UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA: ANALISIS DE SHOCK EN

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA: ANALISIS DE SHOCK EN
PACIENTES CRITICOS
Juan F : Lanari; Solange M Sappa Figueroa; Patricia M Wojcicki; Mariela V. Wolhein
Méd. Lombardo Lorenzo Sosa, Profesor Titular de la Cátedra Nº II de Fisiología humana.
Resumen
El Shock en pacientes críticos tiene importantes implicancias tanto en el pronóstico como en la
mortalidad de los mismos, en diversas publicaciones se ha observado el aumento de la
morbimortalidad de estos pacientes como así también la mayor predisposición para desarrollar fallo
multiorgánico. Objetivos: conocer la incidencia de shock en un grupo de pacientes críticos, los tipos
de shock que presentaron y la morbimortalidad durante su internación. Material y Métodos: Estudio
retrospectivo, descriptivo y observacional en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Escuela
Gral. José Francisco de San Martín de la provincia de Corrientes, desde enero del 2003 hasta junio
del 2010. Se dividió a la población estudiada en: Grupo I: Pacientes que desarrollaron shock de tipo
cardiogénico. Grupo II: Pacientes que desarrollaron shock de tipo hipovolémico. Grupo III: Pacientes
que desarrollaron shock de tipo séptico. Resultados: el 22.21% del total de los pacientes internados
en la unidad de terapia intensiva (UTI) presentaron algún tipo de shock. El número de pacientes así
como el promedio de días de internación y de mortalidad fue mayor en el grupo III (243, 13 días, 77%
respectivamente) mientras que el promedio de edad fue mayor en el grupo I (51 ± 18 años) que en
los restantes grupos. Conclusión: La incidencia de shock fue elevada como así también la
mortalidad. Se registraron un total de 270 pacientes en shock infectados de los cuales el foco más
frecuente correspondió al pulmonar.
Palabras Claves: Shock, Sepsis, Pacientes Críticos.
Abstract
Shock in critically ill patients has important implications both in prognosis and mortality of these, in
various publications have noted the increase in morbidity and mortality of these patients as well as
predisposition to develop multiple organ failure. Objectives: To determine the incidence of shock in a
group of critically ill patients, types of shock presenting and morbidity during hospitalization. Material
and Methods: A retrospective, descriptive, observational intensive care unit of the Hospital Escuela
General Jose Francisco de San Martín de Corrientes province, from January 2003 until June 2010.
They divided the study population: Group I: Patients who developed cardiogenic shock type. Group II:
Patients who developed hypovolemic shock type. Group III: Patients who developed septic shock
type. Results: 22.21% of all patients admitted to the intensive care unit (ICU) had some kind of shock.
The number of patients and the average days of hospitalization and mortality was higher in group III
(243, 13 days, 77% respectively) while the average age was higher in group I (51 ± 18 years) in the
other groups. Conclusion: The incidence of shock was high as well as mortality. There were a total of
270 infected patients in shock of which corresponded to focus more frequent lung.
Keywords: Shock, Sepsis, Critical Patients.
INTRODUCCION
La definición de shock sigue siendo
controvertida debido a su presentación variable
y a su etiología multifactorial. Una forma de
definir el shock es enfocarlo como un síndrome
multifactorial que produce una inadecuada
perfusión tisular resultante de un flujo
sanguíneo bajo o de un flujo microcirculatorio
con distribución anormal, que puede llevar a la
hipoxia tisular, la disfunción orgánica y a la
1,2,3
muerte del paciente
.
La importancia del flujo sanguíneo regional
a los sistemas orgánicos individuales es un
concepto clave para reconocer los estados de
shock. La perfusión puede estar reducida a
nivel sistémico (shock hipovolémico) o puede
estar limitada a una alteración regional (shock
4,5
séptico)
. Cualquiera sea su etiología o
gravedad, todas las formas de shock tienen en
común la inadecuada perfusión para satisfacer
6
las demandas metabólicas a nivel celular .
