Evaluación Diagnóstica de la Enfermedad Coronaria

1
REVISIÓN DE TEMA:
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
DR. JORGE L. PEÑA MARTÍNEZ
PROFESOR TITULAR DE MEDICINA INTERNA
CORREO ELECTRONICO: [email protected]
2
RESUMEN
Una de las causas de consulta más frecuentes tanto en la atención ambulatoria como en los
servicios de urgencia es el dolor torácico y entre sus principales causas se encuentra la
enfermedad coronaria. El enfoque diagnóstico no es simple y requiere la integración de la
información clínica con elementos epidemiológicos y la utilización racional de una amplia
gama de recursos diagnósticos. En esta revisión se presenta una síntesis de las recientes
recomendaciones de los comités de expertos para el manejo de la enfermedad coronaria
asintomática, la angina estable y el síndrome coronario agudo, destacando los aspectos
prácticos más relevantes en el enfoque diagnóstico de estos pacientes. Se destaca la
importancia de determinar los factores de riesgo cardiovascular, cuantificar la probabilidad
de adquirir la enfermedad a mediano y largo plazo, definir acciones específicas de
prevención y decidir racionalmente el uso de los diferentes medios diagnósticos
disponibles.
Palabras clave. Enfermedad coronaria, técnicas de diagnóstico cardiovascular, síndromes
coronarios.
3
ABSTRACT
One of the most frequent causes in both patient care and in emergency services is chest
pain, being coronary artery disease one of its main causes. The diagnostic approach
requires the integration of clinical and epidemiological elements with rational use of a wide
range of diagnostic resources. This is a summary of
the recent expert committees
recommendations for the management of asymptomatic coronary disease, stable angina and
acute coronary syndrome, drawing attention to the most relevant practical aspects in the
differential diagnosis in these patients. It is highlighted the importance of identifying
cardiovascular risk factors, quantifying the probability of acquiring the disease on the long
term, identifying specific actions in order to prevent and rationally decide when to use the
different
available
diagnostic
tools.
Keywords. Coronary heart disease, cardiovascular diagnostic techniques, coronary
syndroms.
4
INTRODUCCION
Para decidir qué ayudas diagnósticas son indicadas en el enfoque del paciente que requiere
estudio de enfermedad coronaria, la historia clínica sigue siendo la base que soporta el
trabajo
diagnóstico.
La
información
clínica
incluye
aspectos
demográficos,
epidemiológicos, historia familiar, factores de riesgo y presencia de morbilidad asociada
como base para orientar el estudio. La elección de recursos diagnósticos parte de estas
premisas y su interpretación requiere casi siempre confrontar el resultado obtenido en el
laboratorio con el resultado esperado clínicamente en términos de probabilidad pre-test con
base en los datos clínicos, estadísticos y epidemiológicos con la utilización de herramientas
probabilísticas. Por lo tanto se asume que se parte de una sólida información clínica para
tomar las decisiones en cuanto ayudas diagnósticas que son el objetivo de esta presentación.
El objetivo de esta revisión es presentar una síntesis de las actuales recomendaciones de
expertos para el enfoque diagnóstico de la enfermedad coronaria en pacientes
asintomáticos, con angina estable y con síndrome coronario agudo destacando los aspectos
más relevantes en la práctica médica diaria. El artículo está orientado como ayuda de
referencia en la práctica diaria del médico general, de medicina interna y de los equipos de
trabajo interdisciplinario para la prevención y manejo de la enfermedad coronaria.
METODOLOGIA
Se realiza una revisión actualizada de la literatura dirigida a establecer las recomendaciones
para el estudio diagnóstico de la enfermedad coronaria en personas asintomáticas, con
angina estable o síndrome coronario agudo, buscando su aplicabilidad en el entorno de la
consulta médica general ambulatoria y en los servicios de urgencia. Se plantea como
recurso referencia en programas de prevención y control de riesgo cardiovascular, en la
5
consulta externa y en el tamizaje de los pacientes que acuden urgencias por dolor torácico
agudo.
ESTUDIO DEL PACIENTE ASINTOMÁTICO
El estudio diagnóstico de enfermedad coronaria en el paciente asintomático tiene como
objetivo establecer medidas preventivas para la aparición de la enfermedad, detectar si hay
evidencia de enfermedad coronaria asintomática y lograr la motivación suficiente para
modificar factores de riesgo de la enfermedad. La fuente de información aquí consignada se
encuentra en las guías de 2010 para la evaluación cardiovascular del paciente asintomático
1
. La información clínica debe incluir historia Familiar de enfermedad coronaria, identificar
factores de riesgo y calcular la probabilidad de presentar eventos cardiovasculares con base
en la cuantificación del riesgo siendo el estudio de Framingham su principal referente2. El
cálculo de riesgo cardiovascular se basa en la información obtenida a partir de estudios
epidemiológicos como el ya mencionado, sin embargo hay disponibles diversos fuentes
para estimar riesgo cardiovascular. Su importancia radica en el resultado de combinar la
presencia de los factores de riesgo tales como el hábito de fumar, los niveles de colesterol,
las cifras de presión arterial y la presencia de diabetes en el género correspondiente, para
calcular la probabilidad de presentar infarto de miocardio o muerte por causa
cardiovascular en el lapso determinado, generalmente de diez años. El objetivo de este
resultado es promover en el paciente las acciones preventivas necesarias para intervenir en
los factores de riesgo modificables y lograr reducir en lo posible la aparición de la
enfermedad. La calculadora de riesgo cardiovascular de Framingham está disponible en la
red (*). Existen otros esquemas prácticos de evaluación de riesgo como el propuesto en
Nueva Zelanda 3.
*
Calculadora de riesgo CV de Framingham: Http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertypeprof.
6
La determinación de riesgo cardiovascular suele establecerse en las categorías baja,
intermedia y alta para desarrollar eventos coronarios (infarto de miocardio o muerte por
causa cardiovascular) en un período de 10 años. Los pacientes de alto riesgo son los que
tienen un riesgo calculado mayor de 20%
a 10 años. El límite entre riesgo bajo e
intermedio aunque no está uniformemente aceptado se considera entre 10% y 20% a 10
años y la categoría de bajo riesgo, menor de 10%. Es importante aclarar que estas cifras son
válidas para adultos mayores de 40 años, por las características de las poblaciones
estudiadas, sin embargo con el propósito de establecer medidas preventivas oportunas en
adultos jóvenes con riesgo cardiovascular, estos cálculos pueden ser aplicados en ellos con
fines motivacionales aunque no están soportados por evidencia epidemiológica.
