Situación actual de la Plexopatía braquial.
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XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación. Alicante 2009 Situación actual de la Plexopatía braquial. Introducción Dra. Emilia Vicent Pastor Hospital Clínico Universitario Valencia Introducción El pasado año propusimos el tema “Situación actual de la Plexopatía braquial” por varios motivos Notar cambio en la actuación terapéutica en las patologías traumáticas del plexo Posibilidad de tratamiento quirúrgico y neuroquirúrgico sustitutivo y anastomótico exitoso. No conocíamos bien la evolución de estas nuevas actuaciones Apreciamos al mismo tiempo incidencia mayor de Parálisis Braquiales Obstétricas Pensamos que era un buen tema de estudio Introducción Revisamos la bibliografía de Parálisis Plexo Braquial en las bases habituales. Encontramos persistencia de artículos relacionados con PBO Durante el tiempo de preparación, hemos encontrado artículos nuevos en revistas de todo el mundo con estudios estadísticos descriptivos y de grupos control La PBO se mantienen como entidad nosológica a pesar de la vigilancia del embarazo, buen control de gestantes de riesgo y facilidad de parto asistido. Los niños afectos presentan un déficit residual El tema está vivo y se debe seguir investigando Introducción Nos interesó mucho la Parálisis Braquial Traumática por la gravedad del cuadro y la difícil evolución del mismo Mejoría de las posibilidades quirúrgicas La bibliografía aporta grandes diferencias de afectación, lesión y tratamientos. Incidiendo en tratamiento quirúrgico como de elección Especiales características clínicas y personales de la mayoría de los afectados Introducción En ambas patologías PBO y PBT, nos preocupa, como Médicos Rehabilitadores: La evolución de los pacientes Su desarrollo personal, social y laboral Por todo ello desarrollamos el tema “Situación actual de la Plexopatía Braquial” de PBO y PBT en distintas charlas que escucharemos a continuación La primera preparada por nosotras con intención de facilitar la entrada en materia de estudio XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación. Alicante 2009 Recuerdo anatómico. Epidemiología. Revisión Bibliográfica. Historia Natural de las Parálisis Braquial Obstétrica y Traumática Dra. Judith Torres. Dra. Emilia Vicent Hospital Clínico Universitario Valencia Recuerdo anatómico del Plexo braquial Recuerdo anatómico del Plexo braquial Clasificación de las lesiones • Según agente vulnerante: – Lesiones cerradas – Lesiones abiertas • Anatomopatológicamente: – Lesión preganglionar – Lesión postganglionar • Localización: – Supraclaviculares – Retroclaviculares – Infraclaviculares Parálisis Braquial Obstétrica Historia de la Parálisis Braquial Obstétrica • • • • • Smellie 1764. Lesión durante parto Duchenne 1872. Tracción como mecanismo causal Erb 1874. Localizó lesión en Tronco Superior Klumpke 1985. Describe lesión C8 y D1 Clark, Taylor y Proust 1905. Bloqueo hombro en sínfisis púbica de la madre, más la tracción de cabeza del niño. • Jennet 2002. Mala adaptación intrauterina como causa de plexopatía Epidemiología de la Parálisis Braquial Obstétrica • Incidencia 0,42-2,9‰ de los nacidos vivos • En partos de nalgas se encuentran cifras hasta 8,6‰, encontrando 2% bilateral • En partos por cesárea 2% • Estudio epidemiológico PBO en USA: Incidencia 1,51±0.02 casos por mil, con significativo decremento. J. Bone Joint Surgery Junio 2008. – Análisis de regresión logística multivariante PBO y factores riesgo: Distocia hombro principal factor, macrosomía, y menor grado forceps. – PBO en 54% de niños sin riesgo conocido Epidemiología de la Parálisis Braquial Obstétrica • Pondaag. Natural History of obstetric brachial plexus palsy: A systematic review. Developmental medicin and child neurology 2004;46:138-144. Revisión exhaustiva bibliográfica: Conclusiones – Artículos con poca validez por déficit criterios objetivables y comparables – Incidencia variable por pérdida de casos con buena evolución – Severidad aumenta en estudios retrospectivos por infradiagnósticos – Falta evolución a medio y largo plazo – Dificultad metaanálisis Factores de riesgo de la Parálisis Braquial Obstétrica • Zafeiriou. Obstetrical brachial plexos palsy pediatric. Pediatric neurology 2008 Apr;38(4):235-42. – Causas: