planilla de acreditación de corresponsales

PLANILLA DE ACREDITACIÓN DE CORRESPONSALES DE PRENSA EXTRANJERA
DATOS PERSONALES
Apellidos
Nombres
Nacionalidad
País de nacimiento
No.
V de Cédula
Fecha de nacimiento
Edad
Teléfono Oficina
Celular
Sexo
F
No. de Pasaporte
E
M
Estado Civil: S
C
Otro
Teléfono Habitación
Correo electrónico
Función
Corresponsal-Jefe
Corresponsal
Relación laboral
Fijo
Free-Lance
¿Pertenece a alguna asociación de prensa extranjera?
Si
No
Fotógrafo
Camarógrafo
Productor
Asistente
Otro
Indique:
Si está asignado a otros países, indique
Indique:
Países de residencia antes de Venezuela:
DATOS DEL MEDIO
Medio para el cual labora
País
Tiene oficina en Venezuela
Si
No
Tipo de medio
Agencia
TV
Diario
Revista
Radio
Web
Otro
Indique:
Dirección del medio en Venezuela
Teléfono del medio en Venezuela
Fax del medio en Venezuela
Correo electrónico del medio en Venezuela
Dirección del medio / Sede principal
Teléfono del medio /Sede principal
Correo electrónico del Editor Jefe
Página Web
Desde cuándo es corresponsal en Venezuela
para el medio que se acredita
Cuántos años tiene en Venezuela
Fecha de acreditación ante el MinCI
(Solo para uso del MinCI)
Ha sido corresponsal en Venezuela para otros medios internacionales
Nombre del Medio
Sí
No
Desde
La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y será de uso oficial
Declaro que todos los datos aquí suministrados son verdaderos y autorizo su verificación
Fecha
Firma
Hasta