Aislamiento de pacientes en habitaciones individuales o cohorte a

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Octubre de 2005
ESTIMADOS SOCIOS:
El mes pasado presentamos un artículo a los socios sobre las medidas de
aislamiento en pacientes con Estafilococo áureos meticilino resistente ( SAMR) en
dos unidades de cuidados intensivos. Como conclusión, en dicho estudio,
encontraron que el movilizar o colocar en cohorte a los pacientes con SAMR no redujo la
transmisión cruzada.
Este mes agregaremos un artículo, del mismo número de la revista, que da
respuesta al primero.
A fin de tener el estudio más presente volvemos a colocar el resumen del mismo,
pudiendo contar con el artículo completo en el pasado mes de septiembre:
Aislamiento de pacientes en habitaciones individuales
o cohorte a fin de reducir un brote de Stafilococo
aureus meticilino resistente (SAMR): Estudio
prospectivo en dos centros
Jorge A Cepeda, Tony Whitehouse, Ben Cooper, Janeane Hails, Karen Jones, Felicia Kwaku, Lee Taylor,
Samantha Hayman, Barry Cookson, Steve Shaw, Chris Kibbler, Mervyn Singer, Geoffrey Bellingan, A Peter R
Wilson
www.thelancet.com
Vol 365 January 22, 2005
Las infecciones adquiridas en el hospital debidas a SAMR son comunes en las unidades de
terapia intensiva. La habitación individual o cohorte de los pacientes infectados o colonizados es
usada para reducir la diseminación pero su beneficio sobre otras precauciones de contacto no es
conocida.
Se apuntó a determinar la efectividad de mover versus no mover a los pacientes infectados o
colonizados en una unidad de cuidados intensivos a fin de prevenir la transmisión del SAMR
Métodos: Se llevo a cabo un estudio prospectivo durante un año en 2 unidades de cuidados
intensivos de hospitales universitarios. Al ingreso y semanalmente se realizaba un screening para
determinar la incidencia de la colonización. En los primeros 6 meses, los pacientes no fueron
movidos salvo que tuvieran otros patógenos multiresistentes. Se aplicaron precauciones standard
y el lavado de manos fue favorecido y su cumplimento fue auditado
Resultados: Las características de los pacientes y la adquisición de SAMR fueron similares en los
dos períodos. A través de un análisis de riesgo proporcional de Cox, el modelo no mostró
incremento de la transmisión durante la fase de no movimiento ( 0.73 [95% IC 0,49-1,10],p=0,94).
No hubo cambios en la transmisión de alguna cepa en particular de SAMR ni en la frecuencia del
lavado de manos en los 2 periodos estudiados
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Conclusiones: El movilizar o colocar en cohorte a los pacientes con SAMR no redujo la
transmisión cruzada. Debido a que aislar un paciente critico conlleva riesgos potenciales, los
autores de este estudio sugieren reevaluar las políticas de aislamiento en las unidades de cuidados
intensivos cuando el SAMR es endémico y la necesidad de encontrar medidas más efectivas de
prevenir la transmisión
The Lancet 2005;365: 273-275
Controlando al Stafilococo aureus meticilino resistente
( SAMR) .
Por W Charles Huskins y Donald A Goldmann
El SAMR aparece fácilmente en brotes en las instituciones de salud, es resistente a muchos
antibióticos y es causa de graves y frecuentemente fatales infecciones. Jorge Cepeda y
colaboradores en The Lancet dan nuevas recomendaciones acerca de la efectividad de las
medidas de control para el SAMR.
