Vol5n15pag36-40 - Federación de Asociaciones de Matronas de

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Revisión
Title: Vaccines during pregnancy.
This article reviews the administration of vaccines during
pregnancy and the postpartum period. The authors point
out those that can be utilized, should they be indicated,
and those that are dangerous. They discuss their
indications, their routes of administration and the
possible positive and negative effects that they may
have on the future mother and the fetus.
actualmente disponibles no tienen efectos perjudiciales
para el feto, su empleo durante la gestación estaría
indicada sólo si el riesgo de exposición a la enfermedad
es alto o si el hecho de padecer la infección conlleva
riesgo para la madre o el feto2, 3.
Toda mujer en edad fértil debería estar inmunizada
contra aquellas enfermedades que podrían suponer un
riesgo en el embarazo. Sin embargo, en nuestro
quehacer diario, como matronas, hemos observado que
esta condición no siempre se cumple, y la falta de
información junto a los mitos sobre vacunas y embarazo
son los principales responsables.
Existen una serie de premisas generales que deben
tenerse en cuenta en las vacunaciones en la gestación:
Toda mujer deberá llegar a la gestación habiendo
cumplido un programa completo de vacunación.
Las embarazadas reaccionan a las vacunas igual que las
mujeres no gestantes.
Durante el primer trimestre, debe evitarse la vacunación.
Debemos tener precauciones similares en todo el embarazo
con vacunas de virus vivos. Al final del embarazo, el feto,
mediante inmunización pasiva, ha recibido anticuerpos
frente a un gran número de antígenos.
La inmunoprotección del niño en los primeros tres
meses depende de la inmunización pasiva mediante IgG
por paso transplacentario y/o IgA mediante la lactancia.
Existen indicaciones específicas para algunas vacunas:
viajes a zonas de infecciones endémicas; posibilidades
de exposición en medios con alto riesgo de morbilidad
materna o neonatal asociada a la infección; posibilidad
de contacto con agentes infecciosos por convivencia con
individuos infectados; exposición accidental a
enfermedades infecciosas graves; administración
rutinaria de dosis de refuerzo con vacunas carentes de
riesgo; situaciones específicas (patología asociada) que
aumentan la sensibilidad a infecciones de posible
prevención con vacuna.
La situación actual de la administración de las vacunas
durante el embarazo se presenta en la tabla 1.
Key words: pregnancy, vaccine, immunization, teratogen,
infection
VACUNA INDICADA DURANTE EL EMBARAZO
Vacunas
en el embarazo
F. Rodríguez-Castilla*,
J.M. Pastrana-Martínez*,
E. Maldonado-Molina* y C. Ruiz
Rodríguez**
RESUMEN
En el presente artículo se realiza una revisión de la
administración de vacunas durante el embarazo y en el
posparto. Se detallan cuáles pueden utilizarse en caso
de estar indicadas y cuáles son peligrosas. Se apuntan
sus indicaciones, vía de administración y posibles
efectos positivos y negativos en la gestante y el feto.
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Palabras clave: embarazo, vacuna, inmunización,
teratógeno, infección
SUMMARY
(Matronas Profesión 2004; vol. 5 (15): 36-40)
INTRODUCCIÓN
El embarazo es un estado de máximo cuidado y de
atención sanitaria para la mujer, dadas las posibles
complicaciones que pueden modificar y alterar su curso
con graves repercusiones en el recién nacido. Las
enfermedades infecciosas tienen un papel especial, no
sólo por los posibles efectos teratógenos en el desarrollo
fetal, sino porque muchas de ellas pueden ser
prevenidas mediante una vacunación consensuada
previa o durante la gestación1.
Si bien no existen evidencias de que las vacunas
Antitetánica
El tétanos neonatal se produce por infección del cordón
umbilical, cuando se corta con instrumental no aséptico
o cuando se contamina con sustancias que tienen alto
contenido de esporas tetánicos.
