Prevalencia de las manchas café con leche en pacientes de

Dermatología Rev Mex 2010;54(6):315-320
Artículo original
Prevalencia de las manchas café con leche en pacientes de consulta
externa del servicio de Dermatología del Centro Médico Nacional 20 de
Noviembre
Jennifer Pérez Hernández,* Gabriela Frías Ancona,** Alma Vergara López***
Resumen
Antecedentes: en la población abierta las manchas café con leche son lesiones benignas muy frecuentes que tienen presentación aislada
o única y que no se asocian con alguna enfermedad sistémica; sin embargo, en presentación diseminada o como lesiones múltiples pueden llegar a ser marcador de síndromes genéticos, entre los cuales el más frecuente es la neurofibromatosis. En este artículo se estima
la prevalencia de las manchas café con leche en un hospital de tercer nivel.
Objetivos: establecer la prevalencia, la topografía, el tamaño y el número de las manchas café con leche en pacientes de consulta externa;
asimismo, conocer la distribución de las manchas café con leche según el diagnóstico primario, así como conocer su frecuencia como
indicador de algunas enfermedades sistémicas.
Pacientes y método: se estudió a todos los pacientes con manchas café con leche que acudieron a consulta externa y que fueron atendidos, entre septiembre de 2006 y enero de 2008, en el servicio de Dermatología del centro médico nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
A todos los pacientes se les realizó historia clínica –que incluyó topografía, morfología, tamaño y número de manchas café con leche–,
se les exploró físicamente y se les fotografió con una cámara Sony Cyber-shot® de 7.2 megapíxeles.
Resultados: de un total de 2,159 pacientes, 48 tenían manchas café con leche. La edad promedio de estos pacientes fue de 17.5 ±
16.7 años, con límites de 1.9 y 66 años y el valor de la mediana fue de 11 años. De los 48 pacientes con manchas café con leche, 36
pacientes (75%) las padecieron aisladas y 12 (25%) las tuvieron asociadas con un síndrome: hubo 9 pacientes (18.7%) con neurofibromatosis tipo 1, 1 paciente (2%) con síndrome de Noonan, 1 paciente (2%) con síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba y 1 paciente (2%)
con síndrome de Bloom. Respecto a la topografía de las manchas café con leche, éstas se clasificaron así: 25 localizadas (52.1%), 17
diseminadas (35.4%) y 6 generalizadas (12.5%). Respecto a su multiplicidad, las manchas se agruparon en dos categorías: 25 únicas
(52.1%) y 23 múltiples (47.9%).
Conclusiones: la prevalencia de las manchas café con leche fue similar a la reportada mundialmente; las manchas café con leche aisladas son más frecuentes que las asociadas con un síndrome, aunque este estudio se realizó con población cerrada y en un centro de
tercer nivel. Se requiere hacer una exploración física completa para determinar las características clínicas de las manchas y para poder
diagnosticarlas como “manchas café con leche aisladas” o como “manchas café con leche asociadas con un síndrome genético”.
Palabras clave: manchas café con leche, prevalencia, neurofibromatosis, síndromes.
Abstract
Background: In the general population café-au-lait macules are very common benign lesions that are isolated or unique, that are
not associated with any systemic disease; however, in the disseminated presentation, they may become a marker of genetic syndromes, among which the most common is neurofibromatosis. In this paper we estimate the prevalence of café-au-lait macules in
a tertiary hospital.
Objectives: To establish the prevalence, topography, size and number of café-au-lait macules on an outpatient basis; also to know
the distribution of café-au-lait macules to establish the primary diagnosis and to know their frequency as indicator of certain systemic
diseases.
Patients and method: We studied all patients with café-au-lait macules attending outpatient clinic and who were treated from September
2006 to January 2008 in the service of Dermatology, National Medical Center 20 de Noviembre, ISSSTE. All patients underwent medical
history –including topography, morphology, size and number of café-au-lait macules–, were physically explored and photographed with a
Sony Cyber-shot® 7.2-megapixel camera.
