La madre del paciente gravemente perturbado.

La madre del paciente gravemente perturbado.
FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2003; 7(2)
Paula Jansen; Mariano Vinocur.
E-mail: [email protected]
PALABRAS CLAVE: Madre- hijo, Patología, Paciente, Vínculo.
[artículo especial] [4/6/2003]
Resumen
Se analiza el impacto de la relación Madre - Hijo. Se da cuenta de la génesis y cronificación de un trastorno
psíquico grave, atacando un fuerte instituido social: Que la madre cuida, protege y ayuda al hijo, transformándolo
en una afirmación hipotética opuesta: Que la madre del paciente gravemente perturbado juega un papel crucial en
la destrucción de un proyecto de vida autónomo que es detenido desde el comienzo, quedando anclado en la fase
simbiótica del proceso evolutivo, en donde no hay diferenciación de roles sino posiciones fijas, rígidas e inmutables
que se asumen complementariamente. En el trabajo clínico puede vivenciarse la cosificación en su mayor
exponencia, el avasallamiento del otro, la creación del HIJO =NADA mediante la negación del hijo real, distinto del
interno de la madre. Se analiza como el paciente busca protegerse de la intrusión de la madre, que lo asfixia hasta
aniquilar todo intento de Ser, y de tener brillo propio. Se observan los desesperados intentos por escapar de los
tentáculos que atrapan al hijo, y desde un supuesto amor “incondicional” que brinda la madre, afectan la
posibilidad de consolidar un camino hacia la individuación y el desarrollo personal.
Análisis de la ecuación patológica MADRE =TODO / HIJO =NADA
Cuando uno emprende la aventura de escribir acerca de algo se enfrenta ante los por qué o los para qué de lo que
hará, y mas allá de tener en claro una postura académica que nos convence de que escribir es “sembrar”, es
“consolidar conocimientos”, y “generarse nuevas preguntas”, nos urge otra necesidad, que es casi visceral y se
origina en esos encuentros difíciles y hasta violentos con las madres de los pacientes que atendemos (Pacientes
gravemente perturbados). Escribir en este caso, constituye una de las estrategias posibles que ponemos en juego,
para elaborar el IMPACTO que la relación entre Madre y Paciente y entre Ellos y Nosotros se genera. Relación a
veces violenta, siempre belicosa, con momentos de paz y otros de ataques directos y masivos. Escribir, es una de
las formas de rescatarnos como terapeutas, y junto con el trabajo en equipo interdisciplinario y la supervisión, el
trípode de la excelencia en la atención.
No nos resulta fácil poder trabajar sobre el “pacto criminoso”1, pacto por el cuál, una familia, y en el caso concreto
que aquí planteamos, una madre, puede conducir por su actividad o por su modo de vinculación con el hijo, a la
muerte simbólica de éste, vía la cronificación de una enfermedad, o a la muerte real, consumada en el suicidio
como forma de homicidio encubierto.
Entendemos que nos introducimos en un terreno que exige el máximo compromiso con lo que afirmamos, ya que
al mismo tiempo que intentamos dar cuenta de la génesis y cronificación de un trastorno psíquico grave, atacamos
un fuerte instituido social: Que la madre cuida, protege y ayuda al hijo, y lo transformamos en una afirmación
hipotética opuesta, a saber: Que la madre de los pacientes gravemente perturbados juega un papel crucial en la
destrucción de un proyecto de vida autónomo que es detenido desde el comienzo (observaciones de madres y
bebés interactuando fortifican esta hipótesis), quedando anclado en la fase simbiótica2 del proceso evolutivo, en
donde no hay diferenciación de roles sino posiciones fijas, rígidas e inmutables que se asumen
complementariamente.
Nos centramos en el vínculo Madre-Hijo haciendo un reduccionismo operativo que sirve para comprender un
fenómeno crucial en el desencadenamiento de una enfermedad mental grave, y su desarrollo con el correr de los
años, pero no desconocemos por esto, el peso de la responsabilidad paterna y la del mismo paciente-hijo, sus
recursos internos o el compromiso orgánico de ciertos trastornos graves.