El shock es una de las situaciones clínicas
que con mayor frecuencia se encuentra en la
práctica de terapia intensiva y pone en riesgo
la vida del paciente que lo padece. Su etiología
es diversa y compleja, por lo tanto la sospecha
clínica y la evaluación médica exhaustiva son
esenciales para hacer un diagnostico temprano
7,8
y comenzar el tratamiento oportuno .
La presencia de shock en el enfermo crítico
tiene importantes implicancias tanto en el
pronóstico como en la mortalidad de los
mismos, ya que está demostrado por diversas
publicaciones el aumento de la morbimortalidad de estos pacientes como así
también la mayor predisposición para desarro4,9,10,11
llar fallo multiorgánico
.
El abordaje del shock dentro de las
Unidades de Cuidados Intensivos puede ser
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1
muy amplio, sin embargo el presente trabajo
solo pretende analizar aspectos específicos del
shock en dichas unidades.
Los objetivos fueron conocer la incidencia
de shock en un grupo de pacientes críticos, la
morbimortalidad durante su internación y los
focos infecciosos. El tipo de shock de mayor
frecuencia y su relación con la mortalidad en
general.
MATERIALES Y METODOS
El presente estudio fue retrospectivo,
observacional y descriptivo. Se analizaron las
historias clínicas de los pacientes ingresados al
servicio de Terapia Intensiva de Adultos,
Polivalente, Médico-Quirúrgico del Hospital
Escuela “Gral. José Francisco de San Martín”
de la Provincia de Corrientes, República
Argentina. Durante el período comprendido
entre el año 2003 y el año 2010.
Fueron incluidos todos los pacientes
mayores de 18 años de edad que
permanecieron internados por un lapso mayor
a 24 horas y que al ingreso, o durante el
período de internación, desarrollaron un cuadro
de shock.
Fueron excluidos los pacientes que al
ingreso o durante la internación no presentaron
shock.
Para su análisis, se dividió a la población en
estudio en tres grupos, según el tipo de shock
que desarrollaron y en cada uno de ellos se
evaluó la mortalidad.
Grupo 1: pacientes que desarrollaron shock
de tipo cardiogénico.
Grupo 2: pacientes que desarrollaron shock
de tipo hipovolémico.
Grupo 3: pacientes que desarrollaron shock
de tipo séptico.
Se analizaron además en cada grupo las
diferentes variables epidemiológicas: sexo,
edad, días de internación, focos de infecciones
y mortalidad.
Los resultados se expresan como media y
desvío estándar para las variables continúas.
RESULTADOS
Ingresaron durante el período de estudio
1814 pacientes; de los cuales 403
desarrollaron un cuadro de shock, al ingreso y
durante su internación.
La edad promedio del grupo Nº I fue de
51+/- 18 años, los días de internación fueron
de 5 y la mortalidad del 65%. En el grupo Nº II
fueron la edad fue de 43+/- 19 años, los días
de internación 7 y 63% la mortalidad. Por
último el grupo Nº III la edad fue de 48+/- 17
años, los días de internación 13 y la mortalidad
del 77%.
2
La edad promedio de la población general
fue de 47 ± 20 años y la distribución por sexo
se observa en el gráfico Nº 1.
De los 403 pacientes con shock, 270
(41,76%) presentaron concomitantemente un
cuadro infeccioso. En el grupo Nº I se
registraron 6 pacientes con infecciones, en el
grupo Nº II 21 pacientes con infecciones y en el
grupo Nº III la totalidad de los mismos (243)
El foco de infección mayor frecuencia en el
grupo Nº I fue el pulmonar (gráfico N°2); en el
grupo Nº II el pulmonar, abdominal y partes
blandas (gráfico N°3); y en el grupo Nº III el
pulmonar y abdominal (gráfico N°4).
Gráfico Nº 1
DISTRIBUCION POR SEXO DE LA
POBLACION EN ESTUDIO
Mujeres
35%
Hombres
65%
Fuentes: Registro de Pacientes en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Escuela “Gral. José Francisco de
San Martín” de la Provincia de Corrientes, Argentina.
