vulvovaginitis en pediatria

Rev. Méd. H osp. Nal. Ninos Costa Rica 18 (1): 41-49. 1983
VULVOVAGINITIS EN PEDIATRIA
Dra. Idis Faingezicht*, Enf. María de los Angeles Ruiz* y
Dra. Carmen Brenes*
INTRODUCCION
La vulvovaginitis se define como la inflamación de la mucosa del epitelio de la vulva
y de la vagina; puede ser aguda o crónica, y se considera como la entidad más frecuente dentro del campo de la ginecología pediátrica. Algunos factores que ilustran
por qué las niñas están más expuestas a esta infección son: el introito no protegido
por los labios mayores, como en la mujer adulta; el epitelio vaginal inmaduro, atrófico, carente de glucógeno y de lactobacilos, el pH neutro y la contaminación bacteriana fecal o ürinaria, favorecida por la cercanía del ano y la uretra (1). Hay controversia en cuanto a los agentes etiológicos de la vulvovaginitis inespecífica; sin embargo algunos organismos sobresalen: se reporta una incidencia de 2 a 4 % de vulvovaginitis por Shigella con la especie~. flexneri como la más frecuente (25).
Estudios recientes mencionan el aumento en la prevalencia de Gardnerella vaginalis
conocida como Haemophilus o Corynebacterium vaginalis (34).
El incremento de vulvovaginitis gonocóccica en pediatría es un reflejo del aumento
de ésta y otras enfermedades venéreas en el mundo (9). Las razones para explicar
ese aumento podrían incluir: el corto período de incubación (generalmente 3 ó 4
días), portadores asintomáticos (75 a 90 % de las mujeres y el 10 % de los varones),
la ausencia de inmunidad pos - infección, la alta transmisibiJidad, el aumento de la
resistencia de microorganismos a la antibioticoterapia y el cambio de hábitos sexuales (5).
La candidiasis es una micosis que generalmente se limita a las capas cutáneas superficiales o a las membranas mucosas. En las niñas está a menudo asociada con factores precipitantes tales como el uso de antibióticos, diabetes mellitus, terapia estrogénica, caJor, humedad, obesidad. La transmisión sexual generalmente no juega
papel importante (36).
La vaginitis por tricomonas es considerada rara antes de la adolescencia ya que esos
parásitos prefieren la vagina estrogénica, al igual que Candida y Gardnerella vagina lis.
La transmisión de las tricomonas es usualmente sexual; sin embargo, puede ocurrir
por acercamiento físico íntimo no sexual o por contacto con objetos contaminados,
pues el organismo logra sobrevivir hasta 1 1/2 horas en toallas húmedas. Además se
cita que cuando la vagina del recién nacido es estrogénica constituye un medio
adecuado para el desarrollo de este parásito (2). Del 2,5 % al 5 % de los recién
nacidos cuyas madres son portadoras de tricomonas son colonizados durante el
alumbramiento. El tratamiento en el recién nacido es controversial y se sabe que
puede desaparecer espontáneamente con la pérdida del efecto estrogénico materno
después de varias semanas.
* Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" San José, Costa Rica.
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REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
Entre los heimintos los oxiuros son los más frecuentes y tienen muy amplia distribución geográfica. No todos los pacientes con oxiuriasis tienen vulvovaginitis, ésta
ocurre secundariamente, ya sea porque la vagina es contaminada con bacterias del
ano que son arrastradas por el verme durante su migración o por las uñas del paciente durante el rascado. El cultivo de la secreción revela bacterias ¡nespecíficas,
generalmente coliformes (18).
Otros helmintos que se han informado como causantes de vulvovaginitis son el
Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura (10).
La historia de vulvovaginitis a repetición con pobre respuesta a múltiples tratamientos debe hacer sospechar la presencia de cuerpo extraño (19).
Chlamydia trachomatis se considera una infección de transmisión sexual que prefiere el endocervix columnar y el epitelio transicional. No ataca la mucosa vaginal
adulta. Usualmente causa cervicitis y salpingitis en la mujer y uretritis y epididimitis en el hombre. Sin embargo debe recordarse que el 75 % de estas infecciones
cursan asintomáticas (29).