Para prevenir esta infección, se utiliza el toxoide tetánico
que, administrado durante el embarazo, produce
antitoxinas (IgG), que pasan al feto a través de la
placenta, y persisten durante los primeros meses de
vida. En los últimos años, se ha incorporado una nueva
hipótesis de inmunización antitetánica fetal, «la
inmunización transplacentaria»: el toxoide pasaría vía
transplacentaria al feto, lo que estimularía la producción
de antitoxina por el propio feto (IgM), siempre y cuando
se trate de la segunda mitad de la gestación donde el
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Tabla 1.
Administración de vacunas durante el embarazo
Enfermedad
Tipo de vacuna
Administración y observaciones
Indicadas
Tétanos
Difteria
Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Dosis de recuerdo si más de 10 años
Se está introduciendo junto con la
antitetánica (Td)
Indicadas
si existe
riesgo
Gripe, neumococo,
Haemophilus influenzae,
Meningococo
Inactiva
Si enfermedad subyacente
Hepatitis B
Hepatitis A
Partículas no
infecciosas de HBsAg
Virus inactivo
Rabia
Poliomielitis
Fiebre amarilla
Virus inactivados
Virus inactivados
Virus vivos atenuados
Rotavirus
Cólera
Tuberculosis
Virus inactivados
Inactivada
Bacilos vivos atenuados
Si serología negativa y pertenencia
a grupo de riesgo
Si serología negativa y pertenencia
a grupo de riesgo
Si contacto con enfermedad durante
el embarazo, inmunoglobulinas
Si mordedura de animal que tiene rabia
Si alto riesgo de exposición, vacuna SALK
Si viaje a zona de riesgo alto, calcular
riesgo/beneficio
Si zona de riesgo y/o endémica
Si riesgo muy elevado
Si alto riesgo
Sarupa o triple vírica
Fiebre tifoidea
Virus vivos atenuados
Virus vivos inactivos
Varicela
Virus atenuado
Viruela
A partir de un virus vivo
relacionado con la
viruela llamado vaccini
Peligrosas
sistema inmune del feto está desarrollado. Esta hipótesis
no se basa en la detección de inmunoglobulina G (paso
transplacentario), sino en la de inmunoglobulinas M en el
recién nacido. Si bien existe controversia acerca del nivel
de circulación de antitoxina necesaria para la protección,
se estima que títulos >0,01 UI/mL son protectores.
La administración de la vacuna antitetánica durante el
tercer trimestre del embarazo ha contribuido a reducir
las tasas de tétanos puerperal y neonatal, y a disminuir
en un tercio las tasas de mortalidad infantil en los
países en vías de desarrollo4. La efectividad en este
sentido ha sido demostrada en varios ensayos clínicos y
estudios de seguimiento5, 6.
Las causas por las que pueden existir fallos en la
inmunización antitetánica estarían relacionadas con
cinco situaciones2:
– Historia inadecuada de inmunizaciones.
– Dosis administradas cercanas al parto.
No deben administrarse
Si viaje a zona de riesgo, valorar
riesgo/beneficio
No debe administrarse
Enfermedad erradicada
– Baja potencia de las vacunas.
– Deficiente respuesta materna (pobre respuesta).
– Inadecuado paso transplacentario.
La vacuna frente al tétanos estará indicada en el
embarazo cuando hayan transcurrido diez años desde la
última dosis y no exista constancia documentada de que
la embarazada recibió al menos cinco dosis de vacuna
antitetánica antes de los 16 años, que fueron
administradas con los intervalos adecuados. La
disminución de la inmunidad y la capacidad de respuesta
a una dosis de recuerdo dependerán del número de dosis
de toxoide tetánico recibidas, de la edad a la que fueron
administradas y del intervalo entre la serie primaria de
tres dosis y las dosis posteriores de recuerdo7.
