formulario de adhesión - Hospital del Trabajador

FORMULARIO DE ADHESIÓN
EMPRESA
Fecha
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Fecha de solicitud
REPRESENTANTE LEGAL
Nombre
Ap. Paterno
R.U.T.
Ap. Materno
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Firma
PERSONAL DESIGNADO POR LA EMPRESA PARA INTERACTUAR CON ACHS Nombre
Ap. Paterno
R.U.T.
Ap. Materno
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Cargo
e-­‐mail
IDENTIFICACION EMPRESA
Nombre o Razón Social
Nombre de Fantasía
R.U.T.
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Domicilio casa matriz
Nº
Datos adicionales al domicilio
Comuna
Ciudad
(Edificio/Zona/Otros)
Teléfono Contacto
Celular
Cód. Ciudad
Número telefónico
e-­‐mail
Actividad economica
Nº de trabajadores
Actividad Principal
Actividad nº2
Actividad nº3
Actividad nº4
Actividad nº5
TOTAL DE TRABAJADORES
0
TIPO DE EMPRESA
Entidad empleadora sector público
Sociedad Anónima
Sociedad de
Responsabilidad Limitada
Otra
Unipersonal
Ver nota 1 al final del documento
(Especifique)
Marque con una cruz
ORGANISMO ADMINISTRADOR ANTERIOR
Mutual de seguridad
ISL (INP)
IST
Empresa nueva
Tasa cotización total vigente
Fecha iniciación de
actividades
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,
-­‐
Marque con una cruz
CASOS ESPECIALES
En el caso de sociedades, los socios se encuentran cubiertos por la ley nº 16744 cuando tienen calidad de trabajadores dependiente de la respectiva sociedad.
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Nombre completo socio 1
RUT
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Nombre completo socio 2
En el caso de trabajadores independientes
¿Cumple con requisitos de cobertura de la ley nº 16.744?
RUT
SI
No
LA EMPRESA
Está acogida al sistema registral tradicional
Está adscrita al nuevo sistema registral de la Ley N°20.659
Marque con una cruz
USO EXCLUSIVO ACHS
Nº de empresa
Fecha ingreso
Código comuna
Tipo empresa
Cód. actividad económicas
VºBº de aceptación de la información de esta solicitud y de su ingreso
A
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Reingreso
Tasa cotización genérica DS Nº 110
,
Gerente o agente ACHS
Declaro conocer y aceptar lo siguiente:
La obligación de comunicar, dentro del mes en que se haya producido cualquier modificación de los datos y antecedentes señalados en este documento.
B
La obligación de efectuar la declaración y pago de cotizaciones previsionales en las planillas nominadas según el formato instruido por la Superintendencia de Seguridad Social.
C
Las disposiciones legales y reglamentarias sobre accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, especialmente las de la ley Nº 16.744 y sus reglamentos.
D
Los Estatutos, Reglamentaciones y acuerdos en general destinados a regir a la Asociación Chilena de Seguridad y la obligación de cumplirlos.
La Asociación Chilena de Seguridad podrá excluir de sus registros a las entidades empleadoras adherentes que estuvieren adeudando más de tres cuotas ordinarias mensuales, o que no cumplan los Estatutos, Reglamentos o acuerdos y aquellos asociados que cometan actos que dañen gravemente el prestigio de la institución. Así mismo deberá excluir de sus registros a las entidades empleadoras adherentes que no hubieran declarado cotizaciones a lo menos durante cuatro meses consecutivos o que hayan acreditado el término de giro o disolución. Lo anterior no será aplicable respecto de las entidades empleadoras que hubieren comunicado a la Asociación Chilena de Seguridad la paralización temporal de sus actividades. La exclusión surtirá efecto a partir del último día del mes mes calendario siguiente a su declaración de exclusión.-­‐
E
NOTA 1
• Conforme a lo establecido por la ley nº 19.345 en su artículo 1º son: aquellos trabajadores de la administración del estado centralizada y descentralizada, los de la Educación Superior del Estado y de las municipalidades, Contraloría General de la República, del Poder Judicial y del Congreso Nacional.-­‐
• Para empresas del sector público es obligatorio adjuntar a este formulario la “Acreditación de la consulta efectuada a las respectivas Asociaciones de funcionarios y la aprobación del ministro respectivo”. IMPORTANTE
La calidad de asociado de la empresa, sólo se adquiere en virtud de la aceptación de su Solicitud de Adhesión que le es comunicada por la gerencia general a través de las respectivas autoridades ACHS. En consecuencia la sola presentación de este formulario no es suficiente para solicitar de inmediato las prestaciones de la ley 16.744.-­‐
Para acceder a la cobertura del seguro social de la ley 16.744 el trabajador debe estar al día en el pago de sus cotizaciones previsionales.
ESTE DOCUMENTO SOLO ES VÁLIDO SI SE ENCUENTRA COMPLETO EN SU TOTALIDAD