Results: From a total of 2,159 patients, 48 had café-au-lait macules. The average age of these patients was 17.5 ± 16.7 years, the range
was 1.9 to 66 years and the median value was 11 years. Of the 48 patients with café-au-lait macules, 36 patients (75%) had isolated macules and in 12 (25%) they were associated with a syndrome: there were 9 patients (18.7%) with neurofibromatosis type 1, 1 patient (2%)
with Noonan syndrome, 1 patient (2%) with Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome and 1 patient (2%) with Bloom syndrome. Regarding
the topography of café-au-lait macules, they were classified as follows: 25 located (52.1%), 17 disseminated (35.4%) and 6 generalized
(12.5%). Respect to their multiplicity, the macules were grouped into two categories: 25 unique (52.1%) and 23 multiple (47.9%).
Dermatología Rev Mex Volumen 54, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2010
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Pérez Hernández J y col.
Conclusions: The prevalence of café-au-lait macules was similar to that reported worldwide, the isolated café-au-lait macules are more
frequent than those associated with a syndrome, although this study was conducted in a third level closed population. It is required to make
a complete physical examination to determine the clinical characteristics of the macules and to diagnose them as “isolated café-au-lait
macules” or “café-au-lait macules associated with a genetic syndrome”.
Key words: café-au-lait macules, prevalence, neurofibromatosis, syndromes.
L
as manchas café con leche se convirtieron en
un signo cutáneo importante a finales del siglo
XIX, cuando Von Recklinghausen describió
por primera vez su asociación con la neurofibromatosis. Posteriormente, otros autores asentaron que
las manchas café con leche son parte de este síndrome.1
EPIDEMIOLOGÍA
Las manchas café con leche, que son lesiones hiperpigmentadas, son comunes en la población general; se manifiestan
de manera aislada o solitaria en 10 a 28% de dicha población; la mayoría de los individuos con manchas café con
leche no tienen enfermedades asociadas; sin embargo,
estas lesiones pueden ser un indicador de enfermedades
sistémicas, que existen desde el nacimiento o que aparecen
a lo largo de la vida.2,3
La prevalencia en recién nacidos de raza blanca es de
0.3% y en recién nacidos de raza negra es de 18%.4 Otras
series reportaron que en niños y adolescentes había una
prevalencia de manchas café con leche de 4.4%. La localización más frecuente fue en el tronco, y después, en las
extremidades y las nalgas. El 13% de los niños de raza
blanca y 27% de los de raza negra tienen una a dos manchas café con leche. El 98% de los adultos jóvenes sanos
*
** *** con manchas café con leche tiene menos de tres lesiones.
Las manchas café con leche múltiples en ausencia de
otra enfermedad son heredadas con un patrón autosómico
dominante (Figura 1).4-7
Las manchas café con leche múltiples, que son poco
comunes a cualquier edad, se pueden considerar marcador
de algunas enfermedades sistémicas, en particular, de neurofibromatosis tipo 1. Cuando las manchas café con leche
ocurren como parte de una enfermedad órgano-múltiple,
la expresión en los miembros de la familia depende del
modo de herencia y de las características específicas de
la enfermedad.1,8,9
En individuos sanos las manchas café con leche tienen
menor prevalencia que en niños con crisis convulsivas, en
quienes las manchas tienden a ser múltiples.10
PATOGÉNESIS
Las lesiones cutáneas pigmentarias y los trastornos del
sistema nervioso central se asocian frecuentemente. Esto
se explica por el origen ectodérmico que la piel y el sistema nervioso central comparten.10 En dichas lesiones los
Dermatóloga práctica privada.
Dermatóloga, Hospital ABC, México, DF.
Médica adscrita al servicio de Endocrinología y jefa de
Enseñanza de la Coordinación de Medicina, Centro Médico
Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México, DF.
Correspondencia: Dra. Jennifer Pérez Hernández. Av. De los 50
metros núm. 100, Torre I-101, colonia Villas Deportivas, CP 62389,
Cuernavaca, Morelos, México. Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: septiembre, 2010. Aceptado: noviembre, 2010.
Este artículo debe citarse como: Pérez-Hernández J, Frías-Ancona
G, Vergara-López A. Prevalencia de las manchas café con leche
en pacientes de consulta externa del servicio de Dermatología
del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. Dermatol Rev Mex
2010;54(6):315-320.
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Figura 1. Mancha café con leche en recién nacido.
