BANCO AGENTE TRANSFERENCIA - Evaluaciones Ocupacionales

FICHA DE INSCRIPCIÓN SEMINARIO CONVERSATORIO:
“APNEA DE SUEÑO EN CONDUCTORES Y TEST DE FATIGA, SOMNOLENCIA Y ESTRÈS”
DATOS DEL PARTICIPANTE Brinde la mayor información posible para poder enviarle información del Seminario.
APELLIDO PATERNO*:
APELLIDO MATERNO*:
NOMBRES*:
DNI*:
FECHA DE NACIMIENTO*:
/__
/_
SEXO*: [ M ] [ F ]
E-MAIL*:
DIRECCIÓN*
CIUDAD / DISTRITO*:
PROVINCIA*:
DEPARTAMENTO O REGION:
RPM
NEXTEL
RPC
TLF (CASA Ó EMPRESA)
CELULAR:
*Obligatorios.
MODALIDAD EN EL QUE EL CLIENTE PARTICIPARÁ (INFORMACION IMPORTANTE) Marque la Modalidad que participará
Presencial
Virtual
DESCRIBA EL MONTO QUE USTED HA
CANCELADO EN SOLES
S/.
(El monto que usted ha cancelado debe concordar con lo referido en la
publicidad.)
FECHA QUE USTED HA REALIZADO EL
DIA / MES / AÑO
NÚMERO DE OPERACIÓN:
BANCO
AGENTE
PAGO
USTED PAGÓ EN (MARQUE SU FORMA
TRANSFERENCIA
DE PAGO)
NOTA IMPORTANTE: La ficha de inscripción debe ser llenada y escaneada a [email protected].
EVENTO ORGANIZADO POR RESPIRA EIRL – RUC 20548803676
NUMERO DE CUENTA: BBVA Banco Continental a nombre de Respira EIRL Cta Cte 0011 0366 0100019249
PARTICIPANTES VIRTUALES DEBEN ADJUNTAR SU DNI ORIGINAL POR AMBOS LADOS DE FORMA OBLIGATORIA.
Esta ficha debe ser enviada vía email: [email protected]
DATOS A CONSIGNAR EN EL COMPROBANTE DE PAGO:
BOLETA
RAZÓN SOCIAL
RUC
DIRECCIÓN
FACTURA
Consultas:
Email: [email protected]
Mas información sobre el seminario: www.evaluacionesocupacionales.com, www.saludocupacional.pe
Celular: 950 033 336 Rpm: # 950 033 336