Neonatales, Maternas, Parto. – Posición fetal : Muy importante • Fetos macrosómicos • Causa traumática: Parto distócico, estiramiento plexo, parto instrumentado, maniobras intempestivas. Mala presentación. • Causas intraútero: Relacionadas con bandas amnióticas, procesos virales, isquémicos que afecten al plexo. Fisiopatología de la Parálisis Braquial Obstétrica Presentación cefálica • Tracción lateral excesiva de la cabeza respecto al hombro • Fuerte anclaje de raíces C5 y C6 a las apófisis transversas • Lesión extraforaminal Fisiopatología de la Parálisis Braquial Obstétrica Presentación podálica • Flexión lateral e hiperextensión de la columna cervical con la cabeza fija en el canal del parto • Elongación y desplazamiento de la médula dentro del canal cervical • Avulsiones de C5 y C6 Lesiones asociadas a la Parálisis Braquial Obstétrica • Fracturas de clavícula y húmero : – 10-15% en presentaciones cefálicas – Bilaterales en presentaciones podálicas (8-23%) • Lesión Nervio Frénico: – En presentaciones podálicas junto con lesión de plexo superior – Lesión aislada (5-9%) Valoración de la afectación • Clasificación de Narakas: – Grado I: Afecta a C5 y C6 – Grado II: Afecta C5, C6 y C7 – Grado III: Afectación de todo el plexo – Grado IV: Afectación de todo el plexo acompañado de síndrome de Horner Valoración de la afectación • Escala de Gilbert: – Grado 0: Parálisis completa – Grado 1: Abducción de 45º, sin rotación externa – Grado 2: Abducción menor de 90º, sin rotación externa – Grado 3: Abducción de 90º, rotación externa leve – Grado 4: Abducción menor de 120, rotación externa incompleta – Grado 5: Abducción mayor de 120, rotación externa activa Valoración de la afectación • Escala de Mallet: – Grado 1: Hombro flácido – Grado 2: ABD menor 30º – Grado 3: ABD 30º-90º – Grado 4: ABD mayor 90º – Grado 5: Hombro normal Historia natural de la parálisis braquial obstétrica • Anne Marie ter Steeg, Rotterdam: Disability and Rehabilitation. 2003;25:1-8: Complicaciones de la PBO: contracturas musculares, limitaciones articulares especialmente en el hombro. El disbalance muscular puede producir cambios estructurales en tejidos y contracturas musculares que pueden provocar deformidades óseas. Historia natural de la parálisis braquial obstétrica • Revisión últimos trabajos se habla de: – – – – – Retroversión glenoidea Deformidad de la glena Limitaciones de rotaciones Limitación de la abducción Subluxación con atrofia de hombro por desuso. Historia natural de la parálisis braquial obstétrica • Wickstrom J: Birth injuries to the brachial plexus: treatment of defects in the shoulder. Clin Orthop1960;23:187-1976: Señala 44% de malos resultados • Eng GD: Brachial plexus palsy in newborn infants. Pediatrics 1971;48: 18-28. Malos resultados en el 70% casos • Bennet y Harold: Prognosis and early management of birth injuries to the brachial plexus. Br Med J 1976; 1:1520- 1521: Resultados malos en un 25% casos. Historia natural de la parálisis braquial obstétrica • Hardy AE: Birth injuries of the Brachial plexus : incidence and prognosis. J Bone Joint Surg 1981;63B:98-101: Muestra un 20% de resultados poco satisfactorios • Otros estudios muestran recuperaciones espontáneas muy altas 92-95% • La evolución dependerá del grado de Narakas que presente. Evolución de la parálisis braquial obstétrica • Narakas divide los grupos según su evolución: – 1º: Inicio recuperación durante las 3 primeras semanas. Recuperación completa – 2º: Inicio recuperación después de las 3 primeras semanas. Recuperación progresiva que requerirá tratamientos paliativos secundarios. – 3ª: Inicio recuperación después del 2º mes de vida. Mala evolución espontánea Evolución de la parálisis braquial obstétrica • Tassin JL: Paralysies obtétricales du plexus brachial: evolution spontanee, resultants des interventions reparatrices precoces. 1983: – Contracción Biceps y Deltoides el primer mes: Recuperación completa – Contracción Biceps antes de tres meses los resultados son suficientemente buenos (grado 4 de Mallet) – Sin contracción del Biceps después de tres meses recuperación pobre (Mallet ! 