Nefrología neonatal

NEFROLOGIA NEONATAL
Norwood Victoria F. , M.O
University of Virginia Children's Medical Center
Oivision of Nephrology
Las manifestaciones de enfermedad renal en el
recién nacido son únicas dado que frecuentemente son
el resultado de interacciones entre enfermedades
congénitas y adquiridas del riñón en el contexto de una
fisiología y metabolismo particulares del neonato.
Durante la infancia, el riñón no alcanza un desarrollo
anatómico y funcional completo hasta los dos años de
vida. Injuria renal durante este período de rápido
crecimiento y desarrollo renales conduce a alteraciones
renales más severas y persistentes que las observables
en niños y adultos. Dado que el riñón inmaduro es
particularmente susceptible a la injuria sequelar, el
cuidado diligente del pediatra es sumamente importante.
veces la osmolaridad sérica) un infante a término puede
concentrar solamente hasta 600-800 mOsm/Kg, y un
prematuro hasta 400-600 mOsm/Kg.
5) La excreción urinaria de sodio (UNa x V) y la fracción
excretada de sodio (FENa) están elevadas en la infancia,
siendo inversamente proporcionales a la edad
gestacional del infante. Por el contrario, la respuesta a
una sobrecarga de sodio está disminuida, en parte
debido a una FG baja y a una respuesta disminuida al
péptido natriurético auricular (PNA).
6) La excreción de hidrogeno (H+) y potasio (K+) están
limitadas en el recién nacido. La excreción de bicarbonato
(HC03-) es relativamente alta debido al bajo umbral de
excreción en el tubulo proximal.
Maduración de la Función Renal Neonata1: Es útil
recordar, o tener en cuenta los siguientes datos:
En conjunto, los factores mencionados tienden a
aumentar la susceptibilidad a la sobrehidratación y
deshidratación, a la hipo e hipernatremia, acidosis e
hiperkalemia. Por lo tanto, el manejo del recién nacido a
término o prematuro requiere un conocimiento de sus
particularidades fisiológicas y cuidadosa observación
del peso corporal, ingreso y egreso de fluidos y
electrolitos. El tratamiento debe ser individualizado al
paciente en particular.
1) La filtración glomerular (FG) aumenta con la edad
gestacional siendo mínima en el prematuro. En el adulto
la FG es 80-120 ml/min/1.73 m2, mientras que en el
neonato a término es de 20 ml/min/1.73 m2, y en el
prematuro (28 semanas de gestación) la FG es de sólo
9 ml/min/1.73 m2.
2) La excreción de agua es limitada en el recién nacido
debido a la baja FG. Por lo tanto sobrehidratación e
hiponatremia son complicaciones comunes en esta etapa
de la vida.
Hipertensión en el período neonatal es una complicación
común, especialmente en la unidad de cuidados
intensivos neonatales.
3) Las pérdidas de agua extrarenal son más altas
durante la infancia debido a que el lactante posee una
tasa metabólica más alta, una amplia superficie corporal
(en relación con el peso corporal) y heces con un alto
contenido de agua.
Tabla 1
Presión aórtica normal en neonatos sanos AEG
en las primeras 12h de vida. Adaptado de (2).
4) La capacidad para concentrar la orina está disminuida
en el neonato, debido a la presencia de un gradiente
corticomedular menor y una respuesta disminuida a la
arginina vasopresina. Mientras que un adulto normal
puede concentrar la orina hasta 1600 mOsm/Kg (5
Mean BP
8ystolic BP
Diastolic BP
209
=
=
=
(7.94 * GA) + 7.94
(1.32 * GA) + 11.63
(0.88 * GA) + 2.97
Tabla 2
Signos y síntomas de hipertensión en el neonato.
Adaptado de (2).
bargo están usualmente contraindicados debido a la
presencia de complicaciones cardíacas o respiratorias.
La insuficiencia renal aguda (IRA) en neonatos
es bastante común, ocurriendo aproximadamente en
23% de los neonatos admitidos a la unidad de cuidados
intensivos. Comúnmente las causas incluyen asfixia,
sepsis, hipotensión, anomalías congénitas, accidentes
renovasculares, o una combinación de los anteriores. El
manejo agresivo de las anormalidades subyacentes y el
mantenimiento del balance hidroelectrolítico contribuyen
a mejorar un pronóstico que en general es pobre.
