Tratamiento y diagnóstico del escroto agudo en el niño y adolescente.

Tratamiento y diagnóstico del escroto
agudo en el niño y adolescente.
Autor: Dr. Jesús Martínez Ruiz (MIR Urología)
Tutor : Dr. Rafael Ruiz Mondéjar
Jefe de Servicio: Dr. Julio A. Virseda Rodríguez
ESCROTO AGUDO
INTRODUCCIÓN.
Cuadro sindrómico caracterizado por dolor
intenso localizado en la bolsa escrotal o
en su contenido.
Suele tener irradiación ascendente.
De aparición brusca.
ESCROTO AGUDO
ANATOMÍA.
Órgano par con forma ovoidea, 5 X 3
X 2,5 cm liso y firme; con un peso de
aproximadamente 15-20 gr.
Rodeado por una túnica fibrosa y
resistente: albugínea.
Separados por un tabique medio y
alojados en su bolsa escrotal, la cual
tiene 7 capas.
Se hallan suspendidos por su región
supero-posterior del cordón
espermático y sujetos al escroto por
el gubernaculum testis.
El epidídimo es un conducto
contorneado adosado a las caras
superior y posterolateral del testículo
(cabeza, conductillos, cuerpo y cola).
Imagen 1: Contenido del escroto.
ESCROTO AGUDO
ANATOMÍA.
Imagen 2: Anatomía del aparato genital masculino.
ESCROTO AGUDO
ETIOLOGÍA
VASCULAR
Torsión de cordón espermático.
Torsión de apéndices testiculares.
Infarto testicular.
Tromboflebitis vena espermática.
TRAUMATICA
Traumatismo escrotal.
INFECCIOSA
Orquitis.
Epididimitis.
Gangrena de Fournier.
MISCELÁNEA
Tumores de testículo.
Tumores epididimarios y
paratesticulares.
Necrosis grasa escrotal.
Necrosis escrotal idiopática.
ESCROTO AGUDO
ETIOLOGÍA
SISTEMICA Y DERMATOLÓGICA
Púrpura de Schonlein-Henoch.
Edema escrotal idiopático.
Fiebre mediterránea familiar.
Dermatitis medicamentosa.
Eritema multiforme.
Eccema de contacto.
PATOLOGÍA DE VECINDAD
Hernia inguinal.
Hidrocele.
Vaginalitis meconial.
Varicocele.
Quiste epididimario y
espermatocele.
ESCROTO AGUDO
ETIOLOGÍA
Torsión de cordón espermático.
Torsión de apéndices testiculares.
Orquiepididimitis.
ESCROTO AGUDO
TORSIÓN TESTICULAR
6h
ESCROTO AGUDO
TORSIÓN TESTICULAR
Es más frecuente durante la adolescencia. (1 de cada 4.000
hombres < de 25 años). A partir de la adolescencia la
incidencia disminuye progresivamente.
Un segundo pico de incidencia se presenta durante el periodo
neonatal.
Suele afectar a ambos testículos con igual frecuencia.
Causas:
• Gubernaculum testis demasiado largo o inexistente.
• Mesorquio redundante o ausente.
• Anomalías de la unión testículo-epididimaria
• Cordón espermático demasiado largo.
• Tras un estímulo físico intenso, un traumatismo, un coito, o
incluso durante el sueño puede producirse la rotación del
cordón espermático.
ESCROTO AGUDO
TORSIÓN TESTICULAR
TIPOS:
A. Extravaginal. (5%).
Propio del recién nacido.
Se manifiesta como una masa escrotal firme y dura que
no transilumina, con edema y enrojecimiento escrotal.
Diagnóstico diferencial:
Hernia inguinal estrangulada.
Vaginalitis meconial.
Hidrocele a tensión.
El testículo suele estar necrótico y el tratamiento es la
orquiectomía.
ESCROTO AGUDO
TORSIÓN TESTICULAR
TIPOS:
B. Intravaginal.
Propia de la adolescencia.
Existe torsión del testículo dentro de la túnica vaginal, deteniendo
el
retorno venoso del testículo: congestión y edema: y si progresa,
obstrucción de la circulación arterial, e infarto hemorrágico.