La siguiente recomendación es obtener la historia familiar de enfermedad cardiovascular
aterotrombótica. Incluye la aparición de enfermedad coronaria temprana en familiares del
género masculino en primer grado, menores de 55 años, o del género femenino menores de
65 años. La historia de enfermedad coronaria en los padres así no haya aparecido
prematuramente también se considera factor de riesgo. En el examen físico es necesario
cuantificar la frecuencia cardiaca, peso talla, índice de masa corporal y circunferencia
abdominal.
Las ayudas diagnósticas a considerar después de la obtención de los datos clínicos están
resumidas en la Tabla 1. El cuadro hemático completo es importante porque los niveles de
hemoglobina brindan información importante en pronóstico, así como también la función
tiroidea. La glucosa en ayunas y el perfil lipídico que incluye colesterol total (CT),
lipoproteínas de alta densidad (HDL), de baja densidad (LDL) y triglicéridos, deben ser
evaluados en todo paciente a quien se sospeche enfermedad coronaria para establecer el
grado de riesgo cardiovascular y definir planes a seguir. El perfil lipídico y la glucemia
deberán ser evaluados periódicamente para determinar la eficacia de las medidas
terapéuticas y en pacientes no diabéticos para detectar la posible aparición de diabetes. No
hay datos basados en evidencia a cerca de la regularidad con la cual se deben realizar estos
exámenes. En general se aconseja hacerlo cada año, sin embargo según el caso puede ser
necesario definir los controles en períodos más cortos.
7
La Creatinina sérica es el método fundamental para evaluar la función renal, la cual puede
estar alterada por comorbilidad asociada a la enfermedad coronaria como la hipertensión
arterial, la diabetes o la enfermedad renovascular y tiene un impacto negativo sobre el
pronóstico de la enfermedad cardiovascular. Se recomienda utilizar métodos abreviados
para estimar la depuración de creatinina, uno de ellos es la fórmula de Cockcroft que tiene
en cuenta la edad el género y el peso del paciente †.Además de la asociación entre
enfermedad cardiovascular y diabetes, los niveles elevados de glicemia pre o post-prandial
también toman parte de los factores de riesgo significativos para la enfermedad coronaria.
Otra medida importante y de bajo costo es determinar presencia del síndrome metabólico
con base en la circunferencia abdominal (o índice de masa corporal), presión arterial, HDL,
triglicéridos, y glucosa en ayunas.
Las pruebas de laboratorio no recomendadas en este contexto son los estudios genéticos, el
análisis de lipoproteínas y apolipoproteinas, el péptido natriurético y la vasodilatación
braquial periférica mediada por flujo.
La Proteína C reactiva (PCR) es el biomarcador más estudiado como indicador del
proceso inflamatorio en la enfermedad coronaria. Un meta-análisis de más de 20 estudios
observacionales (prospectivos y casos-control) demostró la asociación entre enfermedad
coronaria y niveles altos de PCR. Sin embargo también está asociada con otras formas de
enfermedades como las cerebro-vasculares, enfermedad arterial periférica, falla cardiaca,
fibrilación auricular y mortalidad por toda causa. Su capacidad para predicción de riesgo
cardiovascular es débil.
La Hemoglobina A1C aparte de su utilidad en el seguimiento y control del paciente
diabético, ha demostrado ser una prueba valiosa para detectar personas en riesgo de
desarrollar diabetes 4 y para evaluar riesgo cardiovascular en personas no diabéticas5. Su
†
Depuración de creatinina, método abreviado de Cockcroft: ((140‐edad en años)) x (peso actual en kg,))/(72
x creatinina en mg/dl) x 0.85 si es mujer.
8
utilidad como elemento para motivar medidas preventivas en pacientes en riesgo, aún no se
ha determinado.
Un meta-análisis reciente demostró que la microalbuminuria es un indicador de riesgo de
enfermedad cardiovascular en pacientes con o sin diabetes 6. Se asocia con historia de
hipertensión arterial, diabetes, disfunción endotelial y con elevación del marcador PCR. Se
ha encontrado que la relación albúmina/creatinina urinaria >= 30mg/gr es altamente
predictiva de desarrollo de eventos coronarios en el período de cinco años en personas con
riesgo intermedio en la escala de Framingham 7.
Electrocardiograma. Hay diversos estudios epidemiológicos que demuestran el valor
predictivo de mortalidad y de futuros eventos cardiovasculares con base en los hallazgos
electrocardiográficos 8,9 .
Los principales signos son la hipertrofia ventricular izquierda
especialmente si está asociada con cambios de repolarización, prolongación del QRS,
depresión del segmento ST, inversión de la onda T y ondas Q patológicas. Por otra parte el
EKG da información a cerca de arritmias, fibrilación auricular, preexcitación, prolongación
del intervalo QT. Hay varios esquemas que clasifican los hallazgos del electrocardiograma
como predictores de riesgo, entre los cuales están los criterios de Novacode10 : Las
anormalidades mayores son fibrilación o flutter auricular, bloqueo AV avanzado,
disociación AV, bloqueo completo de rama, ondas T patológicas, hipertrofia ventricular
izquierda con cambios de repolarización y arritmias como taquicardia supraventricular y
taquicardia ventricular. Las anormalidades menores son bloqueo AV de primero y segundo
grado, prolongación leve del intervalo QRS, anormalidades aisladas leves en la onda Q,
segmento ST e hipertrofia ventricular izquierda solamente con criterios de voltaje,
crecimiento de la aurícula izquierda, extrasístoles ventriculares, auriculares y bloqueos
fasciculares. Otra utilidad del electrocardiograma es la posibilidad de comparar en el
tiempo la evolución de los hallazgos y definir si estos son antiguos o recientes; si este es el
caso, el valor diagnóstico se incrementa.