MATERIAL Y METODOS
En este estudio fueron incluidos 351 pacientes pediátricos ambulatorios, con diagnóstico clínico de vulvovaginitis o uretritis y que fueron referidos a la consulta de
infectología durante 1981. Se les efectuó exploración de genitales y a los pacientes
que tenían secreción de ella se practicó frotis y cultivo para búsqueda de bacterias;
la secreción saliente de la vagina se recogió con hisopo seco estéril. Como la flora
bacteriana de la vagina es muy variada, la muestra se procesó utilizando las técnicas
y medios de cultivo selectivos y para el aislamiento de Nejsseria gonorrhoeae, bacilos gram negativos, Streptococcus y Stap'hylococcus. A las bacterias aisladas se les
hizo prueba de sensibilidad a los antibióticos utilizando los métodos de dilución en
agar y difusión con discos (3). Se investigó Chlamydia por raspado de la mucosa
vaginal con un "clip" estéril; el frotis fue teñido con Giemsa y lugol. Para investigar
la presencia de huevecillos de oxiuros la muestra se tomó en las primeras horas de la
mañana antes del baño o de cualquier aseo personal utilizando la técnica descrita
por Graham (35l.
Para búsqueda de tricomonas y levaduras la muestra de secreclOn se recogió con
hisopo estéril, que se depositó en tubo con 0,5 mi de solución salina al 0,9 %. Posteriormente se observó al microscopio en busca de los parásitos móviles. Para el cultivo de Candida y otros hongos se usó agar Sabouraud y Mycocel. A los pacientes
se les tomó muestra de sangre para el título de anticuerpos séricos contra Neisseria
gonorrhoeae por la prueba indirecta de anticuerpos fluorescentes de la Casa Fisher
Diagnostics (16).
RESULTADOS
De 351 consultas atendidas,303 pacientes (86 % ) correspondieron a vulvovaginitis
inespecífica en los cuales en el cultivo bacteriano creció flora mixta o bacterias
poco importantes que por lo general no requirió tratamiento antibiótico (Cuadro 1).
Faingezicht, Idis et al.: VULVOVAGINITIS EN PEDIATRIA
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CUADRO 1
BACTERIAS AISLADAS EN 303 PACIENTES
CON VULVOVAGINITIS NO ESPECIFICA
Staphylococcus epidermidis
Escherichia coli
Bacillus spp
Streptococcus spp
Proteus spp
Hemophilus spp
Staphylococcus aureus
Klebsiella sp
40
19
19
8
6
6
3
1
Se encontraron 41 casos (12 % ) de vulvovaginitis por Neisseria. Las características
de las secreciones fueron: abundantes, pegagosas, purulentas y amarillo·verdosas;
había eritema limitado al área genital. De esos 41 casos, 39 (95% ) tuvieron frotis
positivo por diplococos gram negativos, los 2 casos con frotis negativo tuvieron
cultivo y anticuerpos específicos positivos. Veinte de ellos (49 % ) tuvieron cultivo
positivo, en otros 5 con frotis positivo hubo crecimiento de Proteus que no permitió la visualización de colonias de Neisseria y en otros 8 con frotis positivo y
cultivo negativo había anticuerpos específicos. En 3 casos con frotis y cultivo
positivos, no se encontraron anticuerpos específicos.
Eran menores de 6 años el 59 % de los niños; 41 % tuvieron edades comprendidas
entre 7 y 13 años. El 63 % tenían historia de abuso sexual sin perforación aparente
del himen. El tiempo promedio entre el contacto y la aparición de la enfermedad
fue de 10 días. Las características sobresalientes del núcleo familiar de estos casos
fueron hacinamiento en el 64 % de los hogares, el 67 % de los padres convivían en
unión libre y un 77 % de ellos tenían baja escolaridad (primaria incompleta).
Todos los casos fueron tratados con una sola dosis de penicilina procaínica a
100.000 unidades por kilo de peso en una sola dosis, con excelente resultado.
Uno de nuestros pacientes tuvo vulvovaginitis por Shigel/a flexneri el cual respondió
al tratamiento con Trimethoprim-Sulfametoxazole.
En seis niñas se identificó ~1l!:li.!J,¡¡ mi? en cultivo. Todas tuvieron frotis con
gérmenes inespecíficos; fueron tratados conservadoramente y se curaron antes de
conocerse el resultado del cultivo.
Tres casos de candidiasis correspondieron a niñas menores de 6 años, que habían
sido tratadas sin éxito como vulvovaginitis inespecífica. Después de obtener el
resultado del cultivo se les administró nistatina oral y tópica. Dos de estos casos
fueron severos y requirieron instilación vaginal de nistatina.
