Cuestionario de Salud 2009. - Universidad Central de Venezuela

CUESTIONARIO DE SALUD
La actividad deportiva es relativamente segura para personas aparentemente sanas y puede
ser contraindicada bajo ciertas condiciones. En la mayoría de ellas sólo requieren
precauciones especiales. Si usted responde positivamente debe consultar o asesorarse
inmediatamente con su medico y consignar constancia de aptitud.
NOMBRE: ___________________________________________ C.I. ___________________ SEXO ______
EDAD:____ ESTATURA:_____ PESO:______ CONTEXTURA: Gruesa____ Musculoso____ Delgada____
DEPORTE: ________________________________ FACULTAD: _________________________________
¿Padece o ha padecido alguna vez de los siguientes problemas de salud?
Enfermedades cardiovasculares: SI __ NO __ (hipertensión __ , infarto __ , arritmia __, soplo __ )
Convulsiones o pérdida del conocimiento Si ___ No ___ ¿Por qué? _________________________________
Enfermedades como asma __ , diabetes __ , artritis __ , obesidad __
Operado en los dos últimos meses, Indique: _______________________________________ Si ___ No ____
Durante o después del ejercicio ha presentado:
Desmayos, mareos, dolor en el pecho o dificultad respiratoria. Indique: _________________ Si ___ No ____
Indique si existen algunas de las siguientes condiciones:
Lesión actual como esguince, lujación, fractura o muscular?. Si _____ No ______
Actualmente utiliza algún medicamento? Si ____ No____ Indique: _________________________________
Fuma regularmente? Si _____ No _____
Tiene Sobrepeso?
Si _____ No _____
Familiares cercanos con problemas cardíacos o muerte súbita Si _____ No ______
Alérgico a: ________________________________________
Algún otro problema de salud. Indique: ______________________________________________
Firma del Atleta: ______________________________________ Fecha: _____________________________
Yo, _____________________________________, antes identificado declaro bajo fe de juramento que la
información antes suministrada es fiel reflejo de mi estado de salud de acuerdo a mis conocimientos hasta la
presente fecha. Así mismo, exonero a la Universidad Central de Venezuela, de cualquier responsabilidad por
omitir información importante en este cuestionario.
Firma _______________________ Fecha: _______________