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Prevalencia de las manchas café con leche
melanocitos están en un número normal, con incremento
de la actividad de la síntesis de melanina.1,8,9
GENÉTICA
Las manchas café con leche se usan como criterios
diagnósticos o como característica de varios síndromes
determinados genéticamente, como neurofibromatosis
tipo 1, neurofibromatosis segmental, esclerosis tuberosa,
hipomelanosis de Ito, ataxia-telangiectasia, disritmia temporal y síndromes de Albright, Watson, McCune-Albright,
Bannayan-Riley-Ruvalcaba, Bloom, LEOPARD, SilverRussell, Turner y Noonan (Figura 2).1,5,8,9,11
De manera no constante, las manchas café con leche se
han asociado con formas incompletas o monosintomáticas
de neurofibromatosis tipo 1, síndrome de nevos epidérmicos, nevo lipomatoide superficial, síndrome de Fanconi,
enfermedad de Cowden y xantogranuloma juvenil.5
En otro grupo de pacientes con manchas café con leche
y urticaria pigmentosa o con manchas y xantogranuloma
juvenil, que puede asociarse con leucemia mieloide crónica, no se ha demostrado que haya asociación genética
entre estas enfermedades.5
CUADRO CLÍNICO
Las manchas café con leche se manifiestan en la piel como
cambios de coloración, son uniformemente pigmentadas,
de color marrón claro o bronceado que se parece “al café
con leche”.
Las lesiones pequeñas o menores de 3 cm son redondas u ovaladas, mientras que las lesiones grandes son
Figura 2. Manchas café con leche en paciente con neurofibromatosis tipo 1.
frecuentemente irregulares y más oscuras que la piel circundante.4,12 En los recién nacidos el tamaño del diámetro,
que varía de 0.2 a 4.0 cm, se incrementa proporcionalmente
con el crecimiento corporal; en niños mayores y adultos el
tamaño del diámetro varía entre 1.5 y 30 cm.2,12
En términos topográficos, en recién nacidos las manchas café con leche se observan en las nalgas; en niños
mayores las manchas café con leche predominan en el
tronco.9
Los márgenes suelen ser bien definidos; en el tórax las
manchas café con leche pueden tener límites irregulares
–que se han comparado con los bordes de la “costa de California”– o apariencia irregular, como la “costa de Maine”
(Figura 3); aunque ninguno de estos tipos es diagnóstico,
las manchas café con leche de apariencia irregular se han
asociado frecuentemente con la osteogénesis imperfecta.2,3
Además de la forma, los límites y el tamaño en un
recién nacido hay que considerar el número de ellas. Se
ha concluido que en niños la existencia de más de cinco
manchas, con diámetros de 0.5 cm o mayores, se relaciona
estrechamente con neurofibromatosis tipo 1.
HISTOLOGÍA
Las biopsias de las manchas café con leche muestran un
incremento de melanina en melanocitos y queratinocitos
Figura 3. Mancha café con leche en costa de Maine.
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Pérez Hernández J y col.
basales; sin embargo, no muestran un incremento de
melanocitos.4,12
Con microscopia electrónica las manchas café con leche
muestran un incremento de melanina en melanocitos y
queratinocitos basales, sin proliferación de melanocitos.
Las muestras de piel incubadas con L-dopa ocasionalmente
muestran macroglóbulos de melanina en melanocitos, queratinocitos y melanófagos dérmicos. Estos macroglóbulos
de melanina ocurren como resultado de la fusión espontánea de melanosomas primarios o de cuerpos residuales
secundarios, los cuales no son específicos de manchas
café con leche.1
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Las manchas café con leche deben distinguirse de otras
enfermedades que causen manchas hiperpigmentadas,
como 1) el nevo melanocítico congénito, que está presente
al nacimiento y que tiene coloración marrón uniforme y
pelo que crece a lo largo de la vida, 2) la melanosis de
Becker, que puede estar presente al nacimiento o manifestarse en la adolescencia, en la que se pigmenta, desarrolla
pelo y se hace palpable, 3) el nevo de Spilus, que es una
mancha marrón claro al nacimiento, pero que a lo largo
del tiempo aumenta de volumen, y 4) las enfermedades
de pigmentación segmental y lentigos.1,4,8,9
TRATAMIENTO
Aunque no existen indicaciones médicas para tratar las
manchas café con leche, éstas son tratadas –por motivos
cosméticos– con láser, ya sea rubí Q, de colorante o Nd:
YAG.1,4,8,9
ObjetivoS
objetivo primario
Establecer la prevalencia de las manchas café con leche
en pacientes de consulta externa que fueron atendidos,
entre septiembre de 2006 y enero de 2008, en el servicio de Dermatología del Centro Médico Nacional 20 de
Noviembre.