La ecocardiografía transtorácica en reposo para evaluar estructura y función
ventricular es ampliamente utilizada en el diagnóstico cardiovascular. Es importante
9
resaltar que no ofrece hallazgos altamente sensibles ni específicos de enfermedad coronaria
en ausencia de infarto o isquemia. Las anormalidades de contractilidad segmentaria son los
hallazgos más frecuentes pero no necesariamente representan territorios isquémicos
causados por enfermedad coronaria oclusiva pues también se pueden presentar en
cardiomiopatías no isquémicas. Otras manifestaciones de enfermedad coronaria pueden ser
la regurgitación mitral por isquemia y la reducción global de la función ventricular
sistólica. Las recomendaciones de los expertos con relación a esta ayuda diagnóstica, es
utilizarla para evaluación de riesgo solamente en pacientes con historia de hipertensión
arterial. La hipertrofia ventricular izquierda se desarrolla como respuesta a estímulos
fisiológicos como entrenamiento atlético, embarazo o en situaciones patológicas como
sobrecarga de volumen o de presión o en alteraciones genéticas subyacentes. No son bien
conocidos los mecanismos por los cuales la hipertrofia aumenta el riesgo cardiovascular
pero se plantea que la
disminución de la reserva del flujo sanguíneo
aumenta la
susceptibilidad a injuria, isquemia e infarto. Se recomienda seguir los criterios
ecocardiográficos estandarizados para definir hipertrofia ventricular por Ecocardiografía 11..
Es muy importante tener en cuenta el papel de la hipertensión arterial como factor causal de
la hipertrofia ventricular izquierda, el beneficio del tratamiento antihipertensivo en su
regresión y la consecuente disminución del riesgo cardiovascular.
La Medición del grosor de las capas íntima y media de la carótida mediante técnicas de
doppler carotídeo puede ser razonablemente útil en el estudio de pacientes adultos
asintomáticos en riesgo cardiovascular intermedio. Los aspectos técnicos, de equipo, y la
experticia del personal en su interpretación son consideraciones a tener en cuenta.
El electrocardiograma en ejercicio o prueba de esfuerzo se recomienda en la evaluación
de adultos asintomáticos con riesgo intermedio incluyendo adultos sedentarios que desean
iniciar programa de ejercicio, particularmente cuando se presta atención a los parámetros
no electrocardiográficos como la capacidad de ejercicio o capacidad aeróbica funcional.
Los parámetros que generalmente se tienen en cuenta son el tiempo de ejercicio, los
cambios en desviación del segmento ST durante y después del ejercicio, capacidad de
ejercicio, respuesta cronotrópica, recuperación de la frecuencia cardiaca y arritmias
10
inducidas por el ejercicio. Ultimamente se ha encontrado que la disminución la capacidad
de ejercicio tiene probablemente mayor valor predictivo que los mismos cambios del
segmento ST durante el ejercicio 12.
Teniendo en cuenta los diferentes parámetros que
permiten medir la prueba de esfuerzo, se suelen utilizar índices, entre los que se encuentra
el DTS (Duke Treadmill Score) el cual incorpora capacidad de ejercicio, cambios del
segmento ST y angina inducida por el ejercicio. Se ha criticado que este índice no tiene
en cuenta factores demográficos y factores de riesgo, sin embargo es muy útil cuando se
requiere definir conducta en pacientes que tienen resultados de prueba de esfuerzo con
probabilidad intermedia.
La perfusión miocárdica con imágenes puede ser considerada en la evaluación avanzada
de adultos asintomáticos con diabetes o con historia familiar fuertemente positiva para
enfermedad coronaria cuando otras pruebas realizadas sugieren alto riesgo de enfermedad
coronaria. No se recomienda en personas con riesgo bajo o intermedio.
Métodos de valoración de depósitos de calcio.
La mayoría de estudios publicados
establecen que la cantidad de calcio coronario que se expresa como puntaje de Agatston,
ofrece significativa información sobre futuros eventos coronarios, por encima de la
información que dan los factores de riesgo cardiovascular usuales. Los pacientes con riesgo
intermedio, (Framingham de 10% a 20% a 10 años) que tienen un puntaje de calcio (CAC)
por encima de 300, tienen en realidad un riesgo anual de 2.8% para presentar muerte o
infarto de miocardio, equivalente a 28% a 10 años es decir riesgo alto Framingham.
Personas con puntaje CAC de 0 presentaron rata de eventos adversos de 0.4% en 3 a 5
años. Puntajes de 100 a 400 comparados con el puntaje 0, presentan un riesgo relativo (RR)
de 4.3%; puntajes de 400 a 1000, RR = 7.2; mayores de 1000, RR = 10.8. La rata de
muerte cardiovascular o de infarto de miocardio de 3 a 5 años fue de 4.6% para puntajes de
400 a 1000; de 7.1% para puntajes mayores a 1000 13.
Su uso es razonable en la evaluación de riesgo cardiovascular en pacientes asintomáticos
con riesgo intermedio (10% a 20% a 10 años). No se recomienda en personas con bajo
riesgo.
11
En el paciente asintomático no se recomienda el estudio de genotipo, determinación de
lipoproteínas y apoproteínas, péptido natriurético, dilatación periférica braquial mediada
por flujo, ecocardiografía de estrés, tomografía computada para calcio coronario en
personas con bajo riesgo (<6% a 10 años), angiografía coronaria mediante tomografía
computada ni resonancia magnética.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN PACIENTES CON AGINA ESTABLE
En la evaluación clínica además de los datos relacionados con factores de riesgo, historia
familiar, comorbilidad y factores desencadenantes, es importante definir dos aspectos
importantes: el primero, si los síntomas de dolor torácico referidos por el paciente
corresponden a angina estable, inestable o a dolor torácico no anginoso. El segundo,
estimar la clase funcional en que se encuentra el paciente.
Diamond
14
en 1983 propuso una clasificación del dolor (o molestia) en el tórax resumida
en la Tabla 2, la cual tiene la importancia de establecer un primer acercamiento
probabilístico hacia la presencia de enfermedad coronaria. El paciente con angina típica
mayor de 40 años tiene más del 80% de probabilidad de tener enfermedad coronaria
significativa. El mismo paciente con angina atípica tiene una probabilidad entre 50% y
70% de tener la enfermedad. Si el dolor es catalogado como no anginoso, la probabilidad
de enfermedad coronaria está entre 13% y 30%. Por otra parte la identificación del dolor
torácico no anginoso permite tomar decisiones orientadas al enfoque de otras causas
frecuentes que imitan el dolor anginoso como la pericondritis, la polimialgia y el reflujo
gastroesofágico entre otras.
Si el paciente presenta angina típica o atípica, el paso siguiente es determinar en qué estado
funcional se encuentra como punto de partida para tomar decisiones diagnósticas y
terapéuticas. La clasificación funcional más utilizada es la propuesta por la Sociedad
Canadiense de Cardiología 15, Tabla 3.
12
La sociedad europea de cardiología publicó en 2006 una completa revisión y guías de
manejo del paciente con angina estable16. Todo paciente que requiere evaluación de
enfermedad coronaria debe tener los exámenes de laboratorio básicos descritos en el
apartado del paciente asintomático.