La frecuencia de las infecciones asociadas al SAMR se ha incrementado inexorablemente en los
últimos años en muchos países, incluyendo EEUU y Gran Bretaña, donde la mayoría de los
aislamientos de S. Áureus son meticilino resistentes. Sin embargo encontrar tasas altas de SAMR
no es un hallazgo universal. Las tasas varían sustancialmente entre países europeos y de un
hospital al otro, aún dentro del mismo país. Por ejemplo se han encontraron porcentajes bajos de
aislamiento de SAMR en enfermedades invasivas en Holanda, porcentajes medios en España y
altos en Gran Bretaña. Estas variaciones probablemente no podrían explicarse por el tipo de
cuidados de salud impartidos, o por diferencias en la población de pacientes atendidos o en la
virulencia y trasmisibilidad de alguna cepa en especial. En este sentido las tasas de SAMR, al igual
que muchos otros problemas de salud, tendrán distinto valor reflejando las diferencias halladas
en la práctica y en la calidad de atención.
Algunos países del norte de Europa, han sido particularmente exitosos en controlar al SAMR.
Hospitales de estos países han adoptado políticas de “ encontrar y destruir” y un “cordón sanitario”
los cuales incluyen rutinarios cultivos de vigilancia a fin de identificar todos los pacientes
colonizados con SAMR, estrictos procedimientos de aislamiento para los colonizados,
decolonización de pacientes con agentes tópicos e identificación y decolonización de los
portadores entre el personal que brinda atención a los pacientes. Los hospitales de EEUU también
han adoptado medidas similares (excepto por el sistemático screening del personal) y también han
reportado un sostenido control del SAMR. Estas medidas agresivas de control, permanecen en
controversia particularmente por su alto costo ya que demandan significativos recursos humanos y
desafíos logísticos, especialmente si el SAMR es altamente endémico. Algunos autores
argumentan que hay suficiente evidencia para aplicar estas medidas universalmente, otros sin
embargo dicen que no hay datos de estudios bien designados que apoyen la implementación de
las mismas y por último, otros argumentan que es demasiado tarde para detener al SAMR y que
los esfuerzos para su control pueden ser contraproducentes o potencialmente peligrosos.
El estudio de Cepeda y colaboradores alimenta este debate. Su estudio de dos centros prospectivo
encontró que mover los pacientes que estaban en unidades de cuidados intensivos (UCI) y se
encontraban colonizados o infectados con SAMR a habitaciones individuales o en cohorte no tuvo
efecto sobre la transmisión de SAMR si eran combinadas con lo que los investigadores denominan
“precauciones Standard” aplicadas a todos los pacientes de una UCI.
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Pese a un diseño claro y un sofisticado análisis, el estudio de Cepeda y colaboradores no logra
refutar el valor de los cultivos de vigilancia combinados con el aislamiento o la cohorte de pacientes
colonizados con SAMR (elementos básicos para la política “encuentro y destruyo”)
Los pacientes asintomáticos colonizados fueron identificados por cultivos de vigilancia a su
admisión o semanalmente en el seguimiento. Sin embargo los cultivos a la admisión fueron
obtenidos solamente en el 80-87% (este nivel de screening podría ser insuficiente para cuantificar
la diseminación de SAMR)
En el estudio de Cepeda sólo las enfermeras, dentro del personal de salud, fueron separadas en
cohortes para atender a los pacientes colonizados o infectados.
Más crítico aún es la poca adherencia al lavado de manos y otras medidas de barrera (los
mayores diseminadores del SAMR dentro de un hospital). Si bien las “precauciones standard“
aplicadas por los investigadores fueron más abarcativas respecto de las Precauciones standard
aplicadas en USA, los guantes no fueron usados para todos los contactos con pacientes
colonizados o su medio ambiente contaminado como lo requieren las precauciones de Contacto
aplicadas en USA.
La adherencia al lavado de manos fue en los dos centros de solamente 21%.
Si bien en el estudio comentan que hubo recomendaciones dirigidas al uso de guantes y que la
adherencia a las mismas fue reforzada, no son reportados los datos de adherencia al uso de
guantes.
Creen los autores que una implementación incompleta de medidas de aún el más riguroso
programa de control puede fallar cuando la presión de colonización es alta (alta prevalencia de
colonización o infección) como sucedió en ambos centros.