Se identificó un solo caso de tricomoniasis en una niña de 11 años de edad que
presentó secreción abundante, burbujeante, blanco grisácea, de olor rancio y acompañada de prurito. El frotis directo de la secreción confirmó el diagnóstico y la
niña curó con metronidazol (7).
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Una niña pre-escolar llegó a nuestra consulta con flujo sanguinolento y maloliente;
al visualizar la vagina se observó material macerado que al ser extraído resultó ser
papel higiénico. El lavado vaginal mostró la presencia de mayor cantidad de ese
material en diferentes estados de descomposición.
No se encontró ningún caso de vulvovaginitis por Chlamydia ni por oxiuros, hubo
uno producido por Ascaris Jumbricoides que se trató con piperazina (23).
COMENTARIOS
La vulvovaginitis es un problema frecuente en pediatría: el método siempre debe
incluir la exploración de genitales en el examen físico general (8,13).
Es importante establecer una buena relación con el paciente y sus familiares para
apaciguar temores y lograr una mejor cooperación; la exploración debe hacerse con
paciencia y suavidad, explicando con claridad el procedimiento y su finalidad. El
facultativo debe hacerse acompañar de otro funcíonario para evitar problemas
legales (17).
La niña debe colocarse en decúbito ventral, apoyando cabeza, tórax y rodillas en la
camilla de exploración con las piernas levemente separadas de manera que los
glúteos queden elevados, los brazos extendidos hacia el frente; esta posición permite
una mayor visualización de la vagina.
La vulvovaginitis ¡nespecífica en nuestro medio ocupa un alto porcentaje (86 % ).
los agentes etiológicos no varían en relación a los descritos en la literatura. Según
Emans (12) la vulvovaginitis inespecífica se encuentra entre el 33 y el 85 % de las
niñas pre-puberales y en los cultivos pueden crecer bacilos Gram negativos, difteriodes o Stap..hylococcus ~Ridermidis, Los síntomas de vulvovaginitis inespecífica son
variables; la niña puede describir sensación de quemadura, ardor o prurito y la madre quizás lo advierte por movimientos no habituales, tales como mantener los muslos unidos, rascarse, frotar la zona contra los muebles, llanto, irritabilidad. El tipo
de secreción rara vez tiene importancia diagnóstica, es poco abundante, fétida y
puede manchar los calzones, en algunos casos hay eritema y tumefacción vufvaro
El tratamiento básico consistió en medidas conservadoras ya que los microorganismos habitualmente llegan a causa de contaminación digital y malos hábitos de
higiene. Se recomendó: Higiene de genitales con jabón suave, no perfumado
(neutrol, como mínimo 3 veces al día y después de cada defecación.
Secar por compresión y no por fricción.
Espolvorear el área con talco de almidón y cambiar el calzón después de cada aseo.
Usar calzón blanco de hilo.
Al acostarse efectuar baños de asiento con agua de almidón cristal (un litro de agua
hervida por 20 minutos, dejarla enfriar y agregar tres cucharadas soperas de almidón).
Después de defecar asearse de delante hacia atrás para evitar la contaminación de
la vulva.
Dos pacientes que no habían respondido al tratamiento conservador, fueron tratados con metronidazol con buena respuesta, lo que podría sugerir la presencia de
bacterias anaeróbicas (4).
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Como quedó demostrado, la etiología más frecuente en la vulvovaginitis específica,
fue Neisseria gonorrehoeae. La investigación que se realizó en 41 casos, confi rmó
que la gonorrea es u na enfermedad social, cuyo marco está constituido por el abuso
sexual, el hacinamiento, el bajo nivel cultural y la desintegración familiar. Esto
obliga al médico a dirigir su atención a unidades más grandes que el individuo mismo, sin rechazar el hecho de que existen elementos microbiológicos involucrados
en esta enfermedad, pero incluyendo las causas económicas, sociales y psicológicas
ya que la gonorrea no se erradicará hasta tanto los elementos fundamentales que la
causen se hayan tratado con éxito.
Nuestra opinión personal es que la gonorrea es transmitida por contacto íntimo
sexual. En 15 de nuestros pacientes (37 % ) fue imposible establecer la fuente de
contaminación. El médico debe de ser suspicaz en el interrogatorio de estos pacientes y sus familiares para poder detectar cualquier frase o actuación que le haga
sospechar situaciones anormales en el núcleo familiar; el psicológo y el trabajador
social son de gran ayuda en el interrogatorio de estos pacientes (15), en especial de
aquellos que son manipuladores. Debe recordarse que si se sospecha abuso sexual
las preguntas realizadas a la niña deben estar formuladas de manera tal que no
causen un trauma sicológico mayor.