Si hay sospecha clínica de inestabilidad es importante considerar los marcadores
bioquímicos de daño miocárdico como son la troponina y la CKMB (Creatin-Kinasa,
fracción MB). Si estos marcadores están elevados, el manejo se debe continuar como
Síndrome Coronario Agudo y no como angina estable.
La determinación de subfracciones de colesterol (ApoA, ApoB) homocisteina,
lipopoproteina a (Lpa), anormalidades de hemostasia, péptido natriurético (BNP), y
marcadores de inflamación como Proteina C reactiva están bajo estudio como métodos
para mejorar la predicción de riesgo sin embargo todavía no se recomiendan como ayuda
confiable en la evaluación del riesgo a largo plazo. En determinados pacientes puede ser
útil investigar alteraciones de la hemostasia como es el caso del paciente con infarto de
miocardio sin evidencia de factores de riesgo cardiovascular.
La radiografia de tórax es frecuentemente utilizada en la evaluación del paciente con
enfermedad cardiaca cuando hay sospecha de insuficiencia cardiaca, enfermedad valvular o
enfermedad pulmonar asociada. Aunque no da información específica sobre diagnóstico o
estratificación de riesgo de enfermedad coronaria, es particularmente útil en la evaluación
del estado de la circulación pulmonar en relación con la enfermedad cardiaca,
las
estructuras vasculares, mediastinales y óseas como ayuda en el diagnóstico diferencial del
dolor torácico.
El electrocardiograma en reposo tiene recomendación clase I en todos los pacientes como
parte de la evaluación diagnóstica inicial del paciente con historia compatible con angina.
En lo posible se debe realizar cuando el paciente presenta el dolor. La repetición del
electrocardiograma se justifica cuando se requiere hacer seguimiento del dolor torácico
13
agudo con el fin de detectar la aparición de cambios isquémicos 17. Es importante tener en
cuenta que el electrocardiograma hace parte de los criterios de estratificación de riesgo
cardiovascular en todo paciente.
Electrocardiograma en ejercicio o prueba de esfuerzo cardiovascular. Es pertinente
observar que la denominación de electrocardiograma en ejercicio no es completa pues en
realidad además del electrocardiograma, el médico también tiene la oportunidad de realizar
un examen físico observacional durante la prueba, medir la presión arterial en cada etapa
de ejercicio y cuantificar la capacidad de ejercicio. Estas son características propias de la
prueba la prueba de esfuerzo cardiovascular la cual aporta información clínica importante
para el diagnóstico y pronóstico cardiovascular del paciente.
La sensibilidad de la prueba de esfuerzo depende de los criterios de diagnóstico utilizados
como son el tiempo de ejercicio, la frecuencia cardiaca máxima alcanzada, los cambios del
segmento ST, la presencia de arritmia y la respuesta de la presión arterial. La presencia de
angina y los cambios en el electrocardiograma asociados al grado de ejercicio realizado,
permite establecer la clase funcional en la cual se presentan los cambios isquémicos,
información que es muy valiosa para definir conducta.
Los cambios isquémicos en clase funcional I o II pueden ser susceptibles de intervención
con cambios en el estilo de vida y utilización de fármacos para control de angina y factores
de riesgo. Los cambios isquémicos en clase funcional III o IV por lo general implican
considerar estudios invasivos a corto plazo o pruebas complementarias. Se recomienda
calcular la probabilidad pre-test, post-test 18,
19
y la aplicación de índices como el de Duke
para la interpretación de los resultados, como se mencionó en la evaluación de pacientes
asintomáticos.
Los cambios del segmento ST no tienen valor diagnóstico de isquemia coronaria en
presencia de bloqueo completo de rama izquierda, marcapaso ventricular o síndrome de
WPW. Los falsos positivos para isquemia pueden ocurrir en presencia de hipertrofia
ventricular izquierda, desbalance electrolítico, trastornos de conducción intraventricular y
el uso de digital. La prueba de esfuerzo no se debe realizar en personas con estenosis
valvular aórtica severa, cardiomiopatía hipertrófica o síndrome coronario agudo.
14
Prueba de esfuerzo combinada con imagenes. Las técnicas imagenológicas màs
utilizadas son la ecocardiografía y la gamagrafía de perfusión
20
. Ambas pueden ser
utilizadas en combinación con prueba de estrés con ejercicio o farmacológico.
Hay
numerosos estudios que han evaluado su uso como herramienta de diagnóstico y
pronóstico. Entre las nuevas técnicas imagenológicas se cuentan la resonancia magnética
nuclear (RMN) la cual por razones logísticas es más realizada utilizando estrés
farmacológico en lugar de estrés de ejercicio21.
Las técnicas de estrés con imágenes tienen algunas ventajas sobre el estrés de ejercicio
convencional en cuanto a su capacidad diagnóstica para la detección de enfermedad
coronaria, para cuantificar y localizar áreas de isquemia y cuando hay presencia de
anormalidades electrocardiográficas previas o incapacidad del paciente para hacer ejercicio.
En algunos centros prefieren la técnica de estrés con imágenes en pacientes que han
recibido angioplastia o revascularización coronaria por la ventaja de permitir localizar
topográficamente las zonas de isquemia.
Prueba de esfuerzo con ecocardiografia. El ecocardiograma con estrés de ejercicio se ha
desarrollado como alternativa a la prueba de esfuerzo convencional con el propósito de
localizar y cuantificar el grado de isquemia durante el ejercicio. Se realiza tomando
imágenes basales y durante ejercicio preferiblemente en bicicleta ergométrica tomando
imágenes durante cada etapa de ejercicio. Este método puede ser técnicamente limitado 22.
Su sensibilidad es muy variable (53 a 93%) así como la especificidad (70-100%). Los
avances técnicos actuales para mejorar la calidad de la imagen y definir mejor el borde
endocárdico, tienen que ver con la utilización de medios de contraste, así como también la
imagenologìa de doppler tisular y la rata de estiramiento. El doppler tisular permite
cuantificar el movimiento miocárdico por regiones. La rata de estiramiento permite
cuantificar la deformación por regiones. Estas técnicas tiene la ventaja de disminuir el
factor de subjetividad en la interpretación por parte del observador. Por ahora son un
complemento de las técnicas ecocardiográficas para detección de isquemia y mojorar la
precisión y reproducibilidad del ecocardiograma de estrés.
