AUTORIZACION DE PAGO DIRECTO (DEBITO A.C.H.) Firma

AUTORIZACION DE PAGO DIRECTO (DEBITO A.C.H.)
Nombre:
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Dirección:
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Número de Teléfono:
(
) ___________- _____________
Número de Cuenta:
_____-_______________
Información de su Banco
Nombre de su Banco:
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Dirección de su Banco: ____________________________________________
Número de Ruta o Transito (ABA Number): ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Número de Cuenta:
___________________________________________
Pago: (escoja según su plan de pago)
_____ Semanal
Seleccioné un día: lunes martes miércoles jueves viernes
_____ Bi-Mensual (Dos veces al mes) Seleccioné dos días: 5, 10, 15, 20, 25, o 30
_____ Mensual
Seleccioné un día:
5, 10, 15, 20, 25 o 30
_____ Bi-Semanal (Cada dos semanas) basado al día de la nomina, por favor llámenos.
Cantidad de Pago $ ________________________
*FAVOR DE INCLUIR UN CHEQUE CANCELADO
Yo autorizo a Overland Bond and Investment Corp. (OBI) a originar entradas de debito a
mi cuenta bancaria detallada arriba. Entiendo que OBI tendrá el derecho de originar
entradas de crédito a mi cuenta solo con el propósito de corregir errores de debito/crédito.
Entiendo que si los fondos no están disponibles en mí cuenta bancaria en el día designado
para retirar los fondos, OBI me cobrara un recargo de $25.00 de NSF. Esta autorización
permanecerá en vigor hasta que OBI cancele o reciba notificación por escrito de su
cancelación y tenga suficiente tiempo para tomar acción. OBI se reserva el derecho de
rehusar o cancelar los servicios de pago por vía electrónica.
Firma Autorizada: ______________________________ Fecha: ____________
OFFICE USE ONLY
Date Received: ____________________
Processed by: ____________________
Customer Confirmed: ____ Yes _____ No Fecha/Hora: ___________________