alteraciones del metabolismo Hidrocarbonado

Capítulo 03 ... [Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado]
3
ALTERACIONES DEL
METABOLISMO
HIDROCARBONADO
3.1.
INTRODUCCIÓN
METABOLISMO DE LOS
HIDRATOS DE CARBONO
PRINCIPIOS INMEDIATOS
»GLUCOSA
• La glucosa se absorbe en el intestino. El
resto de los monosacáridos se transforman
en glucosa en el hígado.
• También se sintetiza glucosa en el hígado a
partir de aminoácidos y lactato (gluconeogénesis).
• La glucosa se utiliza para transporte y consumo. Se almacena en forma de glucógeno
(glucogenogénesis) en hígado y músculos.
~ El hígado puede escindirlo (glucogenólisis) para proporcionar glucosa al
torrente sanguíneo.
~ El músculo sólo puede usarlo para su
consumo.
»LÍPIDOS
• Los ácidos grasos son fuente de energía y
además se utilizan para la síntesis de cuerpos cetónicos en el hígado.
•
03
La cetogénesis está regulada por los niveles
de malonil Co-A, que inhibe la entrada de
ácidos grasos en las mitocondrias.
»PROTEíNAS
• El músculo capta aminoácidos de la sangre
para sintetizar proteínas.
• Libera también aminoácidos (alanina) para
intervenir en la gluconeogénesis hepática.
HORMONAS
»INSULINA
• Síntetizada por las células beta de los islotes pancreáticos en forma de proinsulina
que posteriormente se escinde en insulina
y péptido C.
~ Regulación:
- Estimulan su secreción:
•
Hiperglucemia, aminoácidos,
beta adrenérgicos, GIP (péptido
inhibidor gástrico), glucagón.
- Inhiben:
•
Alfa adrenérgicos, somatostatina.
~ En el hígado:
- Estimula la utilización de la glucosa
para la glucogenogénesis y la síntesis de ácidos grasos.
- Inhibe la gluconeogénesis, la glucogenólisis y la cetogénesis.
Endocrinología y metabolismo 05. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana
( 157 )
05 metabolismo
~
~
03
~
En el tejido adiposo:
- Activa la lipoproteinlipasa, favorece la formación de triglicéridos
a partir de ácidos grasos e inhibe
la lipólisis.
- Favorece el depósito de triglicéridos.
Músculo:
- Es necesaria para que la glucosa
entre en las fibras musculares.
- Inhibe la salida de aminoácidos.
- Favorece la síntesis proteica.
- Estimula la formación de IGF.
Sistema nervioso:
- La insulina no es necesaria para la
entrada de glucosa en las neuronas,
por eso en la Diabetes tipo 1 no hay
síntomas de neuroglucopenia.
»GLUCAGÓN
• Activa en el hígado gluconeogénesis, glucogenólisis y cetogénesis.
• Hipoglucemia y aminoácidos estimulan su
secreción (los aminoácidos estimulan la
secreción de insulina y glucagón para que
tras una comida la respuesta no sea sólo
insulínica).
• OJO!: El glucagón estimula la secreción de
insulina pero la insulina inhibe la secreción
de glucagón.
»OTRAS
• Catecolaminas:
~ Estimulan la glucogenólisis y la lipólisis.
• Glucocorticoides:
~ Estimulan la gluconeogénesis y generan insulino resistencia.
• Hormona del crecimiento:
~ Estimula la lipólisis y provoca resistencia a la insulina.
( 158 )
SÍNDROME
HIPERGLUCÉMICO
Hidratos de Carbono
Se reducen el consumo de glucosa y la síntesis
de glucógeno.
> Se estimulan la gluconeogénesis y la glucogenólisis.
>
Lípidos
Se estimula la lipólisis.
> Déficit de funcionamiento de la lipoproteinlipasa.
> Aumento de la llegada de ácidos grasos al hígado con:
• Aumento de la síntesis de VLDL.
• Estimulación de la cetogénesis.
> Glucosilación de partículas LDL.
>
Proteínas
Aumento de liberación de aminoácidos a sangre.
>
Electrolítico y ácido base:
Por la glucosuria hay una diuresis osmótica
(pérdida de agua, sodio y potasio)
> Acidosis metabólica por los cuerpos cetónicos.