En posición de litotomía el testículo se haya rotado hacia adentro.
Diagnóstico diferencial:
Crisis renoureteral.
Gastroenteritis si se acompaña de náuseas y vómitos.
En ocasiones puede tener resolución espontánea.
ESCROTO AGUDO
TORSIÓN TESTICULAR
Imagen 3: Torsión testicular
ESCROTO AGUDO
TORSIÓN TESTICULAR
Imagen 4: Torsión extravaginal.
Imagen 5: Signo de Gouverneur.
ESCROTO AGUDO
TORSIÓN TESTICULAR
EXPLORACIÓN FÍSICA:
•Enrojecimiento y edema.
•Testículo ascendido y horinzontalizado (signo de
Gouverneur)
•La elevación del testículo hacia el canal inguinal aumenta el
dolor (signo de Prehn), o lo mantiene indiferente.
•Puede palparse el epidídimo en posición anterior e incluso
las vueltas del cordón.
ESCROTO AGUDO
TORSIÓN TESTICULAR
MANEJO Y TRATAMIENTO:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Análisis.
Doppler testicular.
Gammagrafía.
TRATAMIENTO:
Cirugía vía escrotal, si es viable, orquiopexia bilateral, si no
orquiopexia.
Puede intentarse la destorsión teniendo en cuenta que la más
frecuente es la MEDIAL.
PRONÓSTICO:
Depende de las horas de evolución y grado de torsión del cordón.
ESCROTO AGUDO
TORSIÓN DE ANEJOS
TESTICULARES.
2ª causa de escroto agudo
en el recién nacido.
Sésil de Morgagni (90%):
resto del conducto
mulleriano.
Pediculada de Morgagni
(7%): resto del conducto de
Wolf.
Imagen 6: Apéndices epididimarios.
El órgano de Giraldes y el
conducto aberrante son
restos del conducto de Wolf
(raros).
ESCROTO AGUDO
TORSIÓN DE ANEJOS
TESTICULARES.
CLÍNICA:
Dolor brusco.
EF:
Masa palpable.
Punto azul (en ocasiones).
Escroto tenso.
PC:
Analítica.
Doppler.
Gammagrafía.
TRATAMIENTO:
Exploración quirúrgica si dudas.
Analgesia.
Imagen 7:
ESCROTO AGUDO
EPIDIDIMITIS AGUDA.
Causa más frecuente de escroto agudo en adultos.
Infección:
– Ascendente.
• Vejiga.
• Próstata.
• Uretra.
– Hematógena.
– Linfática.
ESCROTO AGUDO
EPIDIDIMITIS AGUDA.
ETIOLOGÍA:
<40 años.
ESCROTO AGUDO
EPIDIDIMITIS AGUDA.
ETIOLOGÍA:
>40 años y
niños.
ESCROTO AGUDO
EPIDIDIMITIS AGUDA.
ETIOLOGÍA:
Imagen 8: Bacilo de Koch
Imagen 9: Brucella
Imagen 10: Cryptococo
Imagen 11: Amiodarona.
ESCROTO AGUDO
EPIDIDIMITIS AGUDA.
CLÍNICA:
•
•
•
•
•
Dolor y tumefacción en el hemiescroto.
Incremento de tamaño del hemiescroto afectado (X2).
Evolución de cola a cabeza.
Hidrocele reactivo (en ocasiones).
Fiebre y síntomas irritativos de vías urinarias bajas
(50%).
• Incubación:
–
–
2-7 días: gonococo
2-3 semanas: chlamydia.
• Aunque los síntomas iniciales pueden ceder en varios
días con el tratamiento, el edema escrotal puede
persistir de 4 a 6 semanas y la induración epididimaria
de forma indefinida.
ESCROTO AGUDO
EPIDIDIMITIS AGUDA.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Hemiescroto aumentado de tamaño.
• Engrosamiento del epidídimo.
• Hidrocele reaccional que impide la correcta palpación
del contenido intraescrotal ( en ocasiones).
• La elevación del escroto disminuye el dolor (signo de
Prehn positivo).
