Tuberculoma cerebral solitario: Hallazgos típicos en RM con difusión

Caso del mes: ¿Cuál es el diagnóstico? (Respuesta a la página 4)
Tuberculoma cerebral solitario: Hallazgos típicos en RM con
difusión
Autores: Carlos Romero, Daniela Grammático, Alejandro Cadena, Sebastián Lescano, Juan Pablo Ghisi, Juan
Mazzucco, y Alejandro Ternak.
RESUMEN
Hombre de 39 años de edad con crisis comiciales
generalizadas de inicio reciente y antecedentes de
tuberculosis pulmonar tratada un año antes.
La RM de cerebro evidencia, en topografía corticosubcortical frontal derecha, una lesión con baja
señal en difusión, refuerzo en anillo, y moderado
edema perilesional.
Bacilos tuberculosos fueron aislados del esputo, demostrando la radiografía y la TC de tórax lesiones
compatibles con forma miliar de esta infección.
Dado el contexto clínico-epidemiológico las imágenes son compatibles con el diagnóstico de tuberculoma cerebral solitario.
SUMMARY
A 39 year-old man presented with a history of recent
generalized seizure attacks. He had been diagnosed
as having pulmonary tuberculosis 1 year previously
and had been treated with anti-tuberculosis drugs.
Brain MRI revealed, in the right frontal lobe, a
ring enhancing mass with perilesional edema and
decreased signal intensity on diffusion images.
Tubercular bacilli were detected in his sputum,
moreover chest radiograph and pulmonary CT Scan
showed active tuberculous lesions with a miliary
pattern. In this clinical context these MRI findings
were compatible with brain tuberculoma.
Key words: Brain tuberculoma - Brain DWI - MR
Palabras Clave: Tuberculoma cerebral - RM cerebral
con difusión.
INTRODUCCION
La tubeculosis representa un serio problema de salud
pública para países de América Latina, Asia y Africa,
siendo el tuberculoma cerebral solitario una rara manifestación extrapulmonar de ésta infección.
CASO CLINICO
Hombre de 39 años de edad con crisis comiciales generalizadas de inicio reciente y antecedentes de tuberculosis pulmonar tratada un año antes.
Bacilos tuberculosos fueron aislados del esputo, demostrando la radiografía y la TC de tórax lesiones compatibles con forma miliar de ésta infección.
Se realizó RM de encéfalo con gadolinio (Dotarem) a
dosis usuales, en un equipo Signa 1.5T (GE HealthcareMilwaukee-Wisc-USA), según el protocolo que sigue:
* Cortes axiales T2 FSE de 5mm con 2mm de intervalo
TR: 4000 TE:108Ef MTX:512x192 NEX: 2 FOV:24x18
* Cortes axiales EPI para difusión de 5mm de espesor
sin intervalo
TR:6000 TE:96/ef MTX:160x160 NEX:1 FOV:40x40
*Cortes axiales FSET1 de 5mm con 2mm de intervalo
sin y con contraste
TR:400 TE:14 MTX:256x160 NEX:2 FOV:24x18
Lugar:
Servicio de Resonancia Magnética
Hospital Fernandez. Cerviño3356 (C1425AGP) CABA
www.argusdm.com.ar
E-Mail: [email protected]
24| diagnosticojournal.com
En proyección córticosubcortical de la convexidad
frontal derecha, se observa una lesión de configuración redondeada, cuyo contenido es heterogéneamente hiperintenso en T2FSE e isointenso en difusión.
Nótese un halo hipointenso en ambas secuencias que
concuerda con el refuerzo anular postcontraste.
No hay efecto de masa y la secuencia FSET2 demuestra área brillante perilesional compatible con edema
vasogénico(no visible en DWI) de grado moderado.
En el contexto epidemiológico y clínico apropiado éstas alteraciones son compatibles con el diagnóstico de
tuberculoma cerebral solitario.