>
3.2.
síndrome
metabólico
DEFINICIÓN
>
Grupo de problemas de salud causados por la
combinación de factores genéticos y factores
asociados al estilo de vida, cuyo factor común
parece ser la resistencia a la insulina.
• Entre los hábitos de vida, especialmente la
sobrealimentación y la ausencia de actividad física; de forma que el exceso de grasa
corporal (particularmente la abdominal) y la
inactividad física favorecen el desarrollo de
insulinorresistencia.
Endocrinología y metabolismo 05. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana
Capítulo 03 ... [Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado]
>
El interés por este síndrome está dado fundamentalmente por su asociación con la disminución en la supervivencia debido, en particular,
al incremento en la mortalidad cardiovascular.
• El incremento insidioso en los elementos
del SM, obesidad, insulinorresistencia (IR)
y dislipidemia, son los responsables de la
actualmente considerada epidemia mundial
de diabetes tipo 2.
1.COMPONENTES
PRINCIPALES DEL
SÍNDROME
NOTA: Se hace el diagnóstico de SM cuando están
presentes 3 o más de los factores de riesgo que se
describen.
03
IDENTIFICACIÓN CLÍNICA DEL SÍNDROME METABÓLICO
FACTOR DE RIESGO
Obesidad abdominal
Triglicéridos altos
Colesterol HDL bajo
Hipertensión arterial
Hiperglucemia en ayunas
DEFINICIÓN
Circunferencia de la cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres
Mayor o igual a 150 mg/dL
< 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres
Mayor o igual a 130/85 mmHg
Mayor o igual a 100 mg/dL
2.OTROS COMPONENTES
HIPERGLUCEMIA
HIPERTENSIÓN
SÍNDROME METABOLICO
OBESIDAD CENTRAL
DESCENSO HDL
AUMENTO TRIGLICÉRIDOS
>
Recientemente se ha producido una modificación en los criterios del Síndrome Metabólico,
de tal forma que:
• El perímetro abdominal se ha definido
como “criterio de obligado cumplimiento”.
Si no está aumentado, no hay síndrome metabólico.
• Entre los criterios para definir la hipertensión o la dislipemia también se incluyen los
pacientes que, aún no cumpliendo con el
valor numérico pedido, estén en tratamiento
con antihipertensores o estatinas.
>
Otros componentes también se han relacionado
con la resistencia a la insulina, aunque por el
momento no se consideran esenciales para el
diagnóstico, como son:
• Hiperuricemia.
• Disfunción endotelial.
• Aumento del fibrinógeno y PAI -1.
• Proporción aumentada de LDL, pequeñas y
densas.
• Hiperleptinemia.
• Enfermedad de ovarios poliquísticos, etc.
OTROS COMPONENTES
DEL SÍNDROME METABÓLICO
HIPERURICEMIA
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
AUMENTO DE PAI-1 Y FIBRINÓGENO
POLIQUISTOSIS OVÁRICA
HIPERLEPTINEMIA
LDL PEQUEÑAS Y DENSAS
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( 159 )
05 metabolismo
patogenia , clínica y
tratamiento del
síndrome metabólico.
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SÍNDROME METABÓLICO
INSULINORRESISTENCIA
DISLIPEMIA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
03
CRITERIO
TA MAYOR DE 130/ 85
CRITERIO
TRIGLICÉRIDOS MAYOR DE 149
HDL MENOR DE
HOMBRES 40
MUJERES 50
OTROS
AUMENTO DE
VLDL
LIPOPROTEÍNA (a)
REPERCUSIÓN
HTA CON MAS HIPERTROFIA VI
OBESIDAD CENTRAL
CRITERIO
CINTURA MAYOR DE
HOMBRES 102 cm
MUJERES 88 cm.
LDL PEQUEÑAS Y DENSAS
REPERCUSIÓN
RIESGO CARDIOVASCULAR
REPERCUSIÓN
RIESGO CARDIOVASCULAR
ENFERMEDAD CORONARIA
DIABETES MELLITUS 2
RIESGO RELATIVO DE 20.
CRITERIO
GLUCEMIA BASAL MAYOR DE 99
REPERCUSIÓN
MAS COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
MAS MICROALBUMINURIA
3.3.