15
Test de ejercicio con gamagrafia de perfusion miocardica. El talio y el Tc 99 son los
radiofármacos màs utilizados compo trazadores, empleados en la tomografía computada
con emisión de fotones simples (SPECT), asociadas con test de ejercicio en bicicleta
ergométrica o en sinfin. Las imágenes multiplano utilizadas inicialmente en scintigrafía de
perfusión miocàrdica han sido remplazadas por SPECT que ofrece mayor calidad de
imagen, localización y cuantificación de la lesión. Las imágenes de SPECT reflejan el flujo
miocàrdico relativo en comparación con el estado en reposo. Si la captación aumenta en el
pulmón, indica enfermedad coronaria severa. El promedio de sensibildad està en tre 8590% y la especificidad de 70 a 75% en diferentes meta-análisis
23 24
,
. En la Tabla 5 está
consignada comparativamente la sensibilidad y especificidad de estos métodos de
diagnóstico.
Estres farmacologico con imagenes. El estrés farmacológico con imágenes ya sea con
gamagrafía radionuclear o con ecocardiografía se indica en pacientes que no pueden
realizar ejercicio adecuadamente o como una alternativa al test de ejercicio. Se suele
utilizar dobutamina como medicamento simpaticomimético de corta acción a dosis
incrementales o la infusión de vasodilatadores coronarios como adenosina o dipiridamol,
los cuales producen un contraste entre regiones isquémicas y regiones bien irrigadas.
Cuando el paciente presenta bloqueo completo de rama izquierda tanto la gamagrafía
radionuclear como el eco estés farmacológico tienen limitaciones para su interpretación 25.
El estrés farmacológico suele ser útil para seleccionar lesiones para revascularización y
evaluar isquemia después de revascularización. Otra utilidad del estrés farmacológico con
imágenes es la detección de viabilidad miocárdica cuando hay miocardio hibernante como
herramienta para decidir posible revascularización 26.
Estrés cardiaco con resonancia magnética.
Se puede utilizar en conjunto con
dobutamina para detectar anormalidades segmentarias de movilidad. Al comparar con ecodobutamina, la calidad de la imagen es mejor. Por lo tanto esta técnica se recomienda en
pacientes en quienes no ha sido satisfactorio el resultado con ecocardiografía. El análisis de
esta técnica se puede hacer visualmente o mediante múltiples imágenes por medio de
computador. La experiencia con esta ayuda diagnóstica todavía está en desarrollo 27,28.
16
Monitoreo Holter. Este recurso diagnóstico es útil fundamentalmente para detectar
arritmias las cuales pueden estar asociadas a isquemia. La detección de isquemia silente en
paciente con angina estable es motivo de controversia en cuanto a su significado y valor
pronóstico. Tiene más valor pronóstico cuando se detecta en angina inestable y
especialmente en angina vasoespástica 29, 30.
Evaluación de calcificaciones y anatomía coronaria: La tomografía computada: Se han
desarrollado dos técnicas, ultrarápida (EBTC) y multidetectora (MDTC) con ayuda de
software para el procesamiento de imágenes. Es útil para determinar la extensión de la
calcificación coronaria. Se utilizan índices de calcificación de acuerdo con el género y la
edad del paciente y es útil para detectar pacientes en alto riesgo pero no se recomiendan en
la evaluación sistemática del paciente con angina estable
31 32
,
. En la actualidad se está
desarrollando una técnica de angiografía coronaria con inyección de medio contraste por
vía venosa33
Arteriografía con resonancia magnética. Es similar a los hallazgos con tomografía
computada. Las ventajas de esta técnica son el potencial considerable para la evaluación de
de la anatomía y función coronaria global. En la actualidad se considera como herramienta
valiosa en investigación pero no se recomienda en el estudio rutinario del paciente con
angina 34.
Técnicas invasivas para evaluación de anatomia coronaria. La coronariografía con
inyección de medio de contrate se realiza para establecer el diagnóstico anatómico de la
afección coronaria cuando los métodos diagnósticos no invasivos llevan a tomar esta
decisión con fines diagnósticos y/o terapéuticos. El análisis clínico y los estudios no
invasivos permiten estratificar el paciente con el fin de determinar quien realmente se
beneficia de este recurso. Con el resultado de la coronariografía se determina si el paciente
requiere tratamiento médico, revascularización miocárdica o procedimientos de
angioplastia percutánea transluminal35. La decisión de establecer solamente tratamiento
médico como conducta a seguir después de realizar la coronariografía, es resultado del
17
análisis de la anatomía coronaria y función cardiaca al considerar que es mayor el riesgo
que el beneficio de una intervención ya sea revascularización miocárdica o angioplastia
percutánea. En este campo el médico no intervencionista tiene la tarea de llevar a cabo en el
paciente un estricto programa de prevención secundaria. La coronariogafía puede estar
relativamente contraindicada en situaciones de comorbilidad o inhabilidades como
presencia de shock, insuficiencia renal aguda o crónica especialmente asociada a diabetes,
historia de anafilaxia a medios de contraste o trastornos hemorrágicos. Después dela
resucitación por un paro cardiaco es muy importante realizar coronariografía para definir
conducta. Con las técnicas actuales la rata de complicaciones en cateterismos programados
rutinariamente están entre 1 y 2% y la mortalidad, infarto o complicaciones
cerebrovasculares está entre 0.1 y 0.2 %36.
Ultrasonido intravascular (IVU). Es una técnica que permite obtener imágenes del
interior de las arterias coronarias mediante un catéter de ultrasonido en el lumen coronario,
realizar medidas precisas de lesiones excéntricas y cuantificar los depósitos de calcio y
ateroma. Permite determinar la ubicación de stents, aposición, expansión y vasculopatía
post-transplante. Se recomienda realizar este examen en situaciones especificas. Está en
proceso de investigación 37, 38.
Estudio funcional invasivo de la severidad de las lesiones coronarias. Se utiliza el
efecto de hiperemia mediante la inyección de agentes vasodilatadores coronarios. La
reserva coronaria es la relación entre la velocidad de flujo basal y la inducida por
vasodilatadores a través de las arterias epicárdicas. Esta técnica diagnóstica se puede
considerar para precisar el diagnóstico en casos de estenosis intermedia (visualmente
estimada entre 30 y 70%) y como ayuda para diferenciar pacientes que requieren o no
revascularización miocárdica 39.