Contrariamente a lo que se menciona en la literatura nuestro estudio reveló mayor
porcentaje de positividad en los frotis que en los cultivos (20). Esto es importante
ya que el tratamiento de estos pacientes se administró en base a la clínica y frotis
positivo por diplococos gram negativos intra y/o extra celulares que fue confirmado
días después con el cultivo positivo por Neisseria gonorrhoeae o anticuerpos séricos.
Esto nos lleva a concluir que el frotis es un buen medio de diagnóstico cuando es
procesado y analizado inmediatamente después de la recolección de la muestra.
Es necesario mencionar que atendimos un caso con cl ¡nica específica como para
hacernos pensar en gonorrea, cuyo frotis fue positivo por diplococos gram negativos intra y extra celulares, anticuerpos séricos positivos por Neisseria y el cultivo
demostró que no se trataba de Neisseria gonorrhoeae sino de otra Neisseria. Esto
nos demuestra que el frotis es útil pero no categórico y que los anticuerpos pueden
dar reacciones cruzadas, con otras especies de Neisseria.
En nuestro medio la penicilina sigue siendo la droga de elección para Neisseria gonorrhoeae pero el aumento de esta bacteria resistente a penicilina ha obligado a ~
sayar otros antimicrobianos tales como cefotaxime, una nueva cefalosporina que
tiene excelente actividad in vitro contra cepas de N. gonorrhoeae productoras de
beta lactamasa (11, 13, 32, 33l. Otra cefalosporin;-que se describe como efectiva
para tratar gonorrea genital o anorectal no complicada es el cefoxitin, pero no erradica a la Neisseria de orofaringe (26). El antimicrobiano de elección para personas
con gonorrea y que son alérgicas a la penicilina es espectinomicina o tetracidina
(14, 281. Las penicilinas de acción prolongada que producen niveles relativamen-t:e
bajos y sostenidos no tienen uso en el tratamiento de gonorrea.
El único caso de vulvovaginitis por Shigella flexneri, se tra :aba de una nlOa cuya
principal queja fue secreción vaginal acompañada de dolor, prurito, disuria, área
vulvar eritematosa y escoriada, datos que hicieron pensar en fi0norrea o sin embargo
el cultivo reveló la presencia de esa bacteria. El sangrado, que se reporta en el 50 %
de los casos sólo fue descubierto microscópicamente.
Cabe mencionar que en estos casos debe hacerse además diagnóstico diferencial con
cuerpo extraño y Entamoeba histolytica.
La falta de experiencia con una patología no tan frecuente en niñas prepúberes como es la vulvovaginitis por tricomonas dio base para no hacer el diagnóstico preci!:n
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pese a una clínica tan característica. El hallazgo de pequeñas petequias o lesiones
hemorrágicas en vagina pueden estar presentes en esta patología y merece mención
el hecho de que los síntomas pueden hacerse más notorios en adolescentes y adultas
después de la menstruación.
La infección por Gardnerella vaginalis parece estar asociada al aumento en el número absoluto de organismos, al cambio en la flora vaginal y al aumento de las bacte·
rias anaeróbicas. Pheifer et al. (27) aislaron este germen en el 91 %de pacientes con
secreción homogénea, amarilla, fétida, adherente a la pared vaginal. El comportamiento de los casos atendidos en nuestra consulta hizo que no pensáramos en esa
etiología. Los cultivos fueron los que nos demostraron que estábamos en presencia
de casos producidos por Hemophilus~.
El no haber identificado ni un solo caso de cuerpo de inclusión de Chlamy'dia nos
demuestra que el método directo para hacer diagnósticos no es útil. La prueba de
anticuerpos serológicos por inmunofluorescencia y anticuerpos de la secreción cervical pueden dar un diagnóstico presuntivo de Chlamydia pero la confirmación
diagnóstica sólo se puede garantizar mediante la demostración del microorganismo
por inmunofluorescencia directa o el aislamiento en cultivos celulares que técnicamente no es difícil, pero que es de alto costo económico y consume mucho tiempo
por lo que no se aconseja como examen rutinario en grandes poblaciones (6).
El diagnóstico de vulvovaginitis por Candida se efectuó mediante la demostración
microscópica de levadur~s y micelio. La confirmación mediante cultivo es importante pero no determinante ya que Candida albicans puede estar presente en la vagina de un 25 %de mujeres asintomáticas, como organismo comensal (12 ).