DIABETES MELLITUS
Categoría diagnóstica
Glucemia basal
Normal
< 100 mg/dL
Riesgo
incrementado de
diabetes
Tolerancia
alterada a la
glucosa
Glucemia basal
alterada
Diabetes
( 160 )
DEFINICIÓN.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Glucemia
al azar
Glucemia tras 2h de
sobrecarga de glucosa
Hemoglobina
glicosilada
(HbA1C)
< 140 mg/dL
< 5.7 %
140 – 199 mg/dL
5.7 – 6.5 %
100 - 126
mg/dL
>126 mg/dL
>200mg/dL con
síntomas de
hiperglucemia
> 200mg/dL
Endocrinología y metabolismo 05. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana
>6.5%
Capítulo 03 ... [Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado]
Salvo que haya síntomas inequívocos de diabetes
(polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso)
deberá repetirse el mismo test. Sin embargo, en
caso de que dos test distintos (por ejemplo glucemia plasmática y HbA1C) sean compatibles con el
diagnóstico de diabetes no será necesario.
215_
De acuerdo a los criterios diagnósticos de
la American Diabetes Association (2002) ¿Ante qué
resultado diagnosticaría una diabetes mellitus en ausencia de una descompensación aguda metabólica?:
1) Una determinación al azar de glicemia venosa de
156mg/dl, asociada a clínica de poliuria, polidipsia y pérdida de peso.
2) Glicemia venosa de 128 mg/d, tras dos horas de
test de tolerancia oral a la glucosa.
3) Dos determinaciones en días diferentes de glicemia venosa en ayunas de 130 mg/dl y 135 mg/
dl, respectivamente, sin clínica hiperglucémica.
4) Hallazgo de una única glicemia venosa al azar de
210 mg/dl, sin clínica de poliuria, polidipdisia y
pérdida de peso.
5) Glicemia venosa de 42 mg/dl tras dos horas de
test de tolerancia oral a la glucosa.
CLASIFICACIÓN
03
Según la ADA hay 4 tipos de diabetes:
1) Diabetes tipo 1 (dentro de la cual consideramos
la diabetes LADA)
2) Diabetes tipo 2
3) Otros tipos de diabetes: los debidos a defectos
genéticos (tipo MODY), cirugías o enfermedades pancreáticas, endocrinopatías, fármacos y
otras patologías.
4) Diabetes gestacional.
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Sexo
Igual en hombres y mujeres
Más frecuente en mujeres
Edad de diagnóstico
Menores de 30 años
Mayores de 40
Forma de presentación
Brusca
Solapada
Peso
No son obesos
80% obesos
Complicación metabólica
Cetosis
Coma hiperosmolar
Herencia
Gemelos idénticos 50%
Gemelos idénticos 90%
Genética
HLA
Polimorfismo
Autoanticuerpos
90%
No
Otras endocrinopatias
Si
No
Insulinemia
Por debajo de lo normal
Variable. Déficit relativo
2.OTROS TIPOS DE DIABETES
» Enfermedades del
Páncreas
• Hemocromatosis, fibrosis quística, pancreatitis.
» Defectos genéticos de la
funcionalidad
• Autosómico dominantes.
• Comienzo precoz.
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( 161 )
05 metabolismo
•
Incluye el antiguo concepto de MODY (Diabetes tipo II de aparición en jóvenes).
~ Dentro de ese concepto hay seis subtipos con otras tantas alteraciones genéticas descritas.
» Alteraciones Hormonales
• Acromegalia, cushing, feocromocitoma,
glucagonoma, hipertiroidismo, Somatostatinoma.
03
» Diabetes Tipo MODY
• Diabetes NO insulin-dependiente del adulto
joven.
• No precisan insulina para su control.
• Suelen ser delgados.
• 50% de antecedentes familiares.
• Se han descrito numerosas mutaciones en
gen del factor hepatocítico nuclear (cromosoma 12) y del gen de la Glucoquinasa (el
déficit más frecuente, cromosoma 7). Según ellas se distinguen actualmente seis
tipos de MODY.
» Alteraciones genéticas del
Receptor de la Insulina
• (resistencia insulínica tipo A, diabetes lipoatrófica...).
» Diabetes Gestacional
» Síndromes Genéticos
• Síndrome de Down, Klinefelter y Turner.
• Ataxia de Friedrich.
• Distrofia Miotónica de Steinert.
• Corea de Huntington.
• Síndrome de Wolfram o DIDMOAC.
• Porfirias.
• Síndromes hipotalámicos de Laurence
Moon Biedl y de Prader Willi.