Si no existe constancia de que la embarazada completó
la serie primaria, deben administrarse las dosis
necesarias para completarla; en este caso, se
administrarán como mínimo dos dosis, con un intervalo
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mínimo de 4 semanas. Debe intentarse que este
intervalo sea lo más amplio posible, teniendo en cuenta
que la segunda dosis debería darse entre las 25 y
32 semanas del embarazo con objeto de facilitar la
protección del recién nacido, ya que la transferencia de
anticuerpos entre la madre y el feto se produce con
mayor intensidad a partir del tercer trimestre, en las
semanas 29-41 de la gestación8.
En caso de no existir certeza de la administración de
alguna dosis, se administrarán dos dosis, separadas
entre 4 y 8 semanas, procurando que la administración
de la segunda se realice en el intervalo mencionado
anteriormente. Al finalizar el embarazo, se completará la
serie de vacunación para asegurar una protección
duradera7.
A pesar de que la seguridad de la administración de la
vacuna antitetánica en el embarazo se ha comprobado
de forma reiterada, el exceso de dosis de toxoide
tetánico se ha asociado a reacciones locales tipo Arthus,
con rubor, edema y dolor, y con mucha menor frecuencia
con cuadros de neuritis braquial (0,4 casos por millón
de dosis administradas)9, 10, por lo que es necesario
recordar que la obtención de una protección adecuada y
segura depende de la existencia de registros adecuados
de las vacunas recibidas, y que es responsabilidad del
profesional asegurar su existencia y fiabilidad7.
Se administra la forma Td (tétanos, difteria), debido a
que están especialmente indicadas, ya que los
anticuerpos que producirá tras la vacunación serán
transmitidos al feto y éste nacerá con anticuerpos
específicos6.
VACUNAS ADMINISTRABLES SI ESTÁN INDICADAS
Gripe, neumococo, «Haemophilus influenzae»,
meningococo
Al tratarse de vacunas inactivadas, el embarazo no
constituye una contraindicación. Está indicada en
mujeres con enfermedades subyacentes de alto riesgo,
pero no se aplican de forma rutinaria11. En embarazadas
que precisen la vacuna se administrará preferentemente
después del primer trimestre, pero no se aplazará por
ello la vacunación de las mujeres de alto riesgo cuando
el comienzo de la actividad gripal coincida con el primer
trimestre de la gestación3.
Hepatitis B
Para mujeres que pertenecen a grupos de alto riesgo
para la hepatitis B, se debe realizar de rutina la
serología: detección del antígeno de superficie de la
hepatitis B (AgHbs). Si es seronegativa y pertenece a un
grupo de alto riesgo, se vacuna4, 11-14, ya que no hay
efectos adversos para el feto por ser una vacuna que
contiene sólo antígeno de superficie no infectante. Teniendo
en cuenta el riesgo para la madre y el feto y la seguridad
de la vacuna, puede administrarse en el embarazo, no
antes de la semana 14 de gestación o primer trimestre4, 12-14.
Hepatitis A
También se trata de una vacuna de virus inactivados,
pero con los mismos criterios de utilización que en el
caso de la hepatitis B.
Si la exposición se produjo durante el embarazo, se
estudia la presencia de anticuerpos contra la hepatitis A.
Si es negativa, se administra inmunoglobulina antes de
una semana de la exposición. La vacuna se administra
en casos estrictamente necesarios4, 11-14.
Rabia
La vacuna existente en el mercado se elabora con virus
inactivados, pero dada la gravedad del cuadro clínico,
que puede llevar a la muerte si no se trata con
inmunoprofilaxis específica, las contraindicaciones no
existen en el balance riesgo/beneficio en caso de
mordedura por animal con rabia. El embarazo y
lactancia no constituyen contraindicación para la
profilaxis postexposición3, 4, 12-14.
Poliomielitis
Existen dos tipos de vacunas disponibles frente a la
poliomielitis: vacuna inactivada inyectable de potencia
aumentada (tipo Salk) u oral con virus vivos atenuados o
vacuna de Sabin.
