Drogas vasoativas Dr. Salomón Soriano Ordinola Rojas GEAPANC - 2008 Definição São substâncias que apresentam efeito vascular, periférico, pulmonar ou cardíaco. Monitorização hemodinâmica • • • • • • • DC - IC PAM PVC PAPO RVS RVP DO2 e VO2 Receptores • DA1 Membrana Pós-Sináptica vasodilatação nos leitos vasculares renal, mesentérico, cerebral e coronário. • DA2 Membrana pré-sináptica, inibindo liberação de noradrenalina. Receptores • Alfa 1: Musculatura lisa, arteriolar e venosa produzindo vasoconstrição. • Alfa2 : Terminação nervosa e mediador na liberação pré-sináptica da liberação de noradrenalina Receptores • Beta 1: No miocárdio produzindo aumento velocidade de condução do impulso elétrico, da contratilidade miocárdica e da FC. • Beta 2 : Nas artérias e veias produzem vasodilatação e broncodilatação NORADRENALINA Noradrenalina • Efeito alfa 1 e beta 1 Vasoconstrição periférica, renal, esplâncnica e cutânea. Aumento da pressão sistólica, volume sistólico e diminuição da FC. Noradrenalina • Indicações: Choque vasoplégico, séptico Hipotensão que não responde à reposição volêmica. Para perfusão miocárdica e cerebral. Noradrenalina Dose 0,05 – 0,1 ug/kg/min. 1,5 - 2,0 ug/kg/min. Preparação: 1 ampola - 4mg/4ml Noradrenalina - 4 amp + SF 0,9% - 234 ml Concentração: 64mcg/ml Meia vida de 3 min. Cuidados !!! Evitar administrar com solução alcalina, evita-se o extravasamento Nunca administrar medicamento em bolus pela via das drogas vasoativas Avaliação perfusão extremidades ADRENALINA Adrenalina Efeito beta 1 e beta 2 dose < 0,2 ug/kg/min. Aumenta fluxo sanguíneo para músculo esquelético PAD diminui com alargamento da pressão de pulso. Adrenalina Efeito alfa > 0,2 ug a 3 ug/kg/min. Aumenta DC e FC, broncodilatação, vasoconstrição renal e esplâncnica, ↑ glicemia, ácidos graxos livres, atividade da renina, ↓ K, aldosterona e aminoácidos. Adrenalina • Indicações: PCR: 1 mg a cada 3 ou 5 min. (ou diluir com 20 ml p/ via endotraqueal, com dose 2 – 2,5x maior) Síndrome vasoplégica Broncoespasmo Choque anafilático. Adrenalina Diluição: Adrenalina 2mg + SF0,9% 250ml (iv) Concentração:8mcg/ml. Cuidados: semelhante à noradrenalina. Dopamina Dopamina Ação indireta libera noradrenalina na terminação simpática. Efeito beta 1, beta 2 Vasodilatação renal e esplâncnica Melhora DC, FC e pressão arterial sistêmica Dopamina Efeito alfa adrenérgico Vasoconstrição periférica Aumento da pressão sistêmica e pulmonar Dopamina uso como proteção renal é discutido quando precisa efeito beta -> dobutamina se necessário efeito alfa -> noradrenalina Dopamina Diluição: 1 ampola – 50mg – 10ml Dopamina - 5 amp SF0,9% - 200ml Concentração:1000mcg/ml Dopexamina Catecolamina sintética não comercializada no Brasil Dobutamina Dobutamina alta afinidade beta 1 e pouca afinidade beta 2 e quase sem efeito alfa pouco efeito na pressão sistêmica, vasodilatação periférica. aumenta contratilidade miocárdica, volume de ejeção sistólico e DC pouco efeito sob FC Dobutamina Dose inicial: 1,0 – 2,0 ug/kg/min. Dose média de uso 5,0- 10,0 ug/kg/min. Diluição: 1 ampola – 20ml – 250mg Dobutamina -1 amp SF0,9% - 230ml Concentração:1000mcg/ml Isoproterenol Isoproterenol • Efeito beta 1 e beta 2 • Aumento volume de ejeção sistólica, DC e da FC • ↑pressão arterial sistêmica e↓diastólica • potente vasodilatador pulmonar e broncodilatador Isoproterenol • Indicação na hipertensão pulmonar , baixo DC, asma, tratamento das bradiarritmias, na “torsades de points” e na síndrome bradi-taqui • Dose 0,05 -2,0 ug/kg/min. • SG ou SF 250 ml + 5ml (5 mg) 1 ml = 20 ug Isoproterenol Cuidados similar às outras DVA Hipotensão acentuada, aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio e diminuição do fluxo coronário pela diminuição da pressão e tempo diastólico Inibidores da fosfodiesterase AMRINONE MILRINONE Inibidores da fosfodiesterase Drogas não simpatomiméticas Inibição da fosfodiesterase com aumento do AMP-cíclico na célula miocárdica. Aumento do DC: Ação inotrópica positiva ou vasodilatação Amrinone Doses baixas têm pouco efeito sob FC e PA, melhora do DC e diminui a resistência vascular sistêmica Doses maiores promove uma vasodilatação acentuada e aumento da FC. Amrinone Indicação: ICC grave refratária com elevação da resistência pulmonar *** ATENÇÃO!!! *** não pode ser utilizada em outros estados de choque Amrinone Dose de ataque: 0,75 mg/kg em 3 min Dose de manutenção: 5-10 ug/kg/min 1 ampola - 20mL com 100mg (5mg/mL) Tempo Tempo de tratamento 48 a 72h Diluição: SF 250 ml + 200 mg = 800ug/ml Milrinone • Efeito similar amrinone. • Dose:Utilização em infusão venosa contínua de 0,375 a 0,75 ug/kg/min • Ataque de 50 ug/kg IV em 10 minutos, com dose máxima de 1,13 mg/kg/ 24h. • Diluição: SF 0,9% Inibidores da fosfodiesterase *** Cuidados!!! *** Não preparar com soro glicosado Induz arritmia Trombocitopenia Pacientes com lesão aórtica grave Vasodilatadores Drogas vasodilatadoras Nos coração normais. a pré-carga é mais importante do que a pós-carga para o DC. Quando existe falência miocárdica, o DC torna-se dependente do esvaziamento cardíaco. Resposta alfa adrenérgica. Classificação Venodilatadores: nitratos, nitroglicerina. Arteriolar: Arteriolar: fentolamina, hidralazina. Mista: Nitroprussiato de sódio, inibidores da ECA, clorpromazina. Nitroprussiato de sódio ↑ Liberação óxido nítrico Relaxamento músculo liso ↓RVS ► ↑DC Indicações Emergência hipertensiva: Encefalopatia, edema agudo de pulmão, cardiopatia. Hipervolemia, RVS aumentada. Nitroprussiato de sódio Dose: 1-5 ug/kg/min. Tempo: até 3 – 4 dias. Preparação: SG 5% ou SF 250 ml + 1 amp de NPS (50 mg ). Cuidados: proteger da luz, monitorizar PA (PAM invasiva) Nitroprussiato de sódio • No eritrócito é metabolizado em radicais cianeto ►cianometahemoglobina. Os cianetos livres ► Fígado e Rim Enz rodanase Tiocianato Nitroprussiato de sódio Tiocianato: Bloqueio da respiração aeróbica e promove acidose metabólica. Efeitos tóxicos: Fadiga, náusea, anorexia, miose, psicose tóxica, hiperreflexia e convulsão. Nitroglicerina Atua por meio da formação de óxido nítrico, vasodilatador produzido no endotélio vascular Liga-se a receptores nos miócitos e, conjuntamente com grupos sulfidrílicos, promove síntese de GMP cíclico que determina vasodilatação Outros efeitos: Relaxa músculos lisos brônquicos, de vias biliares (vesícula biliar, ductos biliares e esfíncter de Oddi), gastrintestinais (incluindo o esôfago), ureterais e uterinos Nitroglicerina • Solução intravenosa: efeito 3 – 5 min • Dose 5 microgramas/minuto, aumentando em 5 microgramas a cada 3 – 5 minutos, até atingir 20 microgramas/minuto. Nitroglicerina Angina pectoris Hipertensão perioperatória Pós-operatório imediato Insuficiência Insuficiência cardíaca congestiva associada a infarto agudo do miocárdio. Hipertensão pulmonar. Nitroglicerina Emergências hipertensivas Manejo da vasoconstrição coronária secundária à superdosagem de cocaína. Manejo da dor em espasmo esofágico difuso sem refluxo