»Fármacos
• Pentamidina (al destruir células de islotes
inicialmente provoca hipoglucemia por liberación excesiva de insulina y, después,
hiperglucemia).
• Corticoides, diazóxido, agonistas alfa y
beta, tiazidas, interferón alfa.
• Inhibidores de las proteasas.
• Clozapina.
»Infecciones
• Rubéola y Citomegalovirus.
ENFERMEDADES SISTÉMICAS Y DIABETES
TRASTORNOS GENÉTICOS
ATAXIA DE FRIEDRICH
DISTROFIA DE STEINERT
COREA DE HUNTINGTON
SÍNDROME DE WOLFRAM
PORFIRIAS
DOWN, KLINEFELTER, TURNER
SÍNDROMES HIPOTALÁMICOS
( 162 )
ENFERMEDADES ENDOCRINO
METABÓLICAS
HEMOCROMATOSIS
ACROMEGALIA
CUSHING
FEOCROMOCITOMA
GLUCAGONOMA
HIPERTIROIDISMO
SOMATOSTATINOMA
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Capítulo 03 ... [Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado]
PATOGENIA
A.DIABETES TIPO I
» Susceptibilidad Genética
• No es muy alta la frecuencia de Transmisión
Familiar (Padre g Hijo: 10%).
• Herencia ligada al Cromosoma 6p.
• Mucho más frecuente en los HLA DR3, DR4:
~ Hay desequilibrio de ligamiento: la
transmisión es más frecuente si el padre es diabético que si lo es la madre.
• Otros HLA con mayor Incidencia son HLA
DQ8, DQ4
• HLA DR2 y DQ7 Protegen ê
» Factores Ambientales
• Infecciosos:
~ Coxsackie B4.
~ Parotiditis.
~ CMV.
~ Rubeola Congénita.
~ Virus de Epstein Barr.
• Seroalbúmina de la Leche de Vaca:
~ Si se introduce muy pronto en la alimentación la leche de vaca puede provocar reactividad cruzada con islotes.
»Consecuencias
• Insulinitis:
~ Infiltrado inflamatorio por Linfocitos
CD8 activados y macrófagos.
~ Liberación de citocinas:
- Las células beta parecen ser muy
sensibles a la acción de las citocinas, a diferencia de otras células de
los islotes pancreáticos.
• Autoanticuerpos:
~ Las células con HLA DR3 o DR4 se interpretan como ajenas y hay producción
de Autoanticuerpos que las destruyen:
- Estos anticuerpos se denominan
ICA (Ac AntiIslote)
Según la molécula a la que vayan
dirigidos diferenciamos:
•
Ac anti GAD (Decarboxilasa del
Ácido Glutámico).
•
Ac antiinsulina.
Otros (IA 2, anti Zn…).
El resultado es una reducción en la secreción de Insulina.
Los familiares de diabéticos tipo I con
autoanticuerpos tienen más riesgo de
desarrollar la enfermedad.
-
~
~
~
03
B.DIABETES TIPO LADA
“diabetes autoinmune latente del adulto”:
> Son adultos (distinto perfil epidemiológico que
la tipo 1 normal) con uno o más anticuerpos
positivos. Al principio suelen responder a antidiabéticos pero en un plazo relativamente corto
necesitarán terapia insulínica (esta es la principal característica que ayuda a su diagnóstico).
C.TIPO II
» Susceptibilidad Genética
• Cromosoma 11p g Gen que codifica la Insulina.
• Cromosoma 19 g Gen que codifica el Receptor de la Insulina.
Alta frecuencia de Transmisión a Familiares ê
Concordancia en Gemelos del 100%.
» Factores coadyuvantes
• El más importante es la obesidad.
• Otros son la edad, el sedentarismo, hipertensión arterial, dislipemia...
• Puede que en la patogenia de la DM tipo 2
participe el exceso de ácidos grasos libres,
frecuente en la obesidad.
~ Estos pueden obstaculizar el empleo
de glucosa por el músculo esquelético,
promover la producción de glucosa por
el hígado y trastornar la función de la
célula beta.
Endocrinología y metabolismo 05. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana
( 163 )
05 metabolismo
03
»Consecuencias
• Dos posibles explicaciones, ambas válidas
actualmente:
~ Defecto Post-Receptor: resistencia a la
acción de la Insulina .