• La piel escrotal puede tornarse eritematosa , tensa y
brillantes.
• Puede objetivarse también engrosamiento e hiperestesia
del cordón espermático
• Correspondiente.
ESCROTO AGUDO
EPIDIDIMITIS AGUDA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Analítica.
• ECO testicular.
TRATAMIENTO:
10 d
{
4 sem{
Ceftriaxona 1 g im o iv + doxiciclina 100mg/12h.
(cefixima 400mg/12h).
Levofloxacino 500 mg/24 h.
Cefotaxima 1g/8h iv ± Ampicilina 1 g/4h
ESCROTO AGUDO
ORQUITIS
Secundaria
a
infección
vírica
(parotiditis,
varicela o mononucleosis infecciosa).
gripe,
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Dolor y signos inflamatorios de unos 10 días que
evoluciona a atrofia
TRATAMIENTO:
Similar a epididimitis.
ESCROTO AGUDO
INFARTO TESTICULAR
Infrecuente, de difícil diagnóstico y de etiología incierta
propio de adultos.
CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA:
Dolor brusco en el hemiescroto afectado, de duración
variable.
No suele aparecer fiebre.
La exploración física es inespecífica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
La ecografía-doppler color y la angiografía isotópica con
Tc99m.
TRATAMIENTO:
Orquiectomía.
ESCROTO AGUDO
HIDROCELE
Líquido acumulado entre las capas
visceral y parietal de la túnica
vaginal.
Debút frecuente en niños o adultos
como masa escrotal, Se asocia a
traumatismo local, radioterapia,
neoplasia
testicular
u
orquiepididimitis.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS:
Imagen 12: Esquema del hidrocele.
Ecografía escrotal.
TRATAMIENTO:
Cirugía. (evacuación y prevención).
ESCROTO AGUDO
VARICOCELE
Dilatación del plexo venoso pampiniforme.
Afecta al 10% de los varones jóvenes y al 30% de los
varones infértiles
CLÍNCA Y EF:
Sensación de peso o masa tras bipedestación.
Palpación de masa de venas dilatadas posteriores y por
encima del testículo (aumenta con Valsalva).
Predomina el izquierdo. Si derecho descartar masa que
comprima VCI.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Ecografía-doppler testicular.
TRATAMIENTO:
Oclusión de la vena espermática.
ESCROTO AGUDO
VARICOCELE
Imagen 13: Varicocele, visión externa e interna
ESCROTO AGUDO
QUISTES EPIDIDIMARIOS.
ESPERMATOCELE
• Los quistes del epidídimo suelen ser benignos y de
diferentes dimensiones.
• Derivan de restos embrionarios (quiste simple)
simple o
ectasias de los conductos de transporte de los
espermatozoides (espermatocele).
espermatocele
• Se suelen localizar en la cabeza.
• El diagnóstico es clínico, y ecográfico.
TRATAMIENTO:
• Cirugía si grandes y/o sintomáticos.
ESCROTO AGUDO
TUMORES TESTICULARES
• Tumores sólidos más frecuentes en los varones (15-35
años).
• Curable.
CLÍNICA:
• Masa indolora.
• En el 10% de los casos dolor escrotal agudo
– Infarto
– Hemorragia intratumoral.
– Torsión testicular.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
• Ecografía (S=100%).
Imagen 14: Seminoma.
ESCROTO AGUDO
TUMORES EPIDIDIMARIOS Y
PARATESTICULARES.
• Raros.
• Propios de adulto joven
• No suelen presentar carácter de malignidad.
CLÍNICA:
• Hidrocele reactivo (masas epididimarias duras y tensas).
• El más frecuente son los adenomas quísticos (1/3
bilaterales).
• Requiere exploración escrotal y examen histológico.
ESCROTO AGUDO
GANGRENA DE FOURNIER
• Infección necrosante y rápidamente progresiva del área
perineal.
• Elevada mortalidad.
• Propia de varones adultos 50-70 años.
FACTORES DE RIESGO:
• Diabetes mellitus, alcoholismo e inmunodepresión.
ETIOLOGÍA:
• Patología genitourinaria y anorrectal.
• Multibacteriana (aerobios y anaerobios).
