Tuberculoma cerebral que simula un tumor maligno

NOTA CLÍNICA
Tuberculoma cerebral que simula un tumor maligno
María Rico-Cotelo, Ramón Serramito-García, Eduardo Arán-Echabe, Miguel Gelabert-González
Introducción. La afectación extrapulmonar de la tuberculosis con afectación del sistema nervioso central es poco frecuente en los países occidentales. El tuberculoma cerebral es un proceso inflamatorio granulomatoso que, en raras ocasiones,
se puede presentar simulando un tumor maligno primario del encéfalo.
Caso clínico. Varón de 81 años que refiere un cuadro clínico de varias semanas de evolución de hormigueos que se inician
en la mano y ascienden por el miembro superior derecho hasta llegar a la hemicara del mismo lado. Las pruebas de
neuroimagen mostraron una lesión irregular con captación heterogénea de contraste localizada en el lóbulo parietal derecho, que se interpretó como tumor primario del encéfalo. Se practicó una biopsia estereotáctica de la lesión que mostró
que se trataba de un tuberculoma y, posteriormente, se inició el tratamiento tuberculostático.
Conclusiones. Los tuberculomas cerebrales son poco frecuentes en nuestro medio y se pueden presentar como una lesión
ocupante de espacio con características neurorradiológicas sugestivas de un tumor primario maligno. El diagnostico definitivo se establece basándose en los estudios neuropatológicos mediante la demostración de bacilos ácido-alcohol resistentes en el tuberculoma o con la detección mediante reacción en cadena de la polimerasa del ADN del Mycobacterium
tuberculosis.
Palabras clave. Biopsia estereotáctica. Infección del sistema nervioso central. Tuberculoma. Tuberculosis. Tumor cerebral.
Introducción
La tuberculosis constituye la enfermedad endémica
con mayor prevalencia en el mundo y se calcula que
en torno a 2.000 millones de personas están infectadas por el Mycobacterium tuberculosis, aunque
únicamente el 10% de los pacientes desarrollan la
enfermedad. Tiene una incidencia anual variable en
función de la localización geográfica y oscila entre
los 9 casos/100.000 habitantes en los Estados Unidos y unos 110-165 casos/100.000 habitantes en Asia
y África; en España, se encuentran en torno a 15 casos/100.000 [1]. Actualmente, continúa siendo un
problema de salud y socioeconómico de primera
magnitud, ya no sólo en los países en desarrollo,
sino también en los más industrializados [2]. La tuberculosis extrapulmonar supone el 10-20% del total de tuberculosis que padecen los enfermos inmunocompetentes, aunque esta frecuencia es notablemente superior cuando nos encontramos ante pacientes que presentan alguna forma de inmunodeficiencia, que llega hasta cifras del 60% en pacientes
con sida [3,4].
La afectación del sistema nervioso central (SNC)
aparece en el 10-15% de los pacientes con tuberculosis y predomina, en primer lugar, la afectación
meníngea, en segundo lugar, la cerebral y, por últi-
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mo, la afectación medular es la más infrecuente de
todas [5-7]. El término ‘tuberculoma’ es un concepto anatomopatológico y está constituido por un
conglomerado de necrosis caseosa alojado en el parénquima nervioso que aparece como consecuencia
de una diseminación hematógena reciente o tardía
de bacilos tuberculosos [8].
Presentamos el caso clínico de un varón de edad
avanzada que presentó una lesión ocupante de espacio en el lóbulo parietal izquierdo y cuyas características de imagen hicieron suponer que se trataba de un tumor cerebral primario. La biopsia practicada demostró que se trataba de un tuberculoma.
Servicio de Neurocirugía. Hospital
Clínico Universitario. Departamento
de Cirugía. Universidad de Santiago
de Compostela. Santiago de
Compostela, A Coruña, España.
Correspondencia:
Dr. Miguel Gelabert González.