3) No obstante el pronóstico es incierto e imprevisible frecuentemente. Parálisis Braquial Traumática Características de la Parálisis Braquial Traumática •Gravedad del cuadro clínico •Díficil evolución natural •Diferentes grados afectación •Afectación variable y severa Características de la Parálisis Braquial Traumática •Traumatismo alta energía sobre MMSS y cuello •Accidentes tráfico y trabajo •Movimientos violentos contra hombro •Compresión entre clavícula y primera costilla •Lesiones penetrantes y golpes directos Características de la Parálisis Braquial Traumática Mark R. Foster,MD (www) Lesiones más frecuentes y comunes en el adulto son por tracción, conllevando gran afectación del Miembro Superior afecto. Perfil habitual repetido en la bibliografía: Varón , joven. Accidente tráfico, más frecuente en motocicleta. Lesión muy severa con avulsiones y politraumatismos y con lesiones asociadas, algunos con TCE en su mayor parte graves y con mal pronóstico Etiología Parálisis braquial traumática • Dubuisson AS, Kline DG. Brachial plexos injury: a survey of 100 consecutive cases from a single service. Neurosurgery 2002 Sept;51(3):673-82 : Las causas aportadas de la lesión fueron desplazamiento rápido de la cabeza, cuello y hombro en accidentes de motocicleta, heridas penetrantes, heridas por arma de fuego, heridas abiertas e intervenciones quirúrgicas o yatrogenia. • Desai DC, Uribe A, Lachman T: Brachial plexus injury due to compression: an alternante mechanism of injury: case report and rewiew of the literature.Am Surg 1997 Jun; 63(6):487-9. Compresión del plexo por hematoma traumático Cuadro clínico de la Parálisis braquial traumática • Paciente politraumatizado que a veces necesita sedación • Dolor en hombro y cuello • Parestesias y disestesias, disminución o pérdida fuerzas y tono muscular • Posible Síndrome de Horner • Necesidad de exploración de MMSS si lesiones alrededor hombro, en particular si vehículos a motor • Valorar pulsos arteriales Mecanismos lesionales de la Parálisis braquial traumática • • • • Las raíces C5 y C6 se lesionan fuera del foramen Las raíces C8 y T1 se arrancan de la médula La tracción hacia abajo lesiona las raíces altas Con el brazo en adducción la 1ª costilla actúa como fulcro para dirigir las fuerzas de tracción en la línea del plexo superior • Con brazo en abducción la tracción hacia arriba por el movimiento violento del brazo por arriba de la cabeza lesiona raíces bajas Tipo de lesión del Plexo braquial • Lesión preganglionar o avulsión: Arrancamiento de las raíces nerviosas de la médula. Graves e irrecuperables espontáneamente • Lesión postganglionar: Rotura completa con los 2 cabos separados o en continuidad por conservación de epineuro. Localización de la lesión del Plexo braquial traumático • Lesión supraclaviculares: pre y postganglionares – Superiores por tracción del brazo hacia abajo con desviación de cabeza al lado contrario (22%) – Medias: raras – Inferiores, por tracción hacia arriba del brazo (3%) – Totales 75% después de traumatismo violento. Suele presentarse • ruptura postganglionar de todo el plexo • avulsión y ruptura • avulsión completa Localización de la lesión del Plexo braquial traumático • Lesión retroclavicular – • Lesión Infraclavicular (25%) – – • Raras Mejor pronóstico Postganglionares Doble nivel – A una supraclavicular se asocia una Infraclavicular Incidencia Parálisis braquial traumática • Goldie BS, Coates CJ: Brachial plexua injury: a survey of incidence and referral pattern. J Hand Surg(Br). Feb 1992;17 (1):86-8. Incidencia anual de 450 – 500 casos en el Reino Unido. • En España incidencia anual entre 160- 320 casos de parálisis braquiales traumáticas con asociación de otras lesiones, viscerales, vasculares o craneales. – 5% de los casos de lesión completa del plexo daño medular. – Lesión de arteria Subclavia 15% de supraclaviculares y 30% infraclaviculares Incidencia de Parálisis braquial traumática • Narakas AO: The treatment of Brachial plexus injuries. Int Orthop. 1985;9(1):29-36 • Regla del 7/70: 70% accidentes con vehículos a motor 70% motocicletas 70% múltiples lesiones 70% lesiones supraclaviculares 70% tenían menos de una raíz con avulsión 70% fueron bajas C7,C8,T1 70% asoció dolor crónico Discusión sobre la Parálisis Braquial • La Parálisis Braquial Traumática es variable, severa, generalmente con mal pronóstico evolutivo. • Necesitamos un correcto diagnóstico, actuación terapéutica y control evolutivo para conseguir la mayor recuperación funcional. • Es necesario una actuación consensuada de esta patología.