La instilación vaginal de nistatina para los casos severos de Gandida la realizamos
con una delgada sonda de polietileno aunque también podría emplearse un gotero,
no recomendamos el uso de violeta de genciana debido a que tiene la desventaja de
teñir de púrpura y suele causar inflamación ampollosa por reacción química. Este
procedimiento de instilar medicamentos intravaginales debe tener indicación precisa
para que justifique el traumatismo emocional que a menudo ocurre. Otros medicamentos tópicos recomendados son miconazole, c1otrinazole o ketoconazole (21,
24,30).
La explicación lógica de no haber aislado ningún caso de oxiuros como causa de
vulvovaginitis se debe a que este parásito no es tan frecuente en nuestro medio.
El caso de vulvovaginitis por Ascaris lumbricoides no nos lleva a confirmar que el
hallazgo de huevecillo de este helminto fue el causante de la patología pues puede
estar all í simplemente por arrastre.
Cualquier objeto lo suficientemente pequeño puede ser introducido por las niñas en
su vagina pero el más frecuente es papel higiénico enrollado.
Secrección abundante purulenta, sanguinolenta y fétida son cal'acterísticas de cuerpo extraño, hay vaginitis primaria con vulvitis secundaria o causa del flujo irritante
que también puede causar irritación crónica y condilomas acuminados. Un aplicadar con punta envuelta en algodón seco permite a menudo la fácil extracción de fibras de papel higiénico. Las irrigaciones vaginales dan buen resultado. No se recomienda que objetos metálicos o de vidrio sean extraídos por manipulación rectal
por el peligre de desgarrar los tejidos, por lo tanto debe disponerse de instrumental
adecuado para extraer los objetos sin causar traumatismo adicionaL
Vulvovaginitis no equivale solamente a la visualización de una secrección, a dar ano
tibióticos y menos aún a prescribir corticoides, sino a buscar una etiología, dar tratamiento precisn y orientar a los padres en busca de una mejor solución.
Faingezicht, Idis
e~
al.: VULVOVAGINITIS EN PEOIATRIA
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RESUMEN
Por ser la vulvovaginitis un problema frecuente en pediatría y haber controversia
en los agentes etiológicos que la causan, se realizó este estudio que incluye 351 pacientes pediátricos ambulatorios referidos a la consulta de infectología del Hospital
Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" con diagnóstico de vulvovaginitis o
uretritis durante 1981. Un 86% (303 casos) correspondió a vulvovaginitis inespecífica. De 48 vulvovaginitis específicas se detectó 41 casos de Neisseria gonmrhoeae,
3 de Candida albicans, 1 de Shigella flexneri, 1 de Trichomonas, 1 con cuerpo extraño, y 1 de Ascaris lumbricoides.
Se describe las principales características clínicas de cada una de estas etiologías y el
aborde clínico y terapéutico.
SUMMARY
This study was performed on the base of the frecuency of vulvovaginitis in pediactris and the controversy about etiologic agents. During 1981, we studied 351
patients with clinical diagnosis of vulvovaginitis or uretritis who were attending out
patients c1inic for infectious diseases at the National Children's Hospital.
We found 86 % of unespeci tic vulvovaginitis. We reported 41 cases of N. g2.!:!2!!:
hoeae. 3 with C. albicans,> 1 Shigella flexneri , 1 with Trichomonas vaginalis 1 with
A. lumbricoides.
We discribe the main clínical characteristics in each etiology and their proper treatmento
BIBLlOGRAFIA
1.
Altchek A. Vulvovaginitis en Pediatría. Clin. Med. N. Amer. 19: 559, 1972.
2.
Altchek A. Vulvovaginitis, vulvar skin disease and pelvic inflamatory disease.
Pediat. Clin. N. Amer. 28: 397, 1981.
3.
Anderson T. Testing of susceptibility to antimicrobial agents and assay of antimicrobial agents in body fluids. Manual of Clinical Microbiology. Bethesda,
Md.1970.
4.
Bardi M, Manenti G & Maltioni D.
Letter. Lancet 1: 1029, 1980.
5.
Barret E. Gonorrhea. Current Problems Pediatrics 111, 3 , . 973.
6.
Barrie R J. Laboratory tests for chlamydial infection. T heir role in epidem,
logical studies of trachoma and its control. Brit. J. Ophtal. 58: 438, 1974
7.
Beard M, Kenneth L N. et al. Lack of evidence for cancer due to use of Metronidazole. New Engl. J. Med. 301: 519,1979.