gastroesofágico. Contra-indicações Hipersensibilidade à nitroglicerina Tamponamento pericárdico Cardiomiopatia restritiva Pericardite constritiva Alergia ao adesivo (via transdérmica) Hipovolemia não corrigida (via intravenosa) Associação com sildenafil (Viagra®) Hidralazina Efeito anti-hipertensivo por relaxamento direto da musculatura lisa arteriolar, cujo mecanismo molecular não é conhecido Indicações Pré-eclâmpsia e eclâmpsia Hipertensão pulmonar primária ou hipertensão pulmonar associada a embolia pulmonar Hidralazina • Dose: 0,1-0,5 mg/kg/dose • Dose máxima 20/mg/dose O que há de moderno... Vasopressina Vasopressina • Receptores de vasopressina: o receptor V1 no músculo liso vascular e o receptor V2 nos rins. O receptor 1 pode ser subdividido em receptores V1a e V1b Vasopressina • V1a: receptores existem no músculo liso vascular. • V1b: existem na glândula pituitária, atuam como neurotransmissores y estimulam a secreção de ACTH. • V2R: intracelular no rins e endotélio. INDICAÇÕES RCP – FV/TV/AESP/ASSISTOLIA CHOQUE SÉPTICO DIABETES INSIPIDUS PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DISTENSÃO ABDOMINAL CONTRA-INDICAÇÕES Hipersensibilidade aos componentes da fórmula Nefrite crônica com retenção de nitrogênio Dosagem Diabetes insipidus: IM ou SC: 5 – 10 U (0,25 – 0,5ml) 2 – 3x/dia IV: 0,001 - 0,003U/Kg/h Choque séptico: 0,01 – 0,04U/minuto em infusão contínua (24 a 96 horas). Dosagem FV / TV / Assistolia / AESP: 40U (IV) – dose única, seguida de bolus de 20ml de AD ou SF. 1 amp – 1 ml – 20U Cuidados!!! Pac. com dç vascular, especialmente ICO – peq doses: angina; doses altas – IAM Intoxicação Cautela na presença de epilepsia, enxaqueca, asma e ICC. Nefrite crônica com retenção de nitrogênio contra-indica até que níveis aceitáveis de N sejam atingidos. Cuidados durante infusão... Realização ECG Determinação níveis fluídos e eletrólitos Preferência à via central. Levosimendana Levosimendana • Inotrópico positivo (alterações troponina C que a torna mais sensível ao cálcio). • Propriedades vasodilatadores (pela abertura canais potássio na m. lisa vascular) Levosimendana • Metabólito permanece ativo 1 semana. • Seu efeito não é atenuado pelo uso de betabloqueador • • DC, PVC, fluxo coronariano PAPO Levosimendana • Indicações: – ICC grave (aguda ou crônica agudizada) – Intra-operatório • Cautela no uso em pac com insuficiência hepática ou renal de grau leve a moderado. Levosimendana 1 frasco – 5 ml – 12,5mg diluição: Simdax ® - 1 frasco SG 5% - 500ml 1 ml – 0,025mg/ml dose manutenção: 0,05 – 0,2mcg/kg/min Protocolo perioperatório - Simdax® Paciente perioperatório cardíaco Estratificação de risco Baixo risco cardiovascular Risco cardiovascular moderado Iniciar droga vasoativa no intraoperatório Risco cardiovascular alto: ICC descompensada CF III-IV Disfunção grave de VE (FE <0,4, IC <2,5, PCP >19, RVS > 1500, SvO2 <70 Disfunção de VD com HP ICC pós-IAM com FE < 0,40 Levosimendana se: Dobutamina se: • uso de betabloqueador • contra indicação à levosimendana • MCP isquêmica • sem perfil para levosimendana • paciente taquicárdico Sem suporte inotrópico / mecânico no pré operatório Iniciar inotrópico intraoperatório e considerar possibilidade de suporte mecânico (BIA) associado Posologia: 0,05 – 0,2mcg/kg/min (diluir 1 frasco em SG 5% 500ml – 0,025mg/ml) – Não realizar dose de ataque Salomón S.O. Rojas, Viviane C. Veiga, Januário M. Souza Nebivolol • disponível em breve no Brasil • ação vasodilatadora • β1 seletivo www.ineti.med.br