Cómo llenar los formularios Comprobantes de declaraciones Siga

State of Oregon
Department of Human Services
Adult and Family Services Division
Instrucciones para la
Solicitud/Determinación de Elegibilidad
(Instructions forApplication/Redetermination of Eligibility)
Si su dirección es incorrecta, escriba la dirección
correcta a continuación:
Los formularios adjuntos son su:
❑ Solicitud para Asistencia /Estampillas de Comida/Cuidado de Niños/Atención Médica
O
❑ Revisión de elegibilidad
Cómo llenar los formularios
Por favor llene los formularios adjuntos. Pídale a un amigo o a pariente que lo ayude a contestar las preguntas si lo
desea. Si necesita ayuda o más información para llenar los formularios, en la oficina local de Adult and Family Services
le /pueden ayudar.
Por favor escriba en letra de imprenta o claramente con tinta y conteste todas las preguntas lo mejor posible. Para cada
pregunta, marque “sí” o “no.” Cuando conteste “sí”, dé información exacta y completa. Si la pregunta es sobre dinero, dé
las cantidades exactas en dólares y centavos. No escriba en las partes de estos formularios marcadas “Sólo para
uso de AFS”
Comprobantes de declaraciones
Usted tendrá que presentar comprobantes de las declaraciones que haga en los formularios adjuntos. Los tipos de
comprobantes se encuentran en el formulario AFS 223.
Siga las instrucciones marcadas a continuación
1.
❑ No firme la solicitud hasta que venga a nuestra oficina, para que podamos atestiguar su firma. Traiga los formularios
a su cita en la oficina local el ___________(día), ____________________fecha, a las _______________(hora).La(s)
siguiente(s) persona(s) debe(n) ser entrevistada(s):___________________________________________________
Si no puede ir a la cita, comuníquese con su trabajador(a) al ____________________________________________
2.
❑ Llene, firme y devuelva los formularios antes del _________________________________(fecha).
3.
❑ Retenga estos formularios en su casa. Un trabajador(a) va visitarlo(a) el_________ (día), _______________(fecha),
a las ______________(hora). Si esto no es posible, llame a: ____________________________________________
Nota:
Si el 1 o el 3 están marcados, un trabajador debe hablar con Ud. en persona para decidir si Ud. tiene derecho a recibir
beneficios.
Si los formularios adjuntos no están completos y no se siguen las instrucciones anteriores, sus beneficios se
pueden demorar o suspender.
Spanish AFS 415 (Rev. 4/01)
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