DISCUSION
En un contexto de tuberculosis pulmonar la prevalencia de compromiso del SNC es inferior al 5%, porcentaje que se duplica en el paciente con SIDA y que puede
representar la primera manifestación de su inmunodeficiencia.(4)
Solitario en hasta 2/3 de casos, el tubeculoma cerebral
es poco frecuente y suele dar síntomas solo cuando
alcanza cierto volumen o si coexiste con menigitis tuberculosa de localización preferencial en cisternas de
la base. (4 - 6 - 7 - 8)
La presentación clínica del tuberculoma es inespecífica, y hasta puede ser asintomático, destacando la alta
prevalencia de crisis comiciales focales y/o cefaleas.
Otro aspecto a considerar es la inusual complicación
vascular asociada al tuberculoma, con arteritis, o más
raro aún formación de un aneurisma séptico con manifestaciones clínicas de accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico respectivamente.
(1 - 3 - 4 - 5 - 6 - 8 - 13 - 15 - 16 - 21 - 23 - 28 - 30)
El tubeculoma, producto de la diseminación hema-
tógena del gérmen a partir de una lesión pulmonar
activa o reactivada, está compuesto de caseum en torno del cual se genera reacción inflamatoria que determina la formación de una cápsula. Típicamente localizado en la unión entre corteza y sustancia blanca,
se ubica con mayor frecuencia en el compartimiento
supratentorial. Esta lesión de configuración nodular es
hipoisointensa en T1, brillante en T2 , refuerza en anillo, con eventual anclaje meningeo, y presenta además
una característica cápsula con baja señal en T2 y FLAIR
atribuida a la presencia de radicales libres. (4 - 5 - 6 - 7
- 8 - 26 - 27 - 33)
A diferencia del absceso piógeno o tuberculoso, y por
su alto contenido en caseum, el tuberculoma cerebral
es iso o hipointenso en difusión siendo el coeficiente
de difusión aparente normal o alto. (1 - 2 - 10)
Al revisar la literatura se destaca la discordancia aún
existente en relación con la señal del contenido del tuberculoma en T2 y difusión, e incluso algunos autores
documentan áreas cálcicas visibles en TC. A priori es
probable que tanto la señal como la densidad del tuberculoma sufran modificaciones a lo largo de su evolución, desde la fase aguda a la crónica. Este aspecto
cronológico, probablemente modifique tanto la densidad como la señal del tuberculoma, y tal vez explique
los datos discordantes publicados.
(4 - 6 - 7 - 8 - 10 - 18 - 19 - 20 - 27 - 29 - 30 - 33)
Como hallazgo auxiliar para el diagnóstico, la presencia de lípidos en la espectroscopia, junto con discreto
aumento de la colina, resultarían sugestivos de tuberculoma cerebral. (1 - 11 - 14 - 22 - 25)
Ante una lesión cerebral que reuna éstas características, el algoritmo diagnóstico debe rápidamente conducir a la búsqueda de tubeculosis pulmonar activa.
Se preconiza el tratamiento antibiótico específico reservando la exéresis para tuberculomas farmacoresistentes o que por su volúmen generen efecto de masa
con riesgo vital. (4 - 5 - 7 - 8 - 9 - 12 - 13 - 14 - 19 - 24
- 29 - 31)
Excepcionalmente, y con mayor prevalencia en inmunodeprimidos, el tuberculoma es precedido de un foco
de cerebritis constituido por microgranulomas confluentes y escasa reacción inflamatoria.
Tanto en TC como en RM el patrón de cerebritis es
inespecífico; consiste en un área de edema en el seno
de la cual hay refuerzo heterogéneo postcontraste.
(4 - 6 - 8 - 32)
También es inusual el absceso tuberculoso resultado
de la liquefacción del caseum y conteniendo bacilos
activos; su imagen tanto en TC como en RM con difusión es indistinguible de cualquier absceso piógeno.