Tomamos algunas viñetas de un caso clínico para ejemplificar lo teorizado, aunque creemos se puede extender la
comprensión al vínculo entre madres y pacientes graves que llegan a consulta, luego de fracasar en múltiples
tratamientos y con un saber extenso sobre los síntomas y la enfermedad del paciente señalado (hijo), que opaca
un “no-saber” radical sobre la enfermedad de la madre y del sistema familiar.
La crudeza de la realidad supera cualquier ficción
Intentaremos representar la violencia que se puede vivir en una sesión vincular, relatando una viñeta clínica que
creemos paradigmática. Los datos no son exactos, existiendo pequeñas modificaciones que sin alterar la esencia
de lo que expresan permiten proteger la intimidad del paciente.
La MADRE =TODO entra en escena, junto a su HIJO =NADA, frente a sus nuevos “terapeutas = NADA”. Aclaramos
que el “nada” responde a la percepción que la madre tiene y que intenta imponer como verdad y es el desafío del
equipo y el dispositivo convertirlo en “algo”.
Madre: Vestida exuberantemente y arreglada como para asistir a una fiesta, captura rápidamente la atención de
los otros con su actitud avasalladora. Recubierta de maquillaje, vistosa y variada vestimenta (inapropiada para la
ocasión), no deja ver ninguna fragilidad. Ingresa al consultorio como si se tratara de un artista entrando en una
escena conocida, que tal como ella rápidamente relata, fue ensayada en una suma considerable de tratamientos
fallidos, con el complemento de cursos y talleres sobre adicciones y otros trastornos que ella ha realizado para
“ayudar a su hijo”.
Hijo: Poco aseado, cabizbajo, siguiendo a su madre como un niño, absorto en su mundo sin registrar ni ser
registrado por los otros, como una sombra opaca que equilibra el brillo de su madre.
Diagnóstico presuntivo: Psicosis, asociada al consumo de marihuana y alcohol.
Asisten a la primera sesión de terapia vincular, trabajamos en co-terapia.
La madre habla sin detenerse y es difícil encauzar su discurso, se refiere al hijo como si no existiera y claro está,
como si no estuviera presente. Dice pretender del equipo (nosotros) ayuda incondicional. Dice reconocer su
particularidad de reclamar la incondicionalidad, pero argumenta y da ejemplos para justificar que como ella es
incondicional con los otros pretende que sean así con ella.
- Dice: “...me casé para tener un hijo...a mi hijo lo amé como no soy capaz de amar a alguien”...”después de todo
el amor que le di, yo llevaba un tesoro de diamantes...””...pero: qué pasó?, es seco, introvertido,
escondedor”...”Hago todo para el bienestar de él”; ”jugaba solo de chico...le costó siempre sociabilizarse”...” yo le
decía: - Habla más!” ...”después en el colegio hablaba todo el día pero conmigo se cerraba y yo no entiendo por
qué sucedía eso”...”-Habla ahora! (le pide, le ordena, y el hijo no responde y continúa sin hablar, tal como
nosotros que no podemos conmover el discurso impenetrable de la madre).
Dice que ella “no fue la esposa de su esposo, ni la hija de su madre, ella fue la madre de su esposo, y la madre de
su madre”.
Ante nuestros intentos de hablar interrumpe constantemente, solo haciendo pequeñas pausas para retomar el
monopolio del discurso.
Enfatiza entre la diferencia de sus anhelos y esfuerzos y lo que generó, su hijo, al que llega a llamar “esto”.
Completa la escena, con una representación de angustia y dolor, asociada a breves episodios de llanto y relatos de
la posibilidad de tener una enfermedad grave que la hace pensar en lo que pasará con su hijo cuando ella no esté.
(todo esto lo relata frente al hijo).
Al terminar la sesión, que concluimos “por la fuerza” dado que la madre no se detiene ni considera necesario
hacerlo, estamos completamente abrumados y comenzamos a tener una idea mediante esta vivencia de lo que
puede experimentar el hijo ante esta madre, inmerso en un vínculo simbiótico.
Participamos de una escena de algún modo obscena, la cosificación en su mayor exponencia (lo llama “esto”), el
avasallamiento del otro, la creación del HIJO =NADA mediante la negación del hijo real, distinto del interno de la
madre (En la sesión siguiente dirá: “Cuándo él era una persona...”).