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
El síndrome coronario agudo es un término operacional útil que se refiere a la constelación
de síntomas clínicos que son compatibles con isquemia miocárdica aguda. Incluye el
18
infarto agudo de miocardio con elevación de ST, el infarto agudo de miocardio con
depresión de ST, con onda Q, sin onda Q y la angina inestable. El evento prioritario que
requiere acción inmediata es el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST,
en cuyo caso el paciente debe ser remitido para realizar terapia de reperfusión inmediata y
para descartar causas potencialmente letales como la disección aórtica. El manejo de estos
pacientes es un tema que se aparta de los objetivos de la presente revisión 40.
La angina inestable tiene tres presentaciones principales: 1) angina en reposo, es decir el
dolor opresivo característico que ocurre estando el paciente en reposo. 2) Angina típica
como nuevo síntoma que aparece en un lapso de tiempo inferior a dos meses y 3) Angina
“in crescendo” es el dolor opresivo característico que a partir de un tiempo relativamente
corto se viene incrementando en intensidad, duración o frecuencia. La intensidad de la
angina se califica de acuerdo con la clasificación de la Sociedad Canadiense de Cardiología
(Tabla 3). El infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST generalmente se
presenta con un dolor anginoso prolongado e intenso, generalmente mayor de 20 minutos, o
con un equivalente anginoso como la disnea sin aparente explicación. El infarto agudo sin
elevación del segmento ST se define con la presencia de biomarcadores positivos para
necrosis tales como la troponina, acompañados o no de cambios electrocardiográficos como
son la depresión del segmento ST o inversión prominente de la onda T (no elevación del
segmento ST) teniendo como base un cuadro clínico compatible.
Es importante distinguir situaciones cardiovasculares que simulan un síndrome coronario
agudo como la pericarditis y la disección aórtica. Por otra parte es frecuente encontrar el
paciente con causas no cardiovasculares que simulan el síndrome coronario agudo tales
como el reflujo o el espasmo esofágico y la pericondritis o síndrome de Tietze.
Durante la evaluación inicial es importante conocer la probabilidad de que los síntomas y
signos que presenta el paciente corresponden a un
síndrome coronario agudo. Esta
pregunta se resuelve con la guía que aparece en la Tabla 6. En segundo lugar es importante
determinar cuál es la probabilidad actual de presentar una complicación significativa como
19
muerte súbita, infarto de miocardio, ECV, falla cardiaca isquemia sintomática recurrente y
arritmia severa, de acuerdo con los enunciados de la Tabla 7.
La estratificación de riesgo comprende el análisis clínico, electrocardiográfico y
bioquímico a partir de los marcadores de injuria miocárdica. Si el EKG inicial no es
diagnóstico y el paciente sigue sintomático, se debe repetir el EKG c/15 a 30 min., para
detectar elevación o depresión del segmento ST. La troponina es el biomarcador preferido.
Si hay disponibilidad de recursos, se puede considerar la mioglobina que es biomarcador
temprano en conjunto con troponina que es biomarcador más tardío y/o la CK-MB. El
péptido natriurético (BNP) se considera como suplemento del riesgo global del paciente
con síndrome coronario agudo, pero no es específico. La CK total sin MB, la SGOT, AST
y LDH actualmente no se utilizan como pruebas primarias en la detección de injuria
miocárdica.
Si persisten síntomas compatibles con síndrome coronario agudo, los
biomarcadores se deben repetir 8 a 12 horas después del inicio de los síntomas.
Se han desarrollado diversos modelos que buscan predecir la aparición de complicaciones
cardiovasculares graves a corto plazo, como muerte por cualquier causa, aparición de un
nuevo infarto o reincidencia de episodios isquémicos que requieren revascularización en
lapso de 14 días.
La escala de riesgo TIMI desarrolla 7 variables, cada una de las cuales tiene valor de un
punto: edad 65 años o mayor; tener por lo menos tres factores de riesgo cardiovascular;
tener historia previa de estenosis coronaria del 50% o más; demostrar desviación del
segmento ST en el EKG de admisión; haber presentado por lo menos dos eventos
anginosos en las últimas 24 horas; uso de aspirina en los últimos siete días; tener
biomarcadores elevados. Si al sumar el puntaje de las respuestas el resultado es 6 o 7, la
probabilidad de que presente en los siguientes 14 días muerte por cualquier causa,
recurrencia o aparición de nuevo infarto o isquemia severa que requiere revascularización,
es del 40.9%. Si el puntaje es 4, la probabilidad es 19.9%. Si el puntaje está entre 0 y 1, la
probabilidad es 4.7%. Los puntajes intermedios son proporcionales 41. Estos modelos son
útiles para tomar decisiones intrahospitalarias para el manejo intervencionista o no de cada
20
paciente. Las cifras son aproximadas y no siempre hay concordancia con la situación
clínica. Además de la estratificación de riesgo con el puntaje TIMI, existe el índice TIMI
que estima la probabilidad de complicaciones cardiovasculares a largo plazo, un mes y
hasta un año teniendo en cuanta además otras variables como la presión arterial. Otros
modelos son el GRACE
42
y PURSUIT 43 .
Con las anteriores herramientas se define si el paciente presenta:
1. Síndrome Coronario Agudo definitivo
a. Con elevación del segmento ST
b. Sin elevación del segmento ST
2. Síndrome Coronario Agudo posible
3. Angina estable
4. Dolor de origen no cardiaco.
Si no hay elevación del segmento ST o hay anormalidades inespecíficas de repolarización o
se considera síndrome coronario agudo posible, el manejo depende de la evolución
intrahospitalaria durante las siguientes 12 horas en cuanto a síntomas anginosos, cambios
electrocardiográficos y comportamiento de los biomarcadores Troponina y CK-MB. Si en
dicho período aparecen datos anormales, el manejo debe ser intrahospitalario orientado al
estudio y tratamiento de
la isquemia coronaria. En el caso de que no se presenten
anormalidades durante este período de observación, se programa la realización de pruebas
de estrés para inducción de isquemia ya sea antes de dar de alta o poco tiempo después, con
el paciente ambulatorio. Dependiendo de estos resultados el paciente puede ser remitido a
estudio de isquemia coronaria (si las pruebas de estrés son positivas) o por lo contrario, a
un plan de estudio de causas no cardiacas y de prevención de riesgo cardiovascular.
