PLANILLA DE ACREDITACIÓN DE ENVIADOS ESPECIALES
DATOS PERSONALES
Nombres
Apellidos
Nacionalidad
País de nacimiento
Fecha de nacimiento
No. de Cédula
No. de Pasaporte
Edad
Sexo
Teléfono Oficina
F
M
Estado Civil: S
C
Otro
Celular
Correo electrónico
Función: Periodista
Camarógrafo
Fotógrafo
Productor
Asistente
Traductor
Editor
Otro:
Indique:
DATOS DEL MEDIO
Medio para el cual labora
País
Tiene oficina en Venezuela
Si
No
Tipo de medio
Agencia
TV
Diario
Revista
Radio
Web
Otro
Indique:
Dirección del medio / Sede principal
Teléfono del medio /Sede principal
Correo electrónico del Editor Jefe
Página Web
Tiempo de estadía
Desde
Hasta
Ha estado antes en Venezuela en calidad
de periodista
Si
No
En qué lugar se hospedará:
Teléfonos de contacto en Venezuela
La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y será de uso oficial
Declaro que todos los datos aquí suministrados son verdaderos y autorizo su verificación
Fecha
Firma
0