Servicio de Neurocirugía. Hospital
Clínico Universitario. Travesa da
Choupana, s/n. E-15706 Santiago
de Compostela (A Coruña).
Fax:
+34 981 950 404.
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
07.05.12.
Cómo citar este artículo:
Rico-Cotelo M, Serramito-García R,
Arán-Echabe E, Gelabert-González M.
Tuberculoma cerebral que simula
un tumor maligno. Rev Neurol 2012;
55: 279-82.
© 2012 Revista de Neurología
Caso clínico
Varón de 81 años que acude a urgencias por presentar episodio de mareo. Entre sus antecedentes,
destacan hipertensión arterial, fibrilación auricular
y divertículos de colon, y había sido intervenido de
menisco en ambas rodillas.
El paciente refiere un cuadro clínico de varias semanas de evolución caracterizado por un hormigueo en la mano derecha que se extiende de manera
ascendente por antebrazo y brazo y llega hasta la
hemicara del mismo lado. Los episodios, que duran
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Figura 1. a-c) Tomografía computarizada sin y con contraste que muestra la lesión parietal parasagital
derecha; d-f) Resonancia magnética de las secuencias T1 sin y con contraste y T2 correspondientes a la
misma lesión.
a
b
c
Con el diagnóstico de neoplasia cerebral primaria (glioma, linfoma), se le practica bajo anestesia
local una biopsia estereotáctica de la lesión (Fig. 2).
El estudio histológico muestra un parénquima nervioso con datos de gliosis y la presencia de granu­
lomas necrotizantes con células gigantes de tipo
Langhans sugestivas de proceso tuberculoso. Con tinción de Ziehl-Nielsen, se demuestra la presencia de
bacilos ácido-alcohol resistentes.
Discusión
d
e
f
alrededor de un minuto, no se acompañan de pérdida de conocimiento.
En la exploración clínica, el paciente se encuentra consciente, orientado y colaborador. No se objetiva ninguna alteración en los pares craneales, sistema motor, sensitivo y las pruebas cerebelosas son
normales.
En la analítica de sangre, destacan únicamente
urea de 162 mg/dL, creatinina de 1,7 mg/dL y potasio de 5,3 mM/L.
La radiología simple de tórax muestra un moderado agrandamiento de la silueta cardiopericárdica
sin que se observe enfermedad pleuropulmonar.
En el servicio de urgencias, se le practica una tomografía computarizada (TC) craneal sin y con contraste, que muestra una lesión en la vertiente superior del lóbulo parietal derecho, presenta un realce
heterogéneo y se acompaña de edema perilesional
(Fig. 1).
Una resonancia magnética (RM) muestra una lesión en el córtex de la región parietal parasagital
derecha que se comporta como hiposeñal en secuencia T1 e hiperseñal en T2, que capta gadolinio
de forma irregular y se acompaña de un importante
edema vasogénico (Fig. 1).
280
El tuberculoma cerebral constituye la lesión extrapulmonar más común en los pacientes con tuberculosis. Aunque puede presentarse a cualquier edad,
es característico de niños y adultos jóvenes [9,10].
Los bacilos alcanzan el alveolo respiratorio arrastrados a través de la inhalación de gotas de vapor
que contienen el bacilo; desde el pulmón, alcanzan
el parénquima cerebral por vía sanguínea y se sitúan con predominancia en áreas corticales, posiblemente por la rica vascularización que existe en
dicha zona. Una vez asentados, condicionan una intensa reacción inflamatoria mediada por leucocitos
mononucleares y por células microgliales, que condicionan la formación de los granulomas.
Patológicamente, tienen una zona central de necrosis caseosa, rodeada de una cápsula de tejido fibroso de espesor variable dependiendo del tiempo
de evolución, células gigantes multinucleadas y linfocitos. En el centro necrótico, hay bacilos en estado larvado, pero que pueden ser viables [9,10]. Alrededor del tuberculoma, se desarrolla un edema
vasogénico y prolifera la astrocitaria. Aunque habitualmente son lesiones únicas, no es extraño que
sean múltiples [11]. Se localizan sobre todo en los
hemisferios cerebrales, pero también se han descrito en el sistema ventricular, la hipófisis y el tronco
del encéfalo; menos frecuente es la localización en
el compartimento infratentorial. De forma excepcional, se han descrito casos intramedulares [8,12].
