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RCC
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revista colombiana de
cardiología
JULIO/AGOSTO 2004 VOLUMEN 11 NÚMERO 4
EDITOR INVITADO
INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA
La enfermedad coronaria es una de las patologías cardiovasculares más frecuentes de hospitalización,
morbilidad y mortalidad. Durante su evolución puede presentarse como episodios de isquemia aguda
(síndromes coronarios agudos) o como eventos isquémicos, arrítmicos o de falla cardíaca en el contexto de
cardiomiopatía isquémica crónica. Tanto en su forma aguda como en la situación crónica, la presencia de una
insuficiencia mitral puede auscultarse o demostrarse por métodos diagnósticos. ¿Qué importancia tiene
encontrar una insuficiencia mitral en el contexto de enfermedad cardíaca isquémica? ¿Cómo evaluamos su
severidad? ¿Cuál es su importancia pronóstica? ¿Cómo es su tratamiento y en qué situaciones estaría indicado?
Estas son algunas de las preguntas que trataremos de resolver a continuación.
Definición de insuficiencia mitral isquémica
La insuficiencia mitral secundaria a enfermedad coronaria o insuficiencia mitral isquémica, a diferencia de
la insuficiencia mitral orgánica, es secundaria a enfermedad del músculo cardíaco. La utilización de la
ecocardiografía en sus diferentes modalidades (modo M, bidimensional, tridimensional, transesofágica y
Doppler) ha permitido una adecuada identificación y un mayor conocimiento de las características asociadas
con la presentación de la insuficiencia mitral isquémica, y ha permitido una mejor diferenciación de la
insuficiencia mitral debida a enfermedad estructural de la válvula mitral (insuficiencia mitral orgánica) (1).
En la insuficiencia mitral orgánica hay patología intrínseca de los componentes de la válvula mitral: valvas
mitrales, cuerdas tendinosas, anillo mitral y músculos papilares. En la insuficiencia mitral isquémica, la
anormalidad que conduce a la disfunción valvular se encuentra en el músculo ventricular izquierdo siendo una
causa frecuente de recambio o plastia valvular. Un hallazgo similar se presenta en los pacientes con
cardiomiopatía dilatada de origen no isquémico, en quienes hay cambios en la relación espacial entre los
músculos papilares y el anillo mitral, lo cual produce un cierre incompleto de la válvula mitral (1). A
continuación se discutirán los factores asociados con la aparición de insuficiencia mitral isquémica, la
evaluación clínica y ecocardiográfica, la importancia pronóstica y el tratamiento.
Fisiopatología y factores asociados en la aparición de insuficiencia mitral isquémica
La insuficiencia mitral aguda secundaria a la rotura del músculo papilar durante la evolución de un infarto
agudo del miocardio, es una complicación poco frecuente que requiere intervención quirúrgica de
emergencia, por la altísima mortalidad asociada con el tratamiento médico. Otra situación más frecuente es
la insuficiencia mitral funcional (insuficiencia mitral isquémica) después de un infarto del miocardio, con una
frecuencia que oscila entre 15% y 20%. La insuficiencia mitral isquémica es secundaria a deformación o
angulación (tenting) de la válvula mitral y a la restricción en el movimiento de las hojuelas valvulares por
tracción (thetering) y desplazamiento del punto de coaptación o cierre valvular hacia el ápex del ventrículo
izquierdo. En situaciones normales, la zona de coaptación está a nivel del anillo mitral, en cambio, en
situaciones que favorecen la aparición de insuficiencia mitral isquémica, la zona de coaptación se desplaza
del anillo hacia el ápex, con cierre incompleto de la válvula mitral en sístole (2-5). La dilatación y la disminución
en la contracción sistólica del anillo mitral, también favorecen los mecanismos de cierre incompleto ya
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descritos. Sin embargo, es importante anotar que la dilatación aislada del anillo mitral no produce
insuficiencia mitral isquémica. La proporción de los velos mitrales con el área de la superficie anular es
mayor que 216 y sería necesaria una dilatación considerable del anillo para que resultara en una coaptación
inadecuada (5).