• El mecanismo principal en la resistencia a
la insulina estudiado actualmente sería:
~ Un defecto en la señalización de la cinasa de fosfatidil inositol - 3, (PI-3) que reduciría la transposición del transportador
de membrana para la glucosa (GLUT4),
contenido en vesículas intracelulares.
- Como consecuencia de la insulinorresistencia en el hígado no se suprime la gluconeogénesis y aumenta
la producción hepática de glucosa.
RECEPTOR
PARA
INSULINA
~
TRANSPORTADOR
GLUCOSA (GLUT-4)
VESÍCULAS
CON GLUT-4
PI-3
Posible producción anormal de Insulina
en DM-II:
- Producción inadecuada para las necesidades.
- Aunque cuantitativamente en muchos casos la producción es normal o incluso alta, dato a favor de
la primera teoría.
- Depósito de amilina:
•
Sustancia amiloide que se secreta por las células beta.
•
Su acúmulo en páncreas que
para algunos puede tener un
papel en la patogenia, parece
ser solamente consecuencia
del exceso de producción de
insulina.
- De alguna manera hay un cierto
grado de toxicidad del exceso de
glucosa sobre las células insulares, por lo que toda actuación que
impida o retrase la hiperglucemia
previene la pérdida funcional de
células beta.
CAUSA DE LA INSULINORRESISTENCIA
PATOGENIA DE LA DIABETES
PREDISPOSICIÓN GENETICA
CROMOSOMICA (11, 19...)
PREDISPOSICIÓN GENETICA
HLA
TIPO I
( 164 )
TIPO II
FACTOR AMBIENTAL
INFECCIONES
LECHE DE VACA
FACTOR AMBIENTAL
OBESIDAD
CONSECUENCIA
AUTOANTICUERPOS
INSULITIS
CONSECUENCIA
INSULINO RESISTENCIA
AGOTAMIENTO CELULAS
BETA (TOXICIDAD?)
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Capítulo 03 ... [Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado]
CLÍNICA
1. CLÍNICA DE LA HIPERGLUCEMIA
>
>
>
>
>
>
Poliuria y polidipsia.
Polifagia y pérdida de peso.
Visión borrosa.
Infecciones superficiales frecuentes.
Clínica derivada de las complicaciones.
En los niños produce enuresis secundaria.
EXPLICACIÓN:
• La poliuria se debe a la glucosuria con polidipsia secundaria.
• La pérdida de peso es por el estado catabólico.
- Pérdida de glucosa y calorías por orina.
- Destrucción muscular por la degradación
de proteínas.
• La visión borrosa es por variaciones del contenido de agua en el cristalino.
[ INSULINA ]
2.CLÍNICA ESPECÍFICA
DE LA DIABETES TIPO I
> Prevalencia del 0,2%.
> Menores de 40 años.
> Son delgados o, al menos, no obesos.
> Inicio Repentino.
> Autoanticuerpos positivos (pueden asociar
otros fenómenos autoinmunes).
> Insulina descendida o casi nula. El péptido C
también está disminuido.
> GLUCAGÓN elevado, pero puede suprimirse
con Insulina (Diferencia con DM-II).
• Recordar que el glucagón estimula la secreción de insulina y ésta a su vez inhibe la
secreción de glucagón.
> Es típico el debut de la enfermedad en forma de
una complicación aguda: CETOACIDOSIS:
• Que se sigue de Período de “Luna de Miel”.
• Tras episodio de Cetoacidosis, hay un Período (que puede durar años) asíntomático
y en el que las necesidades de insulina son
muy bajas (recuperación del Páncreas).
• Es raro que tras la luna de miel no sea necesario administrar insulina.
03
Periodo LUNA de MIEL
DM Manifiesta
Cetoacidosis
14
12
3.CLÍNICA ESPECÍFICA
DE LA DIABETES TIPO II
> Prevalencia del 3-4%.
> Mayores de 40 años.
> Inicio Gradual, descubriéndose muchas veces
en un análisis de sangre hecho por otra causa.
> Muchos pacientes son obesos.
> Insulina Normal o Alta ( descendida en fases
finales ).
>
>
AÑOS
GLUCAGÓN elevado que NO se suprime o es
resistente a la Insulina.
Complicación Aguda:
• COMA HIPEROSMOLAR.
• NO suele complicarse con cetosis, al parecer por una resistencia hepática al GLUCAGÓN, por lo que el malonil coenzima A
permanece elevado e inhibe la oxidación de
los ácidos grasos.