Las variables epidemiológicas y la mortalidad que presentaron los diferentes tipos de
shock se observan en la tabla I.
Tabla I: Variables epidemiológicas y Mortalidad.
n
Edad
Estadía Mortalida
(en años)
d
Grupo I
26
51 ± 18
5 días
65%
Grupo II
134
43 ± 19
7 días
63%
Grupo III
243
48 ± 17
13 días
77%
Fuentes: Registro de Pacientes en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Escuela “Gral. José Francisco de
San Martín”.
Gráfico N°2
INFECCION SHOCK CARDIOGENICO
Sin foco
27%
Pulmonares
64%
Partes Blandas
9%
Fuentes: Registro de Pacientes en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Escuela “Gral. José Francisco de
San Martín” de la Provincia de Corrientes, Argentina.
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Gráfico N°3
INFECCION, SHOCK HIPOVOLEMICO
Sin foco
6%
Abdominal
8%
Endovascular
3%
meningeo
6%
Partes blandas
8%
Pulmonares
69%
Fuentes: Registro de Pacientes en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Escuela “Gral. José Francisco de
San Martín” de la Provincia de Corrientes, Argentina.
Gráfico N°4
INFECCION, SHOCK SEPTICO
Urinario
1%
Sin foco
6%
Abdominal
14%
Desconocido
1%
Endovascular
4%
Pulmonares
61%
Meningeo
5%
Mediastinitis
1%
Micosis
Sistemica
1%
Partes
blandas
6%
Fuentes: Registro de Pacientes en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Escuela “Gral. José Francisco de
San Martín” de la Provincia de Corrientes, Argentina.
DISCUSION
Este estudio documenta la alta frecuencia
de shock en pacientes internados en la UTI
independientemente del tipo y de la causa que
lo origine.
Por otra parte podemos observar que el
shock séptico representa la mayor proporción
respecto a los otros tipos de shock y también el
de mayor índice de mortalidad. En cuanto al
principal foco infeccioso, del mismo, se
localizaba en el árbol respiratorio (foco
pulmonar). Por su parte en el estudio European
Prevalence of Infection in
ntensive Care
(EPIC) llevado a cabo en un día en 17
unidades de cuidados intensivos en hospitales
de Europa occidental
las infecciones
identificadas fueron Pulmonares 64.7% de los
casos, situación que coincide con los datos
11
aportados
por
nuestro
trabajo .
En
contraposición, en el estudio NNIS llevado a
cabo en unidades de terapia intensiva de los
Estados Unidos, donde el origen de las
infecciones más frecuentes ocurrió en el tracto
urinario en 31% siendo el de mayor
12
proporción . Las posibles respuestas quizás
se encuentren analizando detenidamente la
infraestructura social, sobre todo la posibilidad
de acceso y tratamiento oportuno y precoz.
Aún hoy con el avance de la ciencia
médica, el shock sigue presentando un gran
desafío para los trabajadores de la salud.
CONCLUSION
Con los resultados obtenidos, observamos
que la incidencia de shock fue elevada como
así también la mortalidad en estos pacientes
durante su internación.
Se registraron un total de 41.76% de
pacientes en shock con infecciones, de los
cuales el foco infeccioso más frecuente
correspondió al pulmonar. Lo anterior alerta a
tomar medidas relacionadas a reducir los
factores de riesgo más comunes son “la falta
de higiene de manos, el empleo de insumos no
estériles, y el uso de técnicas no asépticas
durante los procedimientos. Por otra parte, hay
factores de riesgo específicos relacionados con
el propio uso del dispositivo necesario para el
control y tratamiento del paciente. Ejemplos de
ellos son los catéteres vasculares, sondas y
respiradores.
El tipo de shock de mayor prevalencia fue el
shock séptico, con porcentaje de mortalidad
del 77% versus el 65% y 63% en el shock
cardiogénico e hipovolémico respectivamente.
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