Los procesos de remodelación local del ventrículo izquierdo inducen el desplazamiento posterior de los
músculos papilares con tracción sobre las valvas mitrales y cierre incompleto valvular. La insuficiencia mitral
isquémica podría presentarse en los pacientes con historia de infarto del miocardio o en aquellos con
enfermedad cardíaca isquémica crónica severa y que demuestran alteraciones regionales en el
movimiento de la pared y/o procesos de remodelación (2-5). También podría presentarse en pacientes
con episodios transitorios de isquemia miocárdica, en los cuales se presenten anormalidades reversibles
del movimiento de la pared. A diferencia del infarto del miocardio de la pared inferior, en el infarto del
miocardio de la pared anterior, habitualmente no se observa insuficiencia mitral isquémica porque las
relaciones entre los músculos papilares y la válvula mitral no se ven afectadas (5).
El grupo del Dr. Levine y colaboradores de la universidad de Harvard en Boston, realizó estudios
experimentales con ecocardiografía tridimensional que demostraron la relación entre el desplazamiento
de los músculos papilares y la tracción de las hojuelas valvulares con el desarrollo de insuficiencia mitral
(3, 6). La insuficiencia mitral se observa sólo cuando coexistían dilatación ventricular y remodelación, pero
no cuando había alteraciones del movimiento de la pared sin dilatación del ventrículo izquierdo. Estudios
ecocardiográficos realizados en humanos con insuficiencia mitral funcional también demuestran que el
grado de insuficiencia mitral está relacionado con el grado de tracción sistólica de las valvas, el cual
depende del desplazamiento apical y posterior de los músculos papilares y de las alteraciones en el
movimiento de la pared subyacente (3).
Actualmente, se considera que la isquemia del músculo papilar aislada no es suficiente para provocar
insuficiencia mitral isquémica (7). Kaul y colaboradores demostraron que la isquemia selectiva en el
músculo papilar de perros no se asociaba con insuficiencia mitral, en contraste con la isquemia del músculo
cardíaco global (8).
Evaluación clínica de la insuficiencia mitral isquémica
El paciente con rotura del músculo papilar durante la evolución de un infarto agudo del miocardio
presenta insuficiencia mitral severa asociada con choque cardiogénico y/o edema pulmonar agudo.
La intensidad del soplo cardíaco usualmente se correlaciona con la severidad de la insuficiencia mitral
en casos de insuficiencia mitral por enfermedad de la válvula (insuficiencia mitral orgánica). Sin embargo,
en los pacientes con insuficiencia mitral isquémica, la intensidad del soplo no se correlaciona con la
severidad de la insuficiencia mitral funcional debido a un bajo gasto cardíaco (9). Por lo tanto, es muy
importante no subestimar la presencia de un soplo de insuficiencia mitral de intensidad leve en pacientes
con síndrome isquémico agudo o crónico y siempre deberá evaluarse la severidad de la insuficiencia a
través de un examen ecocardiográfico.
Evaluación de la insuficiencia mitral isquémica con ecocardiografía Doppler
En la insuficiencia mitral isquémica, la ecocardiografía transtorácica con imagen bidimensional
demuestra tracción sistólica de la valvas mitrales con desplazamiento del punto de coaptación hacia el ápex
del ventrículo izquierdo y signos de tracción sobre la valva anterior (2-5). La distancia en fin de sístole entre
el punto de coaptación de las valvas mitrales y el plano del anillo mitral, es un factor muy importante en
la decisión de reparo o recambio valvular. Segun la experiencia de Calafiore y colaborador, valores ≤ 10
mm permiten un reparo valvular exitoso y valores ≥ 10 mm indican la necesidad de recambio valvular (10).
La ecocardiografía en modo bidimensional también permite demostrar trastornos de la contractilidad
regional y signos de remodelamiento focal o difuso del ventrículo izquierdo, como signos adicionales de
enfermedad cardíaca isquémica.
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Nesta y colaborador del Hospital General de Massachusetts, en Boston, describieron recientemente el
signo de la concavidad de la hojuela anterior de la válvula mitral, como un signo rápido y confiable de
insuficiencia mitral funcional de tipo isquémico (11). Este signo se caracteriza porque en la proyección eje largo
paraesternal izquierdo, la valva mitral anterior demuestra concavidad hacia la aurícula izquierda. Este signo
refleja nuevamente los mecanismos que inducen insuficiencia mitral isquémica, como son el desplazamiento
posterior de los músculos papilares y la tracción ejercida sobre la punta de los velos mitrales.
La ecocardiografía Doppler cuantitativa permite evaluar el grado de severidad de la insuficiencia mitral (12),
el cual como se verá más adelante, difiere entre la insuficiencia mitral orgánica y la insuficiencia mitral
isquémica funcional.