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( 165 )
05 metabolismo
DIAGNÓSTICO
INDICACIONES DE CRIBADO DE
DIABETES MELLITUS
1)
2)
03
>
>
( 166 )
A TODOS LOS MAYORES DE 45 AÑOS.
A LOS MENORES DE 45 AÑOS CON
IMC>25 O ALGUNO DE LOS SIGUIENTES
FACTORES:
a) Inactividad física.
b) Familiares de primer grado con diabetes.
c) Mujeres con peso del niño al nacer
>4.5kg o diagnosticadas de diabetes
gestacional
d) HTA>140/90 (o terapia para la HTA).
e) Síndrome de ovario poliquístico.
f) HDL <35 o Triglicéridos > 250
g) Situaciones de riego incrementado de
diabetes (Glucemia basal alterada, intolerancia hidrocarbonada o HbA1C
>5.7%)
h) Otras situaciones asociadas con insulinrresistencia (obesidad severa, acantosis nigricans…).
i) Historia de enfermedad cardio o cerebrovascular.
Se recomienda la determinación de la glucemia
basal (tras ayuno nocturno de 8-12 horas).
• Si es mayor de 126 se diagnostica Diabetes
Mellitus y si se sitúa entre 110 y 125 mg/dl
haremos una sobrecarga oral de glucosa.
La sobrecarga oral de glucosa se hace con
los siguientes principios:
• Los 3 días antes de la prueba debe ingerirse una dieta sin restricción de hidratos
de carbono.
• Estar en ayunas y reposo 12 horas antes
de la prueba.
• Se administran 75 gramos de glucosa
(en niños 1,75 g/kg de peso) disuelta en
300 ml de agua.
• Se realizan extracciones de sangre a los
0 y 120 minutos y, opcionalmente, a los
60 y 90.
•
La respuesta fisiológica seria una elevación de las cifras de glucosa a la hora
(con elevación también de insulina) y
una vuelta a la normalidad aproximadamente a las dos horas.
Las recomendaciones de la ADA 2011 para la
prevención de desarrollar una diabetes tipo 2
en aquellas situaciones de riesgo incrementado
(ver cuadro de clasificación) son:
1) Pérdida de peso de 7% al menos, del total.
2) Incrementar la actividad física a 150 min/
semana como mínimo (ejercicio moderado
como caminar).
3) La terapia farmacológica con metformina se
puede recomendar (no es una práctica frecuente aún en España) en los pacientes con
riesgo más alto: aquellos en situación de
riesgo incrementado más factores de riesgo
cardiovascular.
4) Se han hecho estudios sobre la reducción del
riesgo de Diabetes tras tratamientos con ramiprilo o pravastatina.
ESTUDIO DE LA RESERVA
PANCREÁTICA
> Se realiza mediante determinación del péptido
C tras test de glucagón.
• En la Diabetes tipo 1 no hay respuesta.
• En la tipo 2 si suele haber respuesta.
Se utiliza cuando hay dudas ante el tipo de diabetes
que presenta el paciente.
CONTROL Y AUTOCONTROL
DE LA DIABETES
A.GLUCEMIA CAPILAR
> La mejor forma de autocontrol del estado metabólico, sobre todo para la Diabetes tipo 1 es
la determinación del perfil glucémico por medición de la glucemia capilar a lo largo del día.
• En la diabetes tipo 1 puede hacerse antes
de cada comida y al acostarse.
~ Se recomienda entre 4 y 8 veces al día.
~ En la diabetes tipo 2 en tratamiento
puede bastar con una determinación
diaria.
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B. HEMOGLOBINA gLUCOSILADA
• Debe determinarse la hemoglobina glucosilada entre dos y cuatro veces al año.
~ Los niveles de hemoglobina glucosilada reflejan la glucemia media diaria
durante los últimos tres meses.
~ Una diabetes se considera bien controlada si los niveles son inferiores al
6,5%.
~ Un objetivo por debajo del 6,5% se ha
demostrado que reduce las complicaciones microvasculares y, conseguido
pronto tras el diagnóstico de la diabetes, reduce la mortalidad a largo plazo
de las complicaciones macrovasculares. Es por tanto el mejor predictor de
morbimortalidad a largo plazo.
~ En pacientes con hipoglucemias nocturnas (efecto Somogyi, ver más adelante) puede que las cifras de hemoglobina glucosilada sean normales pese a
la existencia de hiperglucemia durante
el día.
