INFORMACION SOBRE LA PERSONA QUE RECIBIRA LA VACUNA
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INFLUENZA VACCINE CONSENT FORM AND ADMINISTRATION RECORD Age Group Dosage Schedule 9 Years and older 0.5ML: One dose 3-8 Years WyVIP Eligibility: Medicaid 0.5 ML: One dose, if not first year getting flu vaccine; needs booster in 1 month for first time kids.* Native/Alaskan American 6 Months - 35 Months 0.25 ML: One dose, if not first year getting flu vaccine; needs booster in 1 Non-Resident Dosage for age may vary by brand of vaccine. See package insert. month for first time kids.* Uninsured Insured WY Resident Underinsured INFORMACION SOBRE LA PERSONA QUE RECIBIRA LA VACUNA NOMBRE:_________________________________________FECHA DE:_______________________________ APELLIDO PRIMER NACIMIENTO DIRECCION:_______________________________________ SEXO: HOMBRE MUJER POR CORREO CIUDAD____________________________ ESTADO_____________________CODIGO POSTAL_____________ TELEFONO_________________________ DOCTOR_____________________ He leyido o me han explcado la declaracion de informacion de la vacuna sobre el gripe y la vacuna contra el gripe. He tenido oportunidad para hacer preguntas y he recibido respuestas apropriadas. Pienso de que entieno los benificios y riesgos de la vacuna contra el gripe y pido que me da la vacuna o a la person nombrado para arriba, la para que soy autorizado para hace este petición (padre o guardián). Si califico, les doy mi autorización para cobrar a Medicaid o Medicare para esta vacuna. He recibido y he leyido EL AVISO sobre Practicas de Privacidad del Departamento de Salud de Wyoming y he tenido oportunidades para hacer preguntas sobre el uso de mi información. He tenido la oportunidad para leer informacion sobre El Registro de Inmunización de Wyoming y les doy mi permiso para entrar mis inmunizaciónes en el Registro de Inmunizaciónes de Wyoming. X______________________________________________________ DATE_____________________________ FAVOR DE CONTESTAR LAS PREGUNTAS SIGUIENTES? 1. ¿Ha recibido la vacuna de gripe antes? 2. ¿Ha tenido problemas con las vacunas de gripe anteriores? 3. ¿Está enferma hoy? 4. ¿Tiene alergias de huevos o Thimerosal Mercury? (un conservante de medicinas) (Por favor conteste “No” a la alergia de los huevos si usted puede comer comida con huevos) 5. ¿Tiene un historia del sindroma de Guilliam-Barre? (un problema neurológico) 6. ¿Si tiene menos de 9 anos de edad, a recibido la vacuna antes? 7. ¿Ha recibido la vacuna de neumonia? _____No ______Si Que ano? _____ _____No _____No _____No _____No ______Si ______Si ______Si ______Si _____No _____No ______Si ______Si ___________________________________FOR CLINIC USE ONLY______________________________________ MEDICARE OR MEDICAID # OR OTHER PAY SOURCE __________________________________________ PAID: CASH CHECK CLINIC SITE_____________________________________________ VIS Date: August 11,2009 DATE VACCINE ADMINISTERED:__________________________DATE BOOSTER REQUIRED:________________________________ VACCINE MANUFACTURER & LOT NUMBER:_________________________________________________________________________ SITE OF IM INJECTION: RDT OR LDT OR_________ DOSE: 0.5 ML 0.25 ML SIGNATURE AND TITLE OF VACCINE ADMINISTRATOR:________________________________________________________________ NURSE’S COMMENTS: ______________________________________________________________________________________________ *Children less than 9 years old who received one dose in their year of vaccination should have two doses four weeks apart the following year. (8/2009 Flu Consent Spanish Form #110-S Policy #110)