objetivos secundarios
1) Establecer la topografía de las manchas café con leche
en la población de consulta externa que fue atendida,
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entre septiembre de 2006 y enero de 2008, en el servicio
de dermatología del centro médico nacional 20 de noviembre, issste; 2) establecer el tamaño y número de las
manchas café con leche de la población y su correlación
con variables epidemiológicas, como edad y género; 3)
conocer la distribución de las manchas café con leche
según el diagnóstico primario, y 4) conocer la frecuencia
de las manchas café con leche como indicador de algunas
enfermedades.
PACIENTES y método
Se estudió a los pacientes con manchas café con leche
que acudieron a consulta externa y que fueron atendidos,
entre septiembre de 2006 y enero de 2008, en el servicio
de Dermatología del centro médico nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
A todos los pacientes con manchas café con leche se
les realizó historia clínica y exploración física. Se adjuntó
hoja de recolección de datos, la cual incluyó: topografía
de la mancha, morfología, tamaño y número de lesiones.
Se fotografió a cada paciente con una cámara Sony
Cyber-shot®, modelo DSC-P150, de 7.2 megapíxeles.
Se analizó el poder estadístico del tamaño de la muestra
(n = 48) y se encontró que, para calcular la prevalencia con
un intervalo de confianza de 95%, el tamaño de la muestra
demostró tener un poder estadístico de 71%.
Para el análisis estadístico de los datos se aplicaron los
siguientes métodos: 1) estadística descriptiva: a) tablas
de frecuencia y de contingencia, b) medidas de tendencia
central, como media aritmética, mediana y moda, c) medidas de dispersión, como rango, desviación estándar y
medidas de posición, d) gráficas de barras y circulares, y
2) estadística inferencial: a) pruebas de independencia de
la ji al cuadrado (con y sin corrección de Yates), b) prueba
de McNemar, c) prueba Z para comparar proporciones, d)
intervalos de confianza de 95% para calcular las proporciones poblacionales.
Resultados
Hubo 2,159 pacientes, y de éstos, 48 pacientes tenían manchas café con leche. Por tanto, la estimación puntual de la
estadística de interés fue de 2.2%. Para esta prevalencia se usó
el método basado en la distribución binomial para establecer
un intervalo de confianza (IC) de 95%, que fue de 1.6 a 2.9.
Dermatología Rev Mex Volumen 54, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2010
Prevalencia de las manchas café con leche
Los 48 pacientes con manchas café con leche cumplieron con los criterios de inclusión establecidos en este
estudio. La edad promedio de los pacientes incluidos fue
de 17.5 ± 16.7 años, los límites fueron 1.9 y 66 años y
el valor de la mediana fue de 11 años. Se generaron los
siguientes grupos etarios: 1) entre 2 y 10 años hubo 24
pacientes (50%), de los cuales 13 eran hombres (27.1%),
y 11, mujeres (22.9%), 2) entre 11 y 20 años hubo 11
pacientes (22.9%), de los cuales 5 eran hombres (10.4%),
y 6, mujeres (12.5%), y 3) entre 21 y 66 años hubo 13 pacientes (27.1%), de los cuales 7 eran hombres (14.6%), y 6,
mujeres (12.5%). El género de los pacientes, independientemente de la edad, se distribuyó de la siguiente manera:
25 hombres (52.1%) y 23 mujeres (47.9%) [Figura 4].
Cuadro 1. Descripción estadística y clínica de las manchas café
con leche
Diagnósticos primarios
Pacientes (%)
Mancha café con leche aislada
Manchas café con leche asociadas con un
síndrome
Neurofibromatosis tipo 1
Síndrome de Noonan
Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba
Síndrome de Bloom
Total
36 (75)
12 (25)
9 (18.7)
1 (2)
1 (2)
1 (2)
48 (100)
30
20
14
2
0
2 a 10
11 a 20
Edad (años)
Hombres
21 a 66
Mujeres
Figura 4. Distribución por edad y género.