CONCLUSIONES
El estudio y manejo del paciente con enfermedad coronaria implica reunir la información
clínica necesaria para definir todos los factores de riesgo que pueden incidir en el cuadro
clínico del paciente y los procesos de comorbilidad que pueden influir significativamente
21
en la situación específica del paciente. Se presentan las principales ayudas diagnósticas
recomendadas con base en la evidencia y las herramientas de orden epidemiológico para
realizar una aproximación lo más exacta posible que permiten estimar la probabilidad a
corto y mediano plazo de presentar complicaciones cardiovasculares. Estos elementos
constituyen una guía para tomar una decisión, sin embargo prevalece en primer término el
análisis clínico en el contexto individual del paciente y su entorno con el fin de tomar la
decisión más apropiada.
Los avances tecnológicos en diagnóstico y tratamiento han sido exponenciales durante los
últimos años, sin embargo teniendo en cuenta que son técnicas innovadoras y muchas de
ellas en etapa de investigación,
es responsabilidad del médico antes de solicitarlas,
establecer si el resultado esperado permite modificar la conducta terapéutica o el pronóstico
de la situación clínica del paciente.
Es muy importante actuar en la etapa de prevención primaria y secundaria. En el paciente
asintomático es necesario definir los factores de riesgo y la estimación de riesgo
cardiovascular a largo plazo como elementos que permiten motivar cambios en costumbres
y estilo de vida, logrando con este recurso, la puesta en práctica de los métodos más
efectivos en el manejo y prevención de la enfermedad coronaria.
22
TABLAS
Tabla 1. RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA REALIZACION DE PRUEBAS
EN PACIENTES ASINTOMATICOS (1)
Clase
de
PRUEBA
recomendación (*)
DATOS CLINICOS ESPECIALES
Cálculo de riesgo cardiovascular
I
Familiograma, enfermedad coronaria
I
PRUEBAS DE LABORATORIO
Cuadro hemático
I
Glucosa en ayunas
I
Perfil lipídico
I
Creatinina / depuración calculada
I
Proteína C Reactiva
IIa
HbA1C, evaluación de riesgo en adultos no diabéticos
IIa/b
Determinación de microalbuminuria
IIa/b
Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2)
IIb
RADIOGRAFIA DE TORAX
Sospecha de insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar
I
ELECCTROCARDIOGRAMA
Valoración inicial
IIa/b
ECOCARDIOGRAMA
Detectar HVI en pacientes con HTA:
IIa
MEDICIÓN GROSOR DE MEDIA E ÍNTIMA CAROTÍDEA: IIaB
PRUEBA DE ESFUERZO
Importancia de asociar Capacidad de ejercicio, Cambios del IIbB
segmento ST y angina inducida por el ejercicio (Puntaje de Duke)
IMÁGENES DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
Pacientes diabéticos, con historia familiar de EC y alto riesgo
CT PARA CALCIO CORONARIO
Adultos con riesgo intermedio (10 a 20% a 10años)
Adultos con menor riesgo (6% a 10% a10 años)
Paciente diabético, asintomático
Pacientes con DM >= años, puede ser útil CAC para evaluar riesgo
cardiovascular:
PERFUSIÓN MIOCÁRDICA CON ESTRÉS (MPI)
Cuando el riesgo CV es alto: Puntaje de 400 o más
NO INVASIVAS
Nivel
de
evidencia(**)
B
B
B
C
B
B
B
C
C
B
IIbC
IIaB
IIbB
IIaB
IIbC
Convenciones de recomendación y evidencia.
(* ) Recomendaciones para realizar el estudio: Clase I: Debe realizarse. Clase IIa: Es razonable realizarlo. Clase IIb: Puede ser considerado.
Clase III: No es útil.
(**) Nivel de Evidencia: A: Con base en múltiples estudios poblacionales. B: evaluado en poblaciones limitadas. C: Evaluado en muy
limitadas poblaciones, solamente hay consenso de expertos o estudio de casos.
23
Tabla 2. CLASIFICACION DEL DOLOR TORACICO
Angina Típica
Características
• Dolor o molestia de calidad y duración característica.
• Provocado por ejercicio o estrés emocional.
• Se alivia con reposo o con nitroglicerina.
Angina Atípica (probable)
Cumple dos de las anteriores características
Dolor torácico no anginoso
Cumple una de las anteriores características
Angina Típica
Características
• Dolor o molestia de calidad y duración característica.
• Provocado por ejercicio o estrés emocional.
• Se alivia con reposo o con nitroglicerina.
Angina Atípica (probable)
Cumple dos de las anteriores características
Dolor torácico no anginoso
Cumple una de las anteriores características
Tabla 3. GRADACIÓN DE LA ANGINA DE ACUERDO CON LA SOCIEDAD CANADIENSE DE
CARDIOLOGÍA
I
La actividad física ordinaria no causa angina, como caminar o subir escaleras. La angina aparece
con ejercicio extremo, en trabajo rápido o prolongado, o en recreación.
II
Leve limitación en la actividad fisica ordinaria: La angina aparece al caminar o subir escaleras
rápidamente, caminar en ascenso, subir escaleras después de comer, con el frío,viento o bajo estrés
emocional. Aparece al caminar más de dos cuadras en plano o al subir escaleras a más de un piso
bajo condiciones normales
III
Marcada limitación de la actividad física ordinaria, la angina aparece al caminar una o dos cuadras
en lo plano o subir escaleras al siguiente piso bajo condiciones normales y paso normal.
IV
Hay incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física por presentar síntomas anginosos. La
angina se puede presentar en reposo
24
Tabla 4. RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA REALIZACION DE PRUEBAS NO INVASIVAS
EN PACIENTES CON ANGINA ESTABLE
(Tomado de guías ESC, European Heart Journal doi: 10.1093/euheartj/ehl002, 2006)
PRUEBA
PARA DIAGNOSTICO
PARA PRONOSTICO
Clase
de Nivel de Clase
de Nivel de
recomendación
evidencia
recomendación
evidencia
(*)
(**)
(*)
(**)
Pruebas de Laboratorio
Cuadro hemático, creatinina
I
C
I
B
Glucosa en ayunas
I
B
I
B
Perfil lipídico
I
B
I
B
PCR,
Homocisteína,
Ip(a), IIb
B
IIb
B
ApoA,ApoB
ELECTROCARDIOGRAMA
Evaluación inicial
I
C
I
B
Durante episodio de angina
I
B
EKG periódico en visitas sucesivas
IIb
C
IIb
C
MONITOREO
AMBULATORIO
HOLTER
Sospecha de arritmia
I
B
Sospecha de angina vasoespástica
IIa
C
Sospecha de angina con test de IIa
C
ejercicio normal
RAYOS X DE TORAX
Sospecha de falla cardiaca o I
B
I
B
auscultación anormal.