8.
Billmire M. E, Farrell M K & Dime M S. A simplified procedure far pediatric
vaginal examination. Use of veterinary otoscope specula. Pediatrics 65: 823,
1980.
Metronidazole for nonspecific vaginitis.
48
9.
REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NII'lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
Cho Ch T & Dudding B A. Pediatric infectious disease, Medical outline series.
Medical Publishing. New York, 1978.
10. Del Villar J P, Alvarez R. et al. Frecuencia de vulvovaginitis en niños con enterobiasis intestinal. Bol Med. Hosp. /nf. Méx. 35; 751, 1978.
11. Dowset E G. Penicillin resistant gonococci. Lancet, 2: 202, 1980.
12. Emans S J. Vulvo;¡aginitjs in children and adolescents. Pediatrics 2: 319, 1981
13. Emans S J & Goldstein D P. The gynecologic examination of the prepubertal
child with vulvovaginitis. Use of the knee-chest position. Pediatrics 65: 758,
1980.
14. Faingezicht 1, Brenes C. et al. Spectinomycina en el tratamiento de la gonorrea prepuberal. Rev. Med. Hosp. Nal. Niños Costa Rica 14: 123,1979.
15. Farrel M F, Billimire M E & Shamory J G. Prepuberal gonorrhoea A multidiscip!inary approach. Pediatrics, 67, 151, 1981.
16. Fisher Diagnostics Fluorescent gonorrheae.Test-Heated (FGT-H) An indirect
fluorescent antibody
gonrrhoeae.
test far the detection of serum antibodies to Nei!>seria
17. Freedman S B, Seindenberg M & Heald F P. Teenagers preferences regarding
the presence of family members, paers, and chaperones during examination of
genitalia. Pediatrics. 68: 665, 1981.
18. Graef J W & Cone T E.
Manual of pediatric therapeutics. Second Edition.
Lettle, Brown and Company, Boston, 1980.
19. Huffman J W. Kindergarten gynecology. Post. Grad. Med. 47: 121,1970.
20. Lundberg G D.
Laboratory Diagnosis in the problem of suspeated gonoccocceal infection. JAMA 242: 2703, 1979.
21. Medical Letter. Miconazole 1. V., 21: 31,1979.
22. Medical Letter.
1979.
Drugs for Candida infections of the skin and vagina. 21: 39,
23. Medical Letter on drug and therapeutics. Hand Book of antimícrobial therapy.
Edition 1980.
24. Medical Letter. Ketoconazole (Nizoral). A new antifugal agent. 23: 85, 1981.
25. Murphy T V & Nelson J D. Shigella vaginitis: Report of 38 patients and review
of the literature. Pediatrics. 63: 511, 1979.
26. Nelson J D. Pocketbook of pediatric antimicrobial therapy. Fourth Edition,
1980 - 1981.
27. Pheifet T, Forsyth P et al. Non specific vaginitis tole of Haemophilus vaginalis
and tteatment - with Metronidazole, New Engl. J. Med. 298: 1429, 1978.
Faingezicht, Idís et al.; VULVOVAGINITI5 EN PEDIATRIA
49
28. Retting P J, Nelson J O & Kusmiesz H. Spectinomycin therapy for gonorrheae
in prepubertal children. Amer. J. Oís. Chíld. 134: 359, 1980.
29. Ridway G L. Chlamydial infections in pediatrics. Arch. Oís. Child. 53: 447,
1978.
30. Sanford J P. Guide to antimicrobial therapy. United States of America, 1982.
31. Seth A O & Johnston N A. Penicillim resistant gonococci. Lancet 8193: 531,
1980.
32. Shtibel R. Non Beta-Iactamase producing Neisseria gonrrhoeae highly resistant to penicillin. Lancet. 8184: 39, 1980.
33. Slack R e B, Bittiner J B & Finch R. Treatment of gonorrhoeae caused by Blactamase producing strain of Neisseria gonorrhoeae with cefotaxime. Lancet.
1: 431, 1980.
34. Spiegel C A, Amesel R. et al. Anaerobic bacteria in monspecific vaginitis. New
Engl. J. Med. 303: 601, 1980.
35. Warren K S & Mahmoud A F. Algorithms in the diagnosis and management of
exotic disease. V. Enterobiasis. J. Infect. Dis. 132: 229, 1975.
36. Youmans P S. The Biologic and c1inical basis of infectious diseases. Second
edition. Saunders Company, 1980.