Descripción estadística y clínica de las manchas
café con leche
De los 48 pacientes con manchas café con leche, 36
pacientes (75%) las padecieron aisladas y 12 (25%) las
tuvieron asociadas con un síndrome: hubo 9 pacientes
(18.7%) con neurofibromatosis tipo 1, 1 paciente (2%)
con síndrome de Noonan, 1 paciente (2%) con síndrome
de Bannayan-Riley-Ruvalcaba y 1 paciente (2%) con
síndrome de Bloom (Cuadro 1).
Según su topografía, las manchas café con leche se
clasificaron así: 25 localizadas (52.1%), 17 diseminadas
(35.4%) y 6 generalizadas (12.5%). La proporción de
manchas café con leche localizadas predominó respecto a
las otras dos y la diferencia estadística no fue significativa
(p = 0.149) [Figura 5].
La distribución de la multiplicidad de las manchas café
con leche se agrupó en dos categorías: 25 únicas (52.1%) y
Extremidades inferiores
4
Extremidades superiores
6
Tronco posterior
Núm.
8
Tronco anterior
0
10
Cabeza y cuello
10
12
Figura 5. Distribución por topografía.
23 múltiples (47.9%). Estas proporciones no muestran una
diferencia estadística significativa (p = 0.836). Cuando las
manchas café con leche fueron múltiples, se clasificaron
así: hubo 2 manchas café con leche en 13 pacientes (27%),
hubo 3 manchas en 2 pacientes (4%), hubo 4 manchas en
2 pacientes (4%) y hubo 5 manchas o más en 6 pacientes
(13%).
Discusión
En el presente estudio la prevalencia de las manchas café
con leche no difiere en forma importante de la prevalencia
reportada en otros estudios.4-7 El intervalo de confianza de
95% para la prevalencia obtenida se basó en el tamaño de la
muestra (n = 48), el cual alcanzó un poder estadístico de 71%.
Este poder estadístico, que es relativamente bajo, puede atribuirse a que la muestra estudiada se basó en la casuística que
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Pérez Hernández J y col.
se obtuvo de dos de los cuatro consultorios que conforman
el servicio de Dermatología. Al considerar que cada paciente
genera entre una y tres consultas anuales y que en el periodo
estudiado se dieron 6,478 consultas, entonces se desprende
que se atendió a 2,159 pacientes.
La edad de los pacientes que conformaron la muestra
varió en un intervalo de edades extremas: desde 2 hasta
66 años, razón por la cual la muestra no está orientada a
un grupo etario en particular. Respecto al género de los
pacientes incluidos en la muestra, no predominó alguno,
porque el número de pacientes de cada género tuvo proporciones iguales.
De la muestra estudiada, 75% experimentó de manera aislada manchas café con leche y en el restante 25%
formaron parte de un síndrome; el más frecuente fue la
neurofibromatosis tipo 1 (18.7%), lo cual coincide nuevamente con lo reportado en la bibliografía.1-3,8,9
La distribución topográfica de las manchas café con
leche se englobó en tres categorías (localizada, diseminada
y generalizada) y su multiplicidad de aparición se agrupó
en dos rubros (únicas y múltiples), los cuales se expresaron
en la misma proporción.
Hubo 36 pacientes con manchas café con leche aisladas,
cuyo motivo de consulta fue otro padecimiento dermatológico no asociado con éstas.
Conclusiones
En el servicio de Dermatología las manchas café con leche
no son un motivo de referencia; sin embargo, el interés de
conocer su prevalencia se debe a que en México hacen falta
reportes epidemiológicos. En este estudio la prevalencia
de las manchas café con leche fue similar a la reportada
mundialmente; las manchas café con leche aisladas son
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más frecuentes que las asociadas con un síndrome, a pesar
de que este estudio se realizó con población cerrada y en
un centro de tercer nivel. Se requiere hacer una exploración
física completa para determinar las características clínicas
de las manchas y para poder diagnosticarlas como “manchas café con leche aisladas” o como “manchas café con
leche asociadas con un síndrome genético”.
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