(4 - 6 - 8 - 10 - 17 - 18 - 19 - 20 - 30 - 31)
CONCLUSION
Cuando la RM de cerebro evidencie una lesión nodular
con anillo hipointenso en T2 y FLAIR, edema modera-
do a leve, poco efecto de masa y baja señal en difusión
el algoritmo diagnóstico deberá excluir tuberculosis
pulmonar activa.
BIBLIOGRAFIA
1). Basoglu. OK., Savas. R., Kitis. KO.
“Conventional and DW-MRI of intracranial tuberculomas. A case
report”
Acta Radiol 2002 Nov; 43 (6). 560 - 562
2). Batra. A., Tripathi. RP.
“DW-MRI and MRS in the evaluation of focal cerebral tubercular
lesions”
Acta Radiol 2004 Oct; 45 (6): 679 - 88
3). Be NA, Kim KS, Bishai WR, Jain. SK.
“Pathogenesis of CNS tuberculosis”
Curr Mol Med. 2009 Mar; 9 (2): 94 - 99
4). Bousson. V., Brunereau. L., Meyohas. MC., et al.
“Imagerie Encéphalique du SIDA”
J Radiol 1999 80: 99 - 107
5). Ceylan.E., Gencer.M.
“Miliary Tuberculosis Associated with Multiple Intracranial
Tuberculomas“
Tohoku J.Exp Med. 2005 205: 367 - 370.
6). Daniel RT., Henry PT., RajshekharV.
“Unusual MR presentation of cerebral parenchymal tuberculosis“
Neurology India. 2002 50: 210 - 211.
7). Desai. K., Nadkarni. T., Bhatjiwale. M., and Goel. A.
“Intraventricular Tuberculoma. -Case report-”
Neurol Med Chir(Tokyo). 2002 42: 501 - 503.
8). Fredj. M., Mrabet. H., Goudier. A., Mrabet. A.
“Les tuberculomes cérébraux”
Rev Neurol (Paris). 2003 159 (8 - 9): 795 - 798
9). Giese. A., Kucinski. T., Hagel. C., Lohmann. F
“Intracranial tuberculomas mimicking a malignant disease in an
immunocompetent patient“
Acta Neurochir (Wien). 2003 Jun; 145 (6): 513 - 517
10). Gupta. RK., Prakash. M., Mishra. AM., et al.
“Role of DWI in differentiation of intracranial tuberculoma and
tuberculous abscess from cysticercus granulomas-a report of
more than 100 lesions”
Eur J Radiol 2005 Sep; 55 (3): 384 - 392
11). Gupta. RK., Vatsal DK., Husain N., et al.
“Differentiation of tuberculous from pyogenic brain abscesses
with in vivo proton MRS and MT-MRI”.
AJNR. 2001 Sep; 22 (8): 1503 - 1509.
12). Haris M., Gupta.RK., Husain N., et al.
“Assessment of therapeutic response in brain tuberculomas
using serial dynamic contrast-enhanced MRI.”
Clin Radiol. 2008 May; 63 (5): 562 - 574.
13). Idris. MN., Sokrab. TE., Arbab. MA., et al.
“Tuberculoma of the brain: a series of 16 cases treated with
anti-tuberculosis drugs”
Int J Tuberc Lung Dis 2007 Jan; 11 (1): 91 - 95
14). Kaminogo.M., Ishimaru.H., Morikawa.M., et al.
“Proton MRS and DW-MRI for the diagnosis of intracranial
tuberculomas.”
Neurol Res 2002 Sep; 24 (6): 537 - 543
15). Kaya. JM., Alliez JR., Bou - Harb G., et al.
“Tuberculous abscess of the cerebellum. A propos of a case”
Neurochirurgie 2001 Dec; 47 (6): 568 - 571
16). Kim. IY., Jung. S., Jung. TY., et al.
“Intracranial tuberculoma with adjacent inflammatory
aneurysms.”