Respiratory distress
Irritability / lethargy /seizures
Failure to thrive / weight loss
Congestive heart failure or cardiomegaly
"Sepsis"
Vomiting
Sweating / pallor / cyanosis
Apnea
Anomalías congénitas del tracto urinario en el
recién nacido, constituyen una causa frecuente de
consulta al nefrólogo.
Tabla 3
Causas de hipertensión en el neonato.
Adaptado de (3)
Renal
Hydronephrosis
Infantile polycystic
kidney disease
Renal vessel thrombosis
Renal artery stenosis
Wilm's tumor
Cardiovascular
Coarctation of the aorta
Respiratory
Bronchopulmonary dysplasia
Tabla 4
Frecuencia de malformaciones renales
en neonatos nacidos vivos o muertos
(por 10,000 nacimientos) (1)
Other
Neu roblastoma
Congenital adrenal
hyperplasia
Hyperthyroidism
CNS abnormalities
Drugs
Umbilical artery
catheter complications
Volume overload
Malformación
Frecuencia
Tasa
279
163
127
99
69
36
28
16
11
11
1.27
0.74
0.58
0.45
0.31
0.16
0.13
0.07
0.05
0.05
0.02
4.02
0.01
Congenital hydronephrosis
UPJ obstruction
Renal agenesis/dysplasia
Hydroureter
Multicystic kidneys
Pelvic/horseshoe kidneys
Posterior urethral valves
Bladder neck obstruction
Polycystic kidneys
Ureteral duplication
Extrophy of the bladder
Extrophy of the cloaca
Fanconi's renotubular syndrome
Evaluación del neonato hipertensivo debe siempre
comenzar con una meticulosa historia clínica y examen
físico. Se debe indagar sobre el uso del catéter arterial
umbilical, medicaciones recibidas, etc. Palpación de los
pulsos periféricos y de los riñones revelará la etiología
en un buen número de casos. La evaluación incluirá
además la ecografía renal, análisis de orina, electrolitos
séricos, BUN, y creatinina. Estudios de función tiroidea,
renina, catecolaminas, y esteroides adrenales se
agregarán a la evaluación cuando indicados. "Nuclear
renal scans" con DMSA, DTPA, o MAG3 son de gran
valor para el diagnóstico de anormalidades vasculares
renales.
El tratamiento del neonato hipertensivo debe ser
adaptado al paciente individual, dirigido si es posible a
la etiología, y con la meta de mantener la presión dentro
de los límites normales para la edad. Neonatos con
hipertensión severa y de alto riesgo deben ser tratados
inmediatamente con nifedipina (0.1-0.3 mg/kg/dose,
oral) o nitroprusiato sódico (0.5-10 ug/kg/min) para
rápidamente controlar síntomas centrales o
cardiovasculares. La terapia a largo plazo puede
instituirse con inhibidores de la convertasa, clonidina, o
nifedipina. Los B-bloqueantes son efectivos, sin em-
4
4
2
* Another 448 renal defects were reported but not specified.
Debido al uso del ultrasonido prenatal muchas de
estas anomalías congénitas se diagnostican en útero.
Signos de presentación incluyen la presencia de una
masa abdominal, hipertensión, insuficiencia renal,
urosepsis, o anormalidades congénitas en otros órganos.
Evaluación del paciente con una posible
malformación congénita del tracto urinario debe incluir
un examen físico riguroso, incluyendo evaluación de la
presión arterial. Análisis de orina, urocultivo y electrólitos
son importantes en la evaluación del estado inicial y
seguimiento del paciente. El ultrasonido y cistograma
miccional son importantes para delinear la anatomía y
descartar reflujo vesicoureteral, el cual es comúnmente
210
asociado con otras anomal ías. Nuclear scans con DTPA
o MAG3 son importantes para documentar función bilateral y la presencia o ausencia de obstrucción. El
tratamiento usualmente requiere la consulta con el
urólogo pediatra, quien determinará la necesidad de
corrección quirúrgica y contribuirá en el seguimiento a
largo plazo de la función y el crecimiento renal.
Bibliografía
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