En la tabla 1 se describen los criterios cuantitativos de evaluación de la severidad de la insuficiencia mitral.
Tabla 1
EVALUACIÓN DE LA INSUFICIENCIA MITRAL: PARÁMETROS CUANTITATIVOS (12)
GRADO DE INSUFICIENCIA MITRAL
Medición
Leve
Moderada
Severa
Vena contracta (cm)
<0.3
0.3-0.69
≥ 0.7
Volumen regurgitante (mL/latido)
<30
30-59
≥ 60
Fracción regurgitante (%)
<30
30-49
≥ 50
AORE (mm2)
<20
20-39
≥ 40
AORE: área del orificio regurgitante efectivo.
En la evaluación de la insuficiencia mitral isquémica, la determinacion del volumen regurgitante por Doppler
y del área del orificio regurgitante efectivo por el método de convergencia de flujo (método de PISA) son los
procedimientos de elección para su evaluación debido a que son menos dependientes de las condiciones de
carga (2, 5, 12). En insuficiencia mitral orgánica los valores de insuficiencia mitral severa corresponden a un
volumen regurgitante ≥ 60 mL y a un área de orificio regurgitante efectivo ≥ 40 mm. Sin embargo, en la
cuantificación de la insuficiencia mitral isquémica, se toman volúmenes regurgitantes menores debido a
implicaciones pronósticas (2,5). Se considera insuficiencia mitral isquémica severa aquella que demuestra
volúmenes regurgitantes mayores de 30 mL y áreas de orificio regurgitante efectivo mayores de 20 mm2.
La ecocardiografía de estrés con dobutamina no ha demostrado utilidad en la evaluación de la insuficiencia
mitral isquémica; el volumen regurgitante usualmente disminuye durante la infusión de dobutamina, incluso
en pacientes que demuestran una respuesta isquémica.
La ecocardiografía transesofágica es de gran utilidad en la evaluación morfológica de la válvula mitral y
en determinar los mecanismos de insuficiencia mitral en los pacientes con inadecuada ventana acústica
transtorácica.
Pronóstico de la insuficiencia mitral isquémica
En los últimos años se ha dado importancia significativa a la asociación de insuficiencia mitral en el contexto
de enfermedad cardíaca isquémica aguda y crónica. Sin embargo, el valor pronóstico de la insuficiencia mitral
isquémica es difícil de evaluar en forma aislada, debido a la asociación con otros factores que también han
demostrado importancia pronóstica, como son: edad mayor de 65 años, diabetes mellitus, infarto cardíaco
previo, enfermedad multivasos y disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo (13).
La rotura completa de un músculo papilar durante la evolución de un infarto agudo del miocardio, produce
insuficiencia mitral masiva asociada con mortalidad cercana al 100% en las primeras 48 horas.
Insuficiencia mitral isquémica funcional después del infarto agudo del miocardio
En los estudios que han utilizado medicación trombolítica para el tratamiento de infarto agudo del miocardio,
el hallazgo y el grado de severidad de la insuficiencia mitral isquémica se asocian con mayor mortalidad al
año de seguimiento; la mortalidad fue del 11% en los pacientes sin insuficiencia mitral versus 22% en aquellos
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con insuficiencia grado 1-2, y hasta del 52% con grados 3-4 (13). En los pacientes con insuficiencia mitral
isquémica durante el infarto agudo del miocardio, la reperfusión coronaria por sí sola no disminuyó el grado
de insuficiencia mitral post-infarto.
En el estudio SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) de pacientes con historia reciente de infarto del
miocardio (≤ 16 días) y con una fracción de expulsion <40%, grados leves a moderados de insuficiencia mitral
isquémica (grados 1 ó 2) demostraron ser un fuerte predictor pronóstico de mortalidad (14).
Uno de los estudios más importantes con relación a la importancia pronóstica de la insuficiencia mitral
isquémica, fue realizado por el grupo de la Clínica Mayo en 303 pacientes con insuficiencia mitral isquémica
después de infarto del miocardio (>16 días) (15). En este estudio la severidad de la insuficiencia mitral fue
evaluada en forma rutinaria por ecocardiografía Doppler cuantitativa, demostrando una relación continua
entre el grado de insuficiencia mitral y la mortalidad a 5 años. En el análisis multivariable, la mortalidad fue
mayor en pacientes con insuficiencia mitral con un área de orificio regurgitante efectivo ≥ 20 mm2 como también
en aquellos con un área de orificio regurgitante efectivo < 20 mm2. Una de las conclusiones más importantes
de este estudio es la necesidad de utilizar niveles menores en la definición de insuficiencia mitral severa
isquémica (volumen regurgitante >30 mL y área de orificio regurgitante efectivo >20 mm2).
