RENUNCIA DE ATENCION MEDICA

RENUNCIA DE ATENCION MEDICA
Accesorio Adjuntado del Primer Informe de Herida o Lesión
Fecha de Accidente:__________
El suscrito, __________________________________, por este medio, renuncia a cualquier
atención medica relacionado con la herida, lesión o accidente que ocurrió en el trabajo el día
________________, como se describe en el primer informe de herida/ lesión adjunto a este
documento, mientras trabajaba para __________________________________________ ubicado
en __________________________________.
Entiendo que el firmar esta renuncia no me impide el buscar atenciones medicas en un futuro si
tal herida/ lesión lo requiere. Entiendo que recibiré atenciones medicas del proveedor medico de
mi compañía durante los primeros sesenta (60) días de tratamiento.
___________________________________________
Firma del Empleado
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Fecha
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Firma del Gerente
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Fecha