Enfermedad pulmonar significativa
I
B
I
B
ECOCARDIOGRAMA
B
I
B
Sospecha
de
falla
cardiaca, I
auscultación anormal. EKG anormal,
ondas Q, BCRI, Cambios de ST
Infarto de Miocardio previo
I
B
Hipertensión o Diabetes Mellitus
I
C
I
B/C
Paciente de bajo o mediano riesgo a
IIa
C
quien no se ha realizado evaluación de
función ventricular.
PRUEBA DE ESFUERZO
B
I
B
Primera línea en evaluación inicial I
excepto si no puede realizar ejercicio o
el EKG no es evaluable.
Paciente con angina conocida, con
I
B
deterioro de los síntomas.
Evaluación periódica una vez ha sido IIb
C
IIb
C
controlada la angina
IMÁGENES CON EJERCICIO (ECO
O RADIONUCLEOS)
Evaluación inicial en pacientes con I
B
I
B
EKG no interpretable.
Paciente con prueba de esfuerzo no I
B
I
B
concluyente
Angina post-revascularización
IIa
B
IIa
B
Identificar localización de la isquemia IIa
B
cuando se planea revascularización
25
Evaluación de la severidad funcional de
lesiones intermedias en la arteriografía
ESTRÉS FARMACOLOGICO
Paciente imposibilitado para ejercicio
Prueba de esfuerzo no concluyente y
pobre tolerancia al ejercicio.
Evaluar viabilidad miocárdica
Cuando no hay disponibilidad de
prueba de esfuerzo
ARTERIOGRAFIA CORONARIA NO
INVASICA(CT)
Paciente con baja probabilidad de EC,
prueba de esfuerzo no definitiva o
positiva
IIa
C
I
I
B
B
I
I
B
B
IIa
IIa
B
B
IIa
B
IIb
C
Convenciones de recomendación y evidencia.
(* ) Recomendaciones para realizar el estudio: Clase I: Debe realizarse. Clase IIa: Es razonable realizarlo. Clase IIb: Puede ser
considerado. Clase III: No es útil.
(**) Nivel de Evidencia: A: Con base en múltiples estudios poblacionales. B: evaluado en poblaciones limitadas. C: Evaluado en muy
limitadas poblaciones, solamente hay consenso de expertos o estudio de casos.
26
Tabla 5. CARACTERISTICAS DE LAS PRUEBAS UTILIZADAS EN DIAGNOSTICO DE ANGINA
ESTABLE
Diagnóstico de Enfermedad Coronaria
Sensibilidad %
Especificidad %
EKG en ejercicio
68
77
ECO en ejercicio
80-85
84-86
PERFUSIÓN MIOCÁRDICA en 85-90
70-75
ejercicio
ECO-ESTRÉS Dobutamina
40-100
62-100
ECO-ESTRÉS Vasodilatadores
56-92
87-100
Tabla 6. Probabilidad de presentar SINDROME CORONARIO AGUDO con base en síntomas y
signos 44
DATOS
HISTORIA
EXAMEN
EKG
MARCADORES
CARDIACOS
PROBABILIDAD
ALTA
Cualquiera
de
siguientes:
los
Dolor en tórax o en
brazo izquierdo como
síntoma principal que se
reproduce como angina
previamente
documentada.
Historia
de
EC,
incluyendo IM.
Soplo transitorio de
I.Mitral,
hipotensión,
diaforesis,
edema
pulmonar o estertores
Nueva
desviación
transitoria del segmento
ST (1 mm o más) o
inversión de la onda T en
varias
derivaciones
precordiales
Elevación de TnI, TnT o
CK-MB
PROBABILIDAD
MEDIA
Ausencia de datos de
alta
probabilidad
y
presencia de cualquiera
de los siguientes
Dolor en tórax o brazo
izquierdo como síntoma
principal.
Edad mayor de 70 años.
Género Masculino
Diabetes Mellitus
PROBABILIDAD
BAJA:
Ausencia
de
probabilidad
alta
e
intermedia pero con:
Enfermedad
extracardíaca
vascular
Molestia en tórax que se
reproduce a la palpación.
Ondas Q fijas.
Depresión del segmento
ST 1 mm, o inversión de
la onda T mayor a 1 mm.
Aplanamiento de la onda
T o inversión menor a 1
mm en derivaciones
donde predomina la onda
R.
Normal
Normal
Síntomas de probable
isquemia enausencia de
características
de
probabilidad intermedia
Uso reciente de cocaína.
27
TABLA 7. RIESGO A CORTO PLAZO DE PRESENTAR MUERTE O IM NO FATAL EN PACIENTE
CON ANGINA INESTABLE/IMNST
DATO
ALTO RIESGO
Historia
Síntomas rápidamente
acelerados en las últimas
48 horas
Dolor
en
reposo
prolongado (más de 20
minutos)
Carácter del dolor
HALLAZGOS
CLINICOS
EKG
MARCADORES
CARDIACOS
Edema pulmonar debido
a isquemia.
Nuevo
soplo
de
insuficiencia mitral.
Nuevo S3 o estertores.
Hipotensión, bradicardia,
taquicardia.
Edad mayor de 75 años
Angina en reposo con
cambios transitorios de
ST,> 0.5 mm.
Bloqueo de rama nuevo.
Taquicardia ventricular
sostenida.
Elevación de TnT,TnI (>
0.1ng/ml), o CK-MB
RIESGO
INTERMEDIO
IM previo, ECV previa,
revascularización, uso de
ASA
Dolor
en
reposo
prolongado (> 20 ‘ )
angina
en
reposo
resuelta, moderada o alta
probabilidad de EC.
Angina
en
repsoso
(>20’) o que se mejora
con NTG sublingual.
Angina nocturna.
Angina
de
novo,
progresiva, CF III o IV
en las últimas dos
semanas
sin
dolor
prolongado(> 20’) pero
con
probabilidad
intermedia de EC.
Edad mayor de 70 años
BAJO RIESGO
Cambios en la ondaT
Ondas Q patológicas o
depresión de ST en
reposo > 1 mm en varias
derivaciones.
Normal o sin cambios
Ligera elevación de TnT,
TnI o CK-MB (TnT >
0.01<0.1 ng/dl)
Normal
Aumento
de
la
frecuencia de angina,
severidad y duración.
Angina provocada a bajo
umbral. Angina de novo,
2 semanas a dos meses
antes de su presentación.
28
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