CLÍNICA:
• Fiebre, sensación distérmica, dolor intenso penoescrotal
y perineal con grave alteración del estado general.
ESCROTO AGUDO
GANGRENA DE FOURNIER
EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Eritema y edema, evolucionando a necrosis con
enfisema subcutáneo crepitación y dolor a la palpación,
con rápida progresión hacia abdomen, tórax y
miembros inferiores .
• Sepsis grave.
TRATAMIENTO:
• Reconocimiento precoz del cuadro.
• Estabilización hemodinámica inicial.
• Antibioterapia + drenaje y desbridamiento radical de
toda la necrosis.
ESCROTO AGUDO
GANGRENA DE FOURNIER
Imagen 15: Gangrena de Fournier.
Imagen 14:Gangrena de Fournier con
afectación peneana.
ESCROTO AGUDO
GANGRENA DE FOURNIER
Imagen 17: Placa de necrosis
Imagen 18: La matanza de Herodes.
ESCROTO AGUDO
EDEMA ESCROTAL IDIOPÁTICO
• Edema e inflamación de la piel escrotal sin afectación
del testículo, de origen desconocido.
• Propio de varones prepúberes y puede ser uni o
bilateral.
CLÍNICA:
• Edema de un hemiescroto, con rubor y tumefacción. No
suele doler.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
• Eosinofilia en el hemograma.
• Ecografía normal.
TRATAMIENTO:
• Desaparición gradual.
Imagen 19: Edema escrotal.
ESCROTO AGUDO
FIEBRE MEDITERRÁNEA
FAMILIAR
• Propia de judíos sefardíes, armenios, turcos y árabes.
CLÍNICA:
• Ataques recurrentes de fiebre con afectación de ≥1
membranas serosas (pleuritis, peritonitis o sinovitis).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
• Ecografía-doppler escrotal con flujo testicular normal.
TRATAMIENTO:
• Colchicina 1mg/24h.
ESCROTO AGUDO
PÚRPURA DE SCHONLEINHENOCH
• Vasculitis necrotizante sistémica de etiología
desconocida.
CLÍNICA:
• Púrpura no trombocitopénica con afectación de piel,
articulaciones, intestino y riñón; afectando a escroto en
un 2 y un 38% de los casos.
• Puede ser necesario un Eco-Doppler color para
descartar torsión.
ESCROTO AGUDO
TROMBOFLEBITIS DE LA
VENA ESPERMÁTICA
• Cualquier edad,más frecuente en adultos,
• Asociación con la tromboangeítis obliterante o
enfermedad de Büerguer.
CLÍNICA:
• Dolor e inflamación inguinoescrotal.
• Induracíón de cordón espermático.
TRATAMIENTO:
• Heparinización y antibioterapia sistémica.
ESCROTO AGUDO
VAGINALITIS MECONIAL
Es una causa infrecuente de escroto agudo en el neonato
secundaria al paso de
meconio a la cavidad peritoneal tras una perforación
intestinal limitada y próxima a la
vaginal.
Clínicamente simula un hidrocele comunicante y cursa con
indemnidad del testículo y
epidídimo, determinando a largo plazo el desarrollo de
calcificaciones intraescrotales.
El diagnóstico es radiológico y ecográfico.
El tratamiento es quirúrgico y consiste en la resolución de
la perforación intestinal5,6.
ESCROTO AGUDO
VASCULITIS
GANGRENOSA JUVENIL
DEL ESCROTO .
NECROSIS GRASA
ESCROTAL
•
•
•
•
•
Poco frecuente.
Exclusiva de niños
de constitución pícnica.
El
frío
y
los
microtraumatismos son
factores predisponentes.
Nódulo doloroso en
un
hemiescroto
independientemente del
contenido escrotal.
No
precisa
tratamiento.
•
•
Infrecuente.
Exclusivo de varones
jóvenes.
•
Afectación del estado
general, fiebre y la aparición
de una úlcera costrosa en la
piel escrotal, tras cuadro
gripal o faringoamigdalino.
•
Cultivos negativos. La
lesión
•
Curación espontánea en
dos o tres semanas, sin
recidivas.