Si la mujer tiene un alto riesgo de infección, pueden
administrarse dos dosis de la vacuna antipolio inactivada
intramuscular con potencia incrementada con intervalos
de 1-2 meses; si estas mujeres con alto riesgo han
completado la primera serie de vacunas hace más de
10 años, deben revacunarse con una dosis de vacuna
inactivada de refuerzo11.
Cuando la urgencia no permita completar la vacunación
con la vacuna inyectable (Salk) se realizará una dosis de
vacuna oral con virus atenuados (Sabin).
Fiebre amarilla
Es una vacuna de virus vivos atenuados de la que no se
dispone de información específica acerca de sus efectos
adversos sobre el feto. Es prudente evitar la vacunación
de mujeres gestantes y aconsejar posponer el viaje a
lugares donde esta infección es endémica hasta
después del parto. En el caso de gestantes que hayan
cumplido el sexto mes de embarazo y deban viajar de
manera inminente o imposible de diferir en el tiempo a
áreas de riesgo de exposición muy elevado, o que vayan
a estar en contacto próximo de un caso confirmado, se
recomienda la vacunación (siempre después del primer
trimestre), ya que el riesgo de contraer la enfermedad
supera al teórico riesgo de la vacuna para el feto3, 15. La
vacunación inadvertida durante el embarazo no es causa
suficiente para su interrupción3.
Rotavirus
Dado que esta vacuna es de virus inactivados, no está
contraindicada durante el embarazo. No obstante, debe
administrarse durante el puerperio y en zonas de riesgo
y/o endémicas12.
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Cólera
En la actualidad, sólo se conocen casos aislados de
cólera. Además, la vacuna sólo confiere inmunidad
incompleta y de corta duración. No tiene
contraindicaciones descritas en el embarazo, ya que, al
tratarse de una vacuna inactivada, el riesgo se estima
mínimo; no obstante, se desconoce el efecto de su
administración en el feto, por lo que se recomienda no
vacunar salvo que exista un riesgo muy elevado.
Tuberculosis
Vacuna de bacilos vivos atenuados de Calmette y Guerin
(BCG), utilizada en España durante las epidemias de
tuberculosis, aunque su efectividad es puesta en duda
en la bibliografía consultada3. En caso de alto riesgo, y a
pesar de tratarse de una vacuna de bacilos atenuados,
se recomienda usarla. No obstante, existen pocas
experiencias descritas sobre su aplicación en el
embarazo y efectos sobre el feto debido a que no
se emplea en nuestro ámbito y, en donde la utilizan,
cuestionan su efectividad.
VACUNAS PELIGROSAS DURANTE EL EMBARAZO
Las vacunas con virus vivos atenuados no se
administran a mujeres embarazadas o con posibilidad
de embarazo en los siguientes tres meses11, 16:
Sarupa o triple vírica
Solución inyectable intramuscular, de virus vivos
atenuados del sarampión, rubéola y parotiditis. En 1980,
con la introducción de la vacuna triple vírica, se inició la
vacunación en la población infantil. Su objetivo es
prevenir la embriopatía rubeólica, y se indica de forma
selectiva para mujeres seronegativas en edad fértil y
como vacunación universal de la población infantil, tanto
niños como niñas, para impedir la libre circulación del
virus y, por tanto, la aparición de epidemias que pudieran
afectar a potenciales embarazadas seronegativas. La
vacuna triple vírica se administra en 2 dosis separadas
entre sí al menos un mes. Debe evitarse el embarazo en
los 3 meses siguientes a la vacunación por el teórico
riesgo que puede suponer para el feto3; otra bibliografía
consultada indica que 4 semanas tras la segunda dosis
de triple vírica son suficientes12, 17. Si se detecta una
mujer seronegativa embarazada, la vacuna debe
administrarse de inmediato tras el parto. Actualmente, la
vacunación accidental de una mujer embarazada no es
indicación de aborto terapéutico.