J Clin Neurosci 2008 Oct;15 (10): 1174 - 6
17). Kumar. R., Pandey. CK., Bose. N., Sahay. S.
“Tuberculous brain abscess: clinical presentation,
pathophysiology and treatment.”
diagnosticojournal.com |25
Caso del mes: ¿Cuál es el diagnóstico? (Respuesta a la página 4)
Childs Nerv syst 2002 Apr; 18 (3): 118 - 123
18). Lim. CC., Lee. W., Chng. SM., et al.
“DW - MRI in intracranial infections.”
Am Acad Med Singapore 2003 Jul; 32 (4): 446 - 449
19). Nisikawa. W., Takemoto. K., Sakamoto. S., et al.
“Two cases mimicking cerebral tuberculoma in MRI-DWI with
difficult preoperative diagnosis.”
No To Shinkei 2006 Aug; 58 (8): 695 - 700
20). Oncul. O., Baylan. O., Mutlu. H., et al.
“Tuberculous meningitis with multiple intracranial
tuberculomas mimicking neurocysticercosis: clinical and
radiological findings.”
Jpn J Infect Dis 2005 58: 387 - 389
21). Poonnoose. SI., Singh. S., Rajshekhar. V
“Giant cerebellar tuberculoma mimicking a malignant tumour”
Nuroradiology 2004 46: 136 - 139.
22). Pretell. EJ., Martinot. C. Jr., Garcia. HH., et al.
“Differential Diagnosis between cerebral tuberculosis and
neurocysticercosis by MRS.”
J of Comp Assit Tomog. 2005 29: 112 - 114
23). Ranjan. M., saritha. A., Mahadevan. A., et al.
“Cerebelllar tuberculoma presenting as haematoma-a case
report”
Br. J. Neurosurg. 2009 Apr; 23 (2): 203 - 205
24). Rolinck - Werninghaus. C., Kotz. K., Magdorf. K.,
et al.
“Late clinical manifestation of cerebral tuberculomas in two
children with tuberculous meningoencephalitis.”
Eur J Pediatr 2001 Nov; 160 (11): 645 - 648
25). Saini. KS., Patel. AL., Shaikh. WA., et al.
“MRS in pituitary tuberculoma”
26| diagnosticojournal.com
Singapore Med J 2007 48 (8): 783 - 786
26). Sathyanarayana. S., Baskaya. MK., Fowler. M., et
al.
“Solitary tuberculoma of the cerebellopontine angle: a rare
presentation.”
J Clin Neurosci 2003 Jan; 10 (1): 120 - 122
27). Sugimori. H., Saku. Y., Ibayashi. S., et al.
“Solitary Pontine Tuberculoma”
Internal Medicine 2002 41: 738 - 742
28). Tanioka. D., Abe. T., Ikeda. H., Kushima. M.
“A case of cerebellar tuberculoma”
No Shinkei Geka 2005 Sep; 33 (9): 919 - 923
29). Tsugawa. J., Inoue. H., Tsuboi. Y., et al.
“Serial MRI findings of intracranial tuberculomas: a case report”
No To Shinkei 2006 Mar; 58 (3): 225 - 230
30). Vidal. JE., Cimerman. S., da Silva. PR., et al.
“Tuberculous brain abscess in a patient with AIDS: a case
report”
Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2003 Mar - Apr; 45 (2): 111 - 114
31). Vidal. JE., Penalva de Oliveira. AC., Bonasser
Filho. F., et al.
“Tuberculous brain abscess in AIDS patients: report of three
cases”
Int J Infect Dis 2005 Jul; 9 (4): 201 - 207
32). Vivek.J., and Pratibha.S.
“A bunch of grapes intracranial tuberculoma.”
Neurology 2002 59: 1111
33). Wasay. M., Kheleani. BA., Moolani. MK., et al.
“Brain CT and MRI findings in 100 consecutive patients with
intracranial tuberculoma”
J Neurroimaging 2003 Jul: 13 (3): 240 - 247