstico de problemas de columna vertebral o patologías intracraneales que se está comenzando a usar rutinariamente en España. Debido a la falta de colaboración del paciente, debemos anestesiarlo. Como sabemos, la tomografía emplea radiaciones ionizantes, por lo que el anestesista no puede permanecer cerca del paciente durante el procedimiento. La monitorización debemos hacerla con equipos que muestren los diferentes parámetros hemodinámicos y respiratorios en pantalla y que tengan alarmas acústicas. Quizá el mayor riesgo añadido a esta anestesia sea el problema que ocasiona al anestesista para la monitorización continua del paciente. El estado en que se encuentre nuestro paciente puede ser muy variable, desde un animal joven y de bajo riesgo con algún problema articular hasta animales de alto riesgo anestésico con tumores intracraneales. El manejo de estos animales estará de acuerdo con las recomendaciones que se han hecho más arriba. Debemos considerar el empleo de ventilación mecánica si se prevé que el procedimiento será largo o si el paciente es de alto riesgo –especialmente si hay sospecha de aumento de la presión intracraneal-, dado que la falta de monitorización continua puede hacer que pase desapercibida una fase de apnea o de hipoventilación, que tendría graves consecuencias. Mencionaremos, además, que el medio de contraste empleado en esta prueba es hiperosmótico y 9 Anestesiología puede ocasionar graves alteraciones cardiovasculares (especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva) y reacciones anafilácticas. ANESTESIA EN LA RESONANCIA MAGNÉTICA La resonancia magnética es otra técnica de diagnóstico por imagen que está empezando a utilizarse en veterinaria. Si la comparamos con la tomografía axial, tiene la ventaja que no usa radiaciones, lo que la hace más segura para el personal y los pacientes. Debido a la precisión con que se detectan cambios por inflamación o de estructura en los tejidos es ideal en los estudios de pacientes con sospecha de patología intracraneana. El estudio completo lleva una hora, y es necesario que el paciente esté en inmovilidad absoluta, por lo que también debemos anestesiarlo. El protocolo anestésico está basado en la patología que sospechamos (traumatismo craneoencefálico, paciente convulsivo, tumor o masa intracraneana). Hay equipamiento anestésico específico para la realización de esta técnica, sin partes metálicas, pero es tremendamente caro y actualmente está fuera de nuestro alcance. Por ello la máquina anestésica y los equipos de monitorización deben estar alejados del generador, ya que los elementos metálicos interfieren con la resonancia. Los tubos deben ser muy largos, lo que aumenta enormemente el espacio muerto, hecho que debemos tener en cuenta aumentando los flujos de gases frescos suministrados, para evitar la reinhalación del aire espirado. 10