Podemos visualizar la dificultad que tuvo y tiene que experimentar el paciente para protegerse de semejante
intrusión , violación y aprisionamiento (la madre le exige: Habla!), que asfixia hasta aniquilar todo aquello que se
presente en su camino, todo aquello que quiera tener brillo propio, y la dificultad para sobrevivir de loa tentáculos
que atrapan, y bajo el nombre del amor “incondicional” , pueden afectar la posibilidad de crear un camino hacia la
individuación y el desarrollo personal y claro esta hacia el tratamiento.
Se puede hipotetizar ya, que la enfermedad, el delirio y el núcleo psicótico del hijo, son la expresión de una
reafirmación de la vida, que se defiende de la invasión de su madre. A ese lugar donde el delirio habita, o en el
acto psicótico del consumo de drogas, la madre no llega y es por eso, y para violar lo inviolable, que la madre
asiste el tratamiento, sumado por lo general a un fuerte ataque hacia la homeostasis familiar provocado por los
síntomas del hijo (problemas con la justicia, agresión y violencia extrema, etc.)
¿Hijo gravemente perturbado = Madre gravemente perturbada?
Para hablar de estas relaciones madre-hijo es imprescindible citar parte de lo que Malher ha propuesto como
posibilitador del nacimiento psicológico del bebe, quien divide en distintas etapas el desarrollo del infante. Así
propone una etapa de autismo normal seguida de una etapa de simbiosis normal siendo estas prerrequisitos del
proceso de separación-individuación. Desde el punto de vista evolutivo cada fase se presenta como un periodo en
el que se hace una contribución cualitativamente diferente al desarrollo psicológico del individuo, y cualquier falla
en alguna de ellas tendrá graves consecuencias en el desarrollo de la estructura yoica del niño.
La madre del paciente grave sufre ella misma del estancamiento evolutivo, habiendo sido incapaz de separarse de
su propia madre estimula la unión simbiótica con su hijo, favoreciendo la continuidad de su dependencia a fin de
mantener su propio equilibrio emocional (La madre del caso descripto dice: “...mi mamá es la persona mas
allegada a mi, es con la única que puedo llorar, la única que se da cuenta de lo que me pasa...si no es por ella, me
siento siempre sola”).
Esta madre, es incapaz de manejar la individualidad emergente del niño porque constituye una amenaza para ella.
Lo despersonaliza, no puede verlo tal como es sino que lo percibe como un niño perpetuo o como objeto y lo usa
para defenderse contra sus propios sentimientos de abandono. El niño aprende así a dejar de lado algunos de sus
propios potenciales para preservar su fuente de suministro ( amor , aprobación ) que está en su madre.
La madre se aferra al niño para impedir la separación, desestimando todo avance hacia la individuación mediante
el retiro de su apoyo. Vemos como ya a muy temprana edad el niño se encuentra ante un gran conflicto, entre su
propio impulso evolutivo hacia la individuación y la autonomía, y el retiro de los suministros emocionales de su
madre que este crecimiento traería aparejado, esto es lo que se repetirá en cada intento, aún en la edad adulta,
cuando cronológicamente el hijo este preparado para salir, la amenaza de la pérdida de la madre será la barrera
infranqueable.
De esta forma el sujeto no emerge, queda como apéndice de la madre, queda “la nada”, se aniquila cualquier
intento de ser , tal vez sea “un cofre de diamantes”, un tesoro propio, o un regalo que el marido alguna vez le dio,
pero nunca una individualidad autónoma.
Siguiendo a Winicott3 podemos pensar que si se proporcionan condiciones suficientemente buenas (ambientales) y
hay en el niño un impulso interior hacia el desarrollo, el niño progresa. Por el contrario, si las condiciones no son
suficientemente buenas esas fuerzas quedan contenidas en el interior del niño y tienden a destruirlo. El Yo del
infante es débil pero es fuerte gracias al Yo auxiliar del cuidado materno, pero cuando el cuidado materno falla, la
debilidad del Yo del infante se pone de manifiesto.