Insuficiencia mitral isquémica funcional en cardiomiopatías isquémicas crónicas
En forma similar a la insuficiencia mitral isquémica post-infarto, en los pacientes con cardiomiopatía
isquémica crónica, la insuficiencia mitral se presenta por mecanismos similares, es decir, secundaria a procesos
de remodelación ventricular y/o trastornos de la contractilidad segmentaria con tracción y desplazamiento del
punto de cierre hacia el ápex. Es importante anotar que la insuficiencia mitral isquémica también puede ocurrir
en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica crónica severa sin evidencia de infarto en el miocardio
adyacente a los músculos papilares.
Tratamiento de la insuficiencia mitral isquémica
Tratamiento médico
En casos de insuficiencia mitral aguda por rotura del músculo papilar, la utilización de vasodilatadoras
venosos como la nitroglicerina y la implantación de un balón de contrapulsación intra-aórtico, son de enorme
utilidad para disminuir la presión de cuña capilar pulmonar, la fracción regurgitante y los volúmenes
ventriculares izquierdos, mientras el paciente es llevado a cirugía de reparo o cambio de la válvula mitral. La
terapéutica con vasodilatadores orales del tipo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
disminuye la precarga y los volúmenes ventriculares y los fenómenos de remodelación ventricular, lo cual
podría reducir el grado de insuficiencia mitral funcional en los pacientes post-infarto o con disfunción ventricular
por enfermedad coronaria. Sin embargo, hasta la fecha no hay estudios prospectivos que demuestren
beneficios clínicos del tratamiento vasodilatador en pacientes con insuficiencia mitral crónica (1).
Los β bloqueadores disminuyen la remodelación ventricular y la presión de fin de diástole, mejoran la
fracción de expulsión y reducen el volumen de insuficiencia mitral en los pacientes con falla cardíaca e
insufiencia mitral funcional de origen isquémico. La asociación de β bloqueadores con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina podría tener efectos sumatorios hemodinámicos favorables (16).
La terapia de resincronización cardíaca en pacientes con falla ventricular de origen isquémico y con
disincronía ventricular, ha demostrado mejoría de la fracción de expulsión, calidad de vida, tiempo de ejercicio
y disminución del grado de insuficiencia mitral funcional (17). La ecocardiografía Doppler permite identificar
los pacientes con grados significativos de disincronía ventricular que van a tener una respuesta adecuada con
la terapia de resincronización cardíaca (18).
Tratamiento quirúrgico de la rotura del músculo papilar
La rotura del músculo papilar se corrige con recambio o reparo de la válvula mitral. El reparo de la válvula
con reimplantación del músculo papilar tiene el problema de la duración del procedimiento quirúrgico y la
duración exitosa del mismo. Siempre hay posibilidad de insuficiencia mitral residual y recurrente; por tal motivo,
usualmente se prefiere el reemplazo valvular. La mortalidad operatoria es alta y varía entre 20% a 50%.
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Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral isquémica funcional (reparo/recambio valvular)
La revascularización miocárdica con puentes coronarios no es suficiente como terapia única para resolver
la insuficiencia mitral isquémica debido a que usualmente produce una disminución ligera en el grado de
insuficiencia mitral. Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral isquémica funcional debe
combinar la revascularización miocárdica con puentes coronarios y el recambio o reparo de la válvula mitral.
En la experiencia del grupo de Calafiore y col., la distancia en fín de sístole entre el punto de coaptación de
las valvas mitrales y el plano del anillo mitral es un factor crítico en decidir la técnica quirúrgica. Un reparo
valvular mitral exitoso es posible cuando esta distancia es ≤ 10 mm. Por otra parte, es mejor realizar recambio
valvular cuando esta distancia es ≥ 10 mm (10).
Las ventajas potenciales del reparo valvular son una mejor preservación de la función ventricular izquierda
y también el evitar las complicaciones relacionadas con las prótesis valvulares. El reparo valvular
generalmente consiste en reducir el tamaño del anillo mitral al utilizar un anillo de valvuloplastia de menor
tamaño. Sin embargo, esto no conlleva siempre a una corrección óptima del cierre valvular, debido a que
no modifica el efecto de tracción sobre las hojuelas valvulares. Además, la escogencia del anillo protésico es
empírica y puede observarse insuficiencia mitral residual o recurrente después del reparo valvular (2).