Padecer sarampión durante el embarazo aumenta el riesgo
de parto prematuro y aborto espontáneo. Una mujer
embarazada susceptible, que ha estado expuesta al
sarampión, debe recibir inmunoglobulina intramuscular
dentro de los 6 días posteriores a la exposición y, después
del parto, debe ser inmunizada con la vacuna triple vírica
como mínimo tres meses después de la inmunoglobulina16.
Debe evitarse el embarazo en los 30 días siguientes a la
vacunación monovalente del sarampión.
El virus de la parotiditis puede infectar la placenta y el
feto, pero no causa malformaciones congénitas; la
inmunoglobulina no es de valor en la profilaxis
postexposición16.
En el síndrome de rubéola congénita el contagio se
produce por vía transplacentaria durante los primeros
meses del embarazo11. Cuando la rubéola afecta a la
mujer embarazada puede producir aborto, muerte fetal,
malformaciones congénitas o retraso psicomotor. La
vacunación antirrubéola se introdujo en España en 1979
y se destinaba de forma inicial a niñas de 11 años, con
el fin de evitar la embriopatía rubeólica. La pauta de
vacunación en mujeres seronegativas en edad fértil es
de una única dosis del preparado monovalente.
Por lo tanto, las vacunas antirrubéola, antisarampión
y antiparotiditis monovalentes también están
contraindicadas.
Fiebre tifoidea
Es una enfermedad de declaración obligatoria, por lo
que su incidencia mundial se conoce en gran medida.
En los países desarrollados, incluyendo España, al
mismo tiempo que disminuye la morbilidad, se observa
una redistribución en el origen de los casos, superando
los foráneos a los autóctonos. La enfermedad es
endémica en la mayoría de los países en vías de
desarrollo3.
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En el caso de que la embarazada precise desplazarse de
forma inevitable a zonas en las que el riesgo de
exposición sea elevado, hay que tener en cuenta que no
existe información sobre la seguridad de la vacuna
frente a la fiebre tifoidea en el embarazo, por lo sólo se
administrará tras una valoración detenida del riesgo15.
Varicela
Esta vacuna no se encuentra dentro del calendario
vacunal actual de nuestro país; no obstante, se está
estudiando protocolizar su uso. Es una vacuna de virus
vivos atenuados, por lo que, como quedó indicado
anteriormente, no se utiliza durante el embarazo.
Si la mujer es susceptible de varicela, y está en edad fértil,
se aconsejará la administración de 2 dosis de vacuna con
un intervalo de un mes entre ambas, y se retrasará la
fecundación otro mes desde la última dosis12, 18.
VACUNACIÓN EN EL POSPARTO
40
La importancia de considerar el posparto como un
momento clave para la vacunación estriba en que
existen, también en España, grupos de mujeres jóvenes
en los que la prevalencia de susceptibilidad se sitúa en
alrededor del 18%19; en algunos casos, esta situación
no está corregida, y la mujer permanece expuesta en
embarazos subsiguientes. Por ello, es necesario
introducir en los cuidados puerperales habituales la
revisión del estado inmunitario de la mujer y su pareja,
prestando especial atención en las deficiencias
inmunitarias detectadas durante el embarazo o las
vacunas contraindicadas durante éste. Asimismo, en
caso de precisar un recuerdo antitetánico, es el mejor
momento para administrar una dosis de recuerdo.
La lactancia no supone ninguna contraindicación para
la administración de las vacunas necesarias y la
administración de vacunas atenuadas o inactivadas no
afectará a la seguridad de la madre o el lactante12. Las
vacunas de virus vivos se replican en la madre, pero no
se ha demostrado su excreción en la leche materna12,
a excepción del virus de la rubéola; en este caso, el
virus no suele infectar al lactante y, si se produce la
infección, es por virus atenuados y no afecta a la
respuesta del lactante a la vacunación posterior20.
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Correspondencia
Concepción Ruiz Rodríguez
Departamento de Enfermería
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud
Avenida de Madrid s/n, 18071 Granada
[email protected]