~ Los niveles de fructosamina dan idea
del control en el mes previo. Se usan
menos que los de hemoglobina glucosilada.
Tratamiento
1.DIETA
El tratamiento nutricional y el ejercicio físico reducen la resistencia a la insulina y pueden ser suficientes durante algún tiempo en un diabético tipo
II. El problema es la dificultad en su cumplimiento
a largo plazo.
> Requieren una ingesta calórica similar a la de
un sujeto normal al día, salvo que el paciente
sea obeso.
• 50 - 60% de Hidratos de Carbono al Día de
absorción lenta (pastas, legumbres...).
• Hay que intentar evitar los azúcares refinados (de absorción rápida).
• Grasas Poliinsaturadas con muchos dobles
enlaces (poco aterogénicas).
03
Proteínas 0’8 - 1 gr. / Kg / día g Igual que
un sujeto normal, salvo en caso de nefropatía en donde puede ser necesaria una ligera
restricción proteica.
Restricción salina moderada.
Aumentar el consumo de fibra vegetal.
Cuidado con el alcohol por las hipoglucemias.
Ejercicio físico regular.
Debe prestarse atención a la alta frecuencia de
trastornos de la conducta alimentaria en diabéticas tipo I.
Se recomienda hacer varias comidas más pequeñas al día , para evitar la Hiperglucemia
post-prandial.
•
>
>
>
>
>
>
OBJETIVOS IDEALES DE CONTROL DE LA GLUCEMIA
Hb A1C
Glucemia preprandial
Glucemia postprandial
TA
HDL
LDL
TG
< 7% (<6,5%según la sociedad europea))
90 - 130
< 180
< 130/80 ( <125/75 si nefropatía)
>40 en hombres y 50 en mujeres
< 100 (<70 si además hay otro FRCV)
< 150
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( 167 )
05 metabolismo
2.INSULINA
CORTAS
INTERMEDIA
LENTAS
INTERMEDIAS
INICIO
LISPRO
<25 MIN
ASPART
< 25 MIN
GLULISINA
<25 MIN
REGULAR
30 MIN-1H
NPH
1 -4 HORAS
GLARGINA
1 – 4 HORAS
DETEMIR
1 – 4 HORAS
Muchas combinaciones.
PICO
30 MIN-1.5 H
30 MIN-1.5 H
30 MIN-1.5 H
2-3 H.
6 – 10 H.
--------------------Leve a 6 – 10 h
DURACIÓN
3-4 H
3-4 H
3-4 H
4-6 H
10 – 16 H.
24 H
12 – 20 H.
03
3.GLARGINA
Es una insulina con acción de 24 horas sin picos.
> Reduce la incidencia de hipoglucemia nocturna.
> En la terapia intensiva se combina con bolos
preprandiales.
•
>
» Las formas más habituales
de llevar a cabo la
insulinoterapia son
INSULINOTERAPIA
INTENSIVA:
•
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Ha demostrado ser eficaz en prevenir las
complicaciones microvasculares de la
diabetes (retinopatía, nefropatía, neuropatía…), y en disminuir los eventos cardiovasculares a largo plazo (complicaciones
macrovasculares) al conseguir la mejor
tasa de mejora de los valores de glucemia
(medidos mediante la HbA1C). Es el tratamiento de la diabetes tipo 1 y de aquella
diabetes tipo 2 que requiera un control exhaustivo (valores descontrolados, pacientes
hospitalizados…).
Se insuliniza generalmente a dosis de 0.51 UI/kg/d repartiendo entre un 55-60% de
insulina basal (es insulina de acción lenta,
que remeda la secreción basal fisiológica
del páncreas: glargina, detemir y en algunos casos NPH) y un 40-45% de bolos de
insulina rápida prandiales (un bolo de insulina rápida con cada comida para frenar el
pico de hiperglucemia posprandial).
Se puede realizar de la siguiente forma:
1) 1 dosis diaria de insulina lenta (glargina, detemir)(+ sus 3 bolos de rápida
preprandiales).
2) 1 dosis de NPH por la noche siendo
necesario a veces otra dosis en el desayuno (2/3 desayuno, 1/3 noche de la
NPH si es así) (+ sus 3 bolos de rápida
preprandiales).