En cuanto al cuidado materno en la infancia hay una distinción sutil entre: comprensión por la madre de las
necesidades del infante basada en la empatía que establece con el niño, y algo muy diferente que es el supuesto
conocimiento que ciertas madres creen tener sobre estas necesidades. Entramos en un terreno peligroso en donde
se va perdiendo la necesidad del niño moldeándose así por la necesidad de la madre quien no puede aceptar
necesidades distintas a las que ella tiene plena convicción (En el caso, la madre dice: “el tiene que estudiar algo
serio”...tiene que hablar mas”...”ser extrovertido”). Todos estos principios que la madre impone obedecen a la
necesidad de moldear un hijo a imagen y semejanza del hijo-interno de ella y constituyen una negación absoluta
de las necesidades del hijo real.
Podemos especificar características generales que describen a la madre del paciente grave quien suele ser una
persona depresiva y muchas veces a imagen de su propia madre quién también lo ha sido. Ambas, como ya lo
hemos dicho suelen tener en la adultez una relación de dependencia que marca el modelo familiar.
La creación del HIJO =NADA
Ya hemos adelantado en la comprensión de cómo las familias pueden sacrificar a un hijo , matándolo
simbólicamente mediante la cronificación de una enfermedad invalidante o de hecho, mediante la consumación del
homicidio para sostener la estabilidad o el status quo.
Dada la personalidad depresiva de la madre, manifiesta u enmascarada, requiere constantemente de estima y de
aprobación, “su Yo, sometido masoquísticamente a un Superyó sádico del cuál no recibe mas que desprecio,
depende muchas veces hasta límites esclavizantes de la estima que proviene desde afuera de su “self”4, y para
eso, la pareja de progenitores, concibe a un HIJO = NADA, un “no-ser” o un “ser para la mamá”.
Este HIJO =NADA, de quién la madre se nutre, es la forma que el marido encuentra para tranquilizarla (el cofre de
diamantes), ya que con sus reclamos, angustias y representaciones del sufrimiento, propias de una estructura
depresivo-melancólica, se vuelve insoportable para él.
El “no-ser” será una condición fundamental en la evolución del hijo y se sostiene a fuerza de “pactos perversos”
que pueden derivar en el “pacto criminoso”- suicidio.
Los pactos perversos constituyen diferentes actos fomentados por los padres, o por la madre ayudada por la “vista
gorda” del padre, en los cuales se coarta la posibilidad de cambio del hijo y a veces se lo empuja al acting-out, por
ejemplo, en el caso del paciente antes descrito, se lo ha enviado sólo a Europa dejándolo abandonado a su suerte
durante dos períodos de su vida, mediando entre estos, episodios psicóticos identificados por servicios médicos y
explicitados a la madre del paciente.
Estos actos, como “pactos perversos” conllevan un mensaje definitivo y contradictorio: “quédate con mamá”, “no
te alejes”.
Si los pactos perversos no garantizan la estabilidad del vínculo pueden derivar en el pacto criminoso bajo la forma:
Si “sos” sin mi entonces mueres. (En el caso, la madre dice: “A veces prefiero que este muerto a que sufra así”).
Retomando lo dicho en el apartado anterior, se puede integrar complementariamente lo que se observa sobre los
primeros años de estos pacientes: “...desde los comienzos de la vida postnatal generalmente han sufrido
abandonos manifiestos, habiendo quedado a cargo de otras personas durante días, semanas o meses”...”eran
atendidos cuando la madre los necesitaba a ellos y no cuando ellos la necesitaban”5.
En el camino evolutivo suele ser la adolescencia el momento de la ruptura o de la conformación definitiva del “noser”, del HIJO = NADA. Producto de la maduración, el Grupo Simbiótico6 conformado por la fusión e
indiferenciación entre la madre y el hijo adolescente (potente) se le hace a este insoportable, el Edipo puede ser
consumado, y esta metáfora adquiere peso de realidad, ya que la relación enferma madre-hijo alimenta esa
confusión. El desenlace está abierto, podemos concluir que la consumación del “pacto criminoso” por ejemplo en
una muerte por sobredosis es la última apuesta del sistema para mantenerse estable, porque la carga pulsional del
adolescente ya no permite su tramite vía nuevos pactos o silencios. Por la misma vía, lo insoportable del vínculo
incestuoso con la madre, puede implicar una fuga a la fantasía como única resolución para el joven,
desencadenando un proceso psicótico en vías de invalidarlo definitivamente.