La ecocardiografía transesofágica con Doppler color intraoperatorio es de utilidad para evaluar en forma
inmediata los resultados de la valvuloplastia, sin embargo, la severidad de la insuficiencia puede ser
subestimada debido a los cambios de carga inducidos por la anestesia general.
Dos nuevas técnicas de reparo valvular han sido evaluadas experimentalmente y estan siendo evaluadas
en sujetos humanos. La primera consiste en remodelar el ventrículo izquierdo por plicación de la región del
infarto y asi reducir la distancia entre el músculo papilar y el anillo mitral (19). La segunda técnica consiste
en cortar un numero limitado de cuerdas tendinosas basales involucradas en el cierre incompleto de las
hojuelas valvulares. Estas técnicas disminuyen el efecto de tracción y el volumen regurgitante de la
insuficiencia mitral (20).
La cirugía de corrección de la insuficiencia mitral isquémica conlleva un riesgo mayor de mortalidad
operatoria que la realizada para insuficiencia mitral de origen no isquémico. La mortalidad operatoria en series
recientes no es menor de un 10% (2).
Indicaciones de tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral isquémica funcional
A pesar de las implicaciones pronósticas adversas de la insuficiencia mitral isquémica funcional ya descritas,
hasta ahora no hay estudios clínicos aleatorizados que demuestren que la corrección quirúrgica de la
insuficiencia mitral mejore el pronóstico (2). A pesar de las limitaciones anteriores, se podrían hacer las
siguientes recomendaciones:
1. En pacientes con insuficiencia mitral isquémica severa (grado 3/4, o área del orificio regurgitante efectiva
≥ 20 mm2) que van a ser sometidos a cirugía de revascularización coronaria, deberá realizarse reparo o
recambio de la válvula mitral. En lo posible deberá considerarse el reparo valvular si la distancia de coaptación
es ≤ 10 mm y haya una adecuada experiencia del equipo quirúrgico con este tipo de procedimientos.
2. En pacientes con insuficiencia mitral isquémica severa pero sin indicación de cirugía de revascularización
coronaria por ausencia de signos de viabilidad miocárdica, la indicación de cirugía a nivel de la válvula mitral
está controvertida. No hay consenso para cirugía valvular en esta situación y la mayoría de los grupos prefieren
optimizar el tratamiento médico. La terapia de resincronización cardíaca podría ser una alternativa adecuada
de manejo médico en pacientes con falla cardíaca sistólica, insuficiencia mitral severa y signos de disincronía
en la evaluación ecocardiográfica.
3. En pacientes con insuficiencia mitral isquémica moderada (grado 2, área del orificio regurgitante efectiva
< 20 mm2) que van a ser sometidos a cirugía de revascularización coronaria, hay tendencia a cirugía de la
válvula mitral (reparo/recambio valvular) entre algunos grupos quirúrgicos. Lo anterior esta fundamentado en
las implicaciones pronósticas ya descritas de la insuficiencia mitral moderada, la posibilidad de mayor
incremento de la insuficiencia mitral con el tiempo y el alto riesgo de una reintervención. Sin embargo, hay
que considerar la relación riesgo/beneficio y cada paciente deberá ser evaluado en forma individual.
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Conclusiones
La insuficiencia mitral isquémica funcional es secundaria a enfermedad del músculo cardíaco, se produce
por tracción de las hojuelas mitrales y por desplazamiento del punto de coaptación hacia el ápex del ventrículo
izquierdo. Su presencia esta asociada con un pronóstico adverso y los criterios de severidad son diferentes
a los observados en la insuficiencia mitral orgánica. La ecocardiografía es de gran utilidad en hacer el
diagnóstico correcto, evaluar el mecanismo de la insuficiencia y en definir el tipo más indicado de técnica
quirúrgica (reparo vs cambio valvular). La insuficiencia mitral isquémica severa requiere tratamiento
quirúrgico. Incluso la insuficiencia mitral isquémica moderada está siendo actualmente considerada como
indicación de cirugía en pacientes que van a ser llevados a cirugía de revascularización coronaria. Hay
controversia sobre la utilidad de la cirugía valvular en pacientes con insuficiencia mitral isquémica severa y
ausencia de viabilidad miocárdica.
Gustavo Restrepo Molina, MD(1).
(1) Clínica Medellín, Medellín, Colombia
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