Futuros estudios del calibre del de Cepeda son sumamente necesarios, incluyendo estudios
multicéntricos con poder suficiente para pivotear y modificar las controversias en control de
infecciones.
Sin embargo, los pacientes no pueden esperar estos resultados definitivos con el riesgo
potencialmente letal de una infección por SAMR.
Conjuntamente los servicios Nacionales de Salud de USA y el CDC han puesto su meta en
reducir en los próximos años un 50% las infecciones causadas por SAMR
Esta meta sólo será posible si una abarcativa estrategia es rigurosamente aplicada al sistema de
salud.
Las agencias gubernamentales deberán asegurar que las instituciones de salud vayan en una
clara dirección, que apliquen la mejor evidencia y experiencia acerca de las prácticas en control de
infecciones y los recursos necesarios para ello. Deben proveer un feedback rápido y preciso de
los datos nacionales para poder realizar comparaciones con el propio hospital.
Un comité renovado y multidisciplinario será requerido. Enfermeras, médicos, microbiólogos,
especialistas en control de infecciones, otros especialistas tal como terapistas respiratorios,
expertos en calidad de atención y administradores hospitalarios deben trabajar juntos a fin de
saltear rápidamente las dificultades que se presenten.
Se deberán establecer mecanismos innovadores para facilitar el acercamiento como listas de email, conferencias por internet y colaboración mano a mano si fuera necesario. Nuevas tecnologías
para una rápida identificación de los pacientes colonizados con SAMR deberán ser aplicadas, tan
pronto como sean validadas, ya que si el cultivo demora varios días afectará sin duda los
resultados finales.
El publico, particularmente en Gran Bretaña deberá controlar los hospitales “sucios”. Poner el
esfuerzo en una adecuada limpieza y no desviarlo en organizar otros programas que no tengan
probablemente un sustancial impacto sobre la transmisión del SAMR, como seria por ejemplo la
internación domiciliaria
Otros importantes puntos deben ser tomados a la brevedad. Las instituciones de salud deben
comprometerse y cumplir prácticas esenciales del control de infección como la higiene de manos y
el adecuado uso de guantes. Muchas instituciones están tolerando tasas de fallo en el lavado de
manos del 40 % o más (niveles que serían inaceptables en cualquier otra industria). Aún
consiguiendo una tasa de fallos por debajo del 10% el acceso al lavado de manos, uso de guantes,
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deben ser constantemente supervisados. Las tasas de adherencia a las medidas deben ser
monitoreadas y el informe debe ser elevado regularmente al staff.
La colonización no lleva inevitablemente a la infección, la mayoría de las infecciones por SAMR
son asociadas a procedimientos invasivos tales como cirugías, asistencia respiratoria mecánica y
uso de catéteres venosos centrales. Hay numerosa evidencia que apunta a reducir estas
infecciones, en gran parte de USA y Gran Bretana el objetivo debe ser realizar estas
intervenciones.
Por ejemplo los catéteres venosos centrales requieren de un adecuado lavado de manos, una
técnica estéril durante su inserción, preparación de la piel con clorhexidina, técnica aséptica
durante su uso y un reemplazo no rutinario. Estas medidas reducen las tasas de infección de la
sangre asociada a catéteres en general, incluyendo también las producidas por SAMR. Igualmente
las medidas de control, aplicadas al uso de los respiradores o a las cirugías producen resultados
similares.
Hay una urgente necesidad de programas nacionales para reducir la transmisión del SAMR. Los
esfuerzos para su control serán costosos y de difícil aplicación, pero no deben ser postergados.
Respecto al SAMR adquirido en la comunidad (cepas genéticamente distintas con un único factor
de virulencia) o a los estafilococos áureos resistentes a vancomicina, cuando éstos estén
establecidos en los hospitales, los pacientes tendrán aún mayor riesgo de infecciones.
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