Cómo trabajamos con ellas
Trabajar con estas madres, implica de algún modo oscilar entre ser un “esposo sustituto”, “un hijo sustituto”, o
“un rival sustituto” ubicándonos en las posiciones que el grupo7 ofrece. No podemos ser intrusivos, ya que de
hecho el bloque que constituyen no ofrece plazas donde acomodarse y se sustenta en la rigidez y
complementariedad que mediante la enfermedad han logrado perpetuar. El ejercicio de estas posiciones sostiene
el dispositivo que a veces es abrumado por las críticas, las quejas, y la insatisfacción de la madre al igual que es
abrumado el paciente. Ese es un ejemplo vívido de la masividad del vínculo, o somos “TODO” o somos “NADA”
pero nunca “Somos” algo diferente.
Es nuestro desafío crear un dispositivo que resista el embate de las proyecciones masivas que realiza la pareja
madre– hijo sobre los terapeutas, proyección de su historia de vínculo patológico, de pactos perversos y defensas
psicóticas que deben encontrarse con un esquema que evite la “fractura”8 y con esto la reintroyección de aspectos
parciales y desestructurantes que conducirían al fracaso del tratamiento. Este esquema humano que plantea el
equipo terapéutico requiere fundamentalmente de ciertas características difíciles de diferenciar, a saber:
-
Flexibilidad y firmeza a la vez.
Paciencia y capacidad de espera.
Timing y capacidad de negociación (manejo de la guerra y de la política).
Tiempo. (ningún resultado sólido se podrá lograr a corto plazo).
Conclusiones
Hemos explicado y ejemplificado como muchas madres de pacientes gravemente perturbados , y en general las
familias de estos, no ofician de sostén, albergue o refugio. Limitan el amor expresado en el cuidado, la ternura
expresada en caricias, el continente que permite el crecimiento; y por el contrario son la fuente de destrucción, de
detención madurativa, de apropiación del ser, quedando los hijos, enredados en una trampa mortal , donde el
HIJO =NADA es el sacrificio necesario para sostener el equilibrio emocional de la madre o el status quo familiar.
Esta afirmación no elude la responsabilidad del padre o del paciente, o el compromiso orgánico de ciertos
trastornos graves, pero enfatiza, en el rol de estas madres que con supuesta benevolencia acompañan cuál
soldados voluntarios a sus hijos a todos los sitios donde van, los abastecen con bolsas de comida en los sitios de
internación y se ocupan, vehemente de que JAMAS les falte nada. Tendrán posiblemente “todo”, pero resumido en
esa MADRE =TODO, al costo de no ser ellos, de no “ser”, o ser: HIJOS =NADA.
Bibliografía
· Bleger, J. Simbiosis y Ambigüedad. Paidos. Bs.As. 7º reipresión. 2001.
· Kalina, E. Adicciones. Aportes para la clínica y la terapéutica. Paidos. Bs. As. 2000
· Arias, J.A., Fernandez Labriola, E. Kalina, Pierini, C.D. La familia del adicto y otros temas. Colección Villa
Guadalupe. Nueva Visión. Bs.As. 1990
· Malher M. y otros. El nacimiento psicológico del infante humano. Ediciones Marymar. Bs. As. 1977.
· Masterson, J. Tratamiento del Adolescente Fronterizo. Paidos-ASSAPIA.
· Winicott W. Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Paidos 1993.
Citas
1 Se toman los conceptos: “Pacto perverso” y “pacto criminoso” de los trabajos del Dr. Eduardo Kalina. Una
explicación completa y esclarecedora se encuentra en el libro Adicciones. Cap. 3. Piados. Bs.As. 2000
2 Se toman las fases evolutivas descriptas por Malher. Bibliografía de ref.
3 Winicoot. Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Paidos. 1993
4 E Kalina: Adicciones. Cap. 3, pag.59. Paidos. Bs.As. 2000
5 E Kalina. Adicciones. Cap. 3 Pag. 68. Paidos. Bs.As. 2000
6 El concepto de “Grupo Simbiótico” lo tomamos de Bleger y se encuentra bien desarrollado en el libro: Simbiosis y
Ambigüedad. Paidos. Bs.As. 7º reedición. 2000
7 Grupo simbiótico.
8 Concepto acuñado por Ulloa.