3) EN BOMBA DE INFUSIÓN: en pacientes muy motivados y con alto grado
de educación diabetológica donde no
hayan funcionado las anteriores. En
especial puede indicarse en DM 1 en
mujeres que quieren quedarse embarazadas y les falla el tratamiento anterior.
4) Como alternativa se pueden poner insulinas premezcladas (30rápida/70 intermedia, 25/70, 50/50) 1 dosis en cena
y otra en desayuno más una dosis extra
en comida.
INSULINOTERAPIA
CONVENCIONAL:
•
Hace referencia a la insulinización que no se
hace de forma intensiva, es decir, utilizando
dosis de insulina lenta + bolos prandiales.
Ejemplos: dosis basal de insulina + antidiabético oral, dos dosis de insulina NPH…
Endocrinología y metabolismo 05. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana
Capítulo 03 ... [Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado]
INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL (ejemplo).
Insulina rápida prandial (con las comidas)
Insulina lenta basal (al acostarse)
03
Cena
Desayuno
Almuerzo
Cena
Insulina rápida prandial (con las comidas)
Insulina NPH (2/3 en desayuno y 1/3 en cena)
Cena
Desayuno
Almuerzo
Cena
INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL (ejemplo).
Cena
Metformina
Metformina
Desayuno
Almuerzo
Cena
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05 metabolismo
4.ANTIDIABÉTICOS ORALES
03
» SULFONILUREAS
• Son secretagogos (estimulan la secreción
de insulina, y por tanto, del péptido C).
• Más efectivo si DM poco evolucionada
(para exprimir lo que haya).
• Su principal efecto adverso es la hipoglucemia, que es muy duradera (hasta 24h).
• Pueden provocar efecto antabús.
• Hay que tener cuidado en I.Renal y hepática.
• Se utilizan la glisentida, glipizida, gliburida,
gliquidona (no metabolismo renal) y la glimepirida.
» BIGUANIDAS: METFORMINA
• Es LA PRIMERA LÍNEA línea en tratamiento
de DM tipo 2.
• Inhiben la neoglucogénesis hepática, aumentan la utilización de glucosa y reducen
la resistencia a insulina.
• Pérdida de peso (beneficio).
• Por sí sola no suele provocar hipoglucemia.
• Reacciones adversas:
~ Acidosis láctica (rara pero grave) y molestias digestivas.
• Contraindicada:
~ Situaciones potenciales de acidosis:
Insuficiencia cardiaca descompensada, EPOC, hepatopatías, alcoholismo, shock…
~ No está contraindicada en insuficiencia
cardíaca no descompensada.
» INHIBIDORES DE ALFA
GLUCOSIDASAS INTESTINALES:
ACARBOSA Y MIGLITOL
• Impiden la absorción de glucosa tras las
comidas reduciendo el pico de glucemia
postprandial.
• No se utilizan en monoterapia.
• No suelen producir hipoglucemia
• Cuidado en I. hepática, I. renal.
• Provocan diarrea y flatulencia (eliminación
de glucosa).
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» TIAZOLIDINODIONAS
(GLITAZONAS): PIOGLITAZONA
• Se unen a receptor PPAR gamma en hepatocitos.
• Mejoran la insulino-resistencia lo que las
hace muy útiles si hay Síndrome metabólico
• Aumentan las cifras de HDL, LDL y disminuyen las de triglicéridos.
• La rosiglitazona ya no se recomienda, por
su asociación con infartos de miocardio.
• Provocan aumento de peso y edemas periféricos.
• Contraindicadas en Insuficiencia cardíaca y
hepatopatía.
» MEGLITINIDAS: REPA Y
NATEGLINIDA
• Secretagogos de acción rápida y corta (ayudan al pico de glucemia postprandial).
• Menos hipoglucemias que las sulfonilureas.
• Pueden utilizarse en I.renal y cardíaca (excreción biliar).
» INHIBIDORES DE LAS
INCRETINAS
# AGONISTAS GLP1
(exenatide y liraglutide)
El péptido similar al glucagón tipo 1
(GLP1) favorece la secreción de insulina
e inhibe al glucagón, disminuyendo también el tránsito.
~ Suprime el apetito por lo tanto disminuyen mucho el peso (su principal virtud)
~ Disminución modesta de HbA1C en
comparación con otros secretagogos.
~ Administración subcutánea.
~ Efectos adversos: molestias gastrointestinales.
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