Clínicamente, se suelen presentar con sintomatología infecciosa (fiebre, astenia, pérdida de peso)
a la que se añade sintomatología neurológica como
cefalea, crisis epilépticas o focalidad, menos del 10%
de los pacientes presentan datos de inflamación
meníngea y en la mayoría de los casos no hay antecedentes de tuberculosis pulmonar. Sin embargo,
en ocasiones, como ocurre en nuestro caso, pueden
cursar únicamente con sintomatología neurológica
sin datos infecciosos, en cuyo caso es fácil que puedan confundirse con procesos neoplásicos primarios o secundarios del SNC [13,14].
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Tuberculoma cerebral que simula un tumor maligno
En la TC, su morfología dependerá del estadio
evolutivo; en la fase aguda, puede visualizarse únicamente un área hipodensa causada por la cerebritis. En el tuberculoma más evolucionado, se presentan como lesiones iso o hipodensas, que se realzan
de forma intensa con contraste y que se encuentran
rodeadas de edema vasogénico, tal como se ha podido observar en nuestro paciente. En la RM, se observan lesiones ocupantes de espacio iso e hipointensas en T1, que se realzan en forma de anillo y que
aparecen hiperintensas en T2 y FLAIR. El patrón de
difusión es útil para diferenciar los tuberculomas
de otras lesiones como abscesos o tumores que pueden, en ocasiones, mostrar características similares
de resonancia. En los tuberculomas, se observan diferencias entre las distintas partes que componen
las lesiones quísticas (edema, sólido, quístico). El
diagnóstico diferencial se debe establecer con otros
procesos expansivos intracraneales como gliomas,
metástasis o linfomas primarios [9,15].
El diagnóstico de los tuberculomas es en ocasiones complejo y se basa en hallazgos clínicos, bioquímicos y radiológicos. La tinción de Ziehl-Nielsen
sólo detecta bacilos en el 50% de los pacientes, por
lo que la reacción en cadena de la polimerasa se
muestra como una herramienta útil para el diagnóstico precoz de la infección tuberculosa al detectar el ADN del M. tuberculosis.
El tratamiento es fundamentalmente farmacológico y la cirugía sólo se reserva para los casos con
mala respuesta terapéutica, cuando existe un incremento de la presión intracraneal o en ocasiones,
como en nuestro paciente, cuando el diagnóstico de
presunción corresponde a un proceso intracraneal
de naturaleza neoplásica [14,16].
Figura 2. Planificación quirúrgica de la biopsia estereotáctica.
7.
8.
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M. Rico-Cotelo, et al
Intracranial tuberculoma mimicking malignant tumour
Introduction. Tuberculous involvement of the central nervous system is uncommon in western countries. Brain tuberculoma
is a granulomatous inflammatory process than in rare occasions can simulate a malignant neoplasm.
Case report. A 81-year-old man regarding symptoms of several weeks of evolution of numbness affecting upper limb and
right face. The neuroimaging studies showed a left parietal lesion suggestive of a primary malignant tumor. A stereotactic
biopsy was performed and the pathological examination showed a brain tuberculoma. The patient was treated with antituberculous drugs.
Conclusions. Parenchymal central nervous system tuberculosis are rare in our medio and may present as a space-occupying
lesion with complex neuroimaging morphology suggesting a malignant neoplasm. Definitive diagnosis was performed
with neuropathological studies or with the demonstration of acid-fast bacilli in the tuberculoma.
Key words. Brain tumor. Central nervous system infection. Stereotactic biopsy. Tuberculoma. Tuberculosis.
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