Visión borrosa provocada por medicamentos

Visión borrosa
provocada por medicamentos
Gerometta, Rosana M. - Valsecia, Mabel - Malgor, Luis A.
Instituto de Investigaciones Biofarmacológicas - Catedra de Farmacología - Facultad de Medicina - UNNE.
Mariano Moreno 1240 - (3400) Corrientes - Argentina.
Teléfono/Fax: +54 (3783) 432300
E-mail: [email protected]
ANTECEDENTES
La visión borrosa es un motivo de consulta muy común en la práctica diaria Oftalmológica. Sus causas son muy
variables y muchas de ellas pueden permanecer ocultas si no son investigadas directamente. Desde errores de refracción, lesiones orgánicas de estructuras oculares, hasta trastornos tóxicos por distintas sustancias dentro de las
cuales se debe considerar a los fármacos. Ningún fármaco carece de efectos adversos, entendiéndose como tal a
un efecto perjudicial para el paciente, no buscado y por lo tanto indeseable, pero que forma parte de las acciones
de una droga. La generación de nuevos fármacos ha sido explosiva en los últimos años, dando mayor expectativa
de vida y también un aumento de las reacciones adversas a medicamentos (RAM).
La Farmacovigilancia, rama de la Farmacología de reciente evolución, es un conjunto de métodos, observaciones
y disciplinas que permiten, durante la etapa de comercialización o uso extendido de un medicamento, detectar y
registrar reacciones adversas y también efectos farmacológicos o terapéuticos beneficiosos, no previstos en las
etapas previas de control y evaluación del fármaco. Cuantifica los efectos adversos empleando técnicas de análisis
poblacional con bases farmacoepidemiológicas para una evaluación permanente del riesgo-beneficio de los medicamentos consumidos por la población.
Los fármacos prescriptos en la práctica médica, pueden producir reacciones adversas oftalmológicas. A través
de reportes espontáneos de RAM en el Nordeste Argentino, hemos hallado distintos fármacos administrados
para patologías de diverso tipo que provocan visión borrosa y otros efectos adversos oculares. Los síntomas aparecen mientras los pacientes se administran una droga y generalmente desaparecen al suspender la misma y
pueden estar relacionados con la dosis o ser idiosincráticos. Las reacciones adversas producen a menudo signos
y síntomas que pueden ser difíciles de distinguir de las afecciones naturales.
Los objetivos del presente trabajo son:
1) Evaluar la incidencia de alteraciones visuales como efectos adversos oculares provocados por la administración de fármacos por vía sistémica para el tratamiento de patologías de diverso tipo.
2) Determinar la gravedad y características de la patología farmacológica producida por dichos fármacos.
MATERIALES Y METODOS
Se han analizado 1.984 reportes espontáneos de “eventos“ adversos producidos por fármacos que fueron comunicados mediante la Ficha Oficial del Sistema Nacional de Farmacovigilancia del A.N.M.A.T. a la Catedra de
Farmacología de la Fac. de Medicina que funciona como Nodo regional. Los datos se codificaron de acuerdo al
tipo de medicamento, la reacción adversa observada, las dosis prescriptas y el tipo de paciente. Para el estudio
de las RAM notificadas se utilizaron el World Health Organization Adverse Reaction Dictionary (WHO =
OMS)(2) y la WHO Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC), Clasificación Anatomo Terapéutica Química de la OMS.
Se utilizaron Tablas de Decisiones o Algoritmos para la valoración de la causalidad de la reacción: el Método
de Naranjo3, propiciado por la OMS, el método propuesto por la FDA de los EEUU (Food and Drug Administration). Para los test de imputabilidad se utilizaron los algoritmos de la F.D.A. para establecer causalidad, de
Naranjo y colaboradores (OMS) y de la OMS (modificado por Laporte y colaboradores).
En resumen, las RAM fueron clasificadas de acuerdo a la imputabilidad de la droga en distintos grupos:
1) Probada o definida: el síntoma o signo desaparece al suspender el fármaco y reaparece al administrarlo nuevamente. 2)Probable: se confirma al suspender el medicamento, pero no después de la readministración del
mismo. 3) Posible: se puede explicar por la enfermedad del paciente, por enfermedades asociadas o por otros
fármacos.4)Dudosa o nula: carece de reportes previos y no cumple con los criterios anteriores
Con respecto al mecanismo de producción de las RAM se clasificaron en:
TIPO A: dosis dependiente, predecibles, pueden ser debidas a un efecto colateral, a una interacción farmacológica, a un efecto citotóxico o simplemente a una extensión de un efecto farmacológico por sobredosis. TIPO B:
dosis independientes, impredecibles, se deben a un incremento de la susceptibilidad del paciente, causadas por
idiosincracia o por factores inmunoalérgicos.
Las RAM también fueron clasificadas según su intensidad en:
a) Leve: no necesita antídotos, tratamiento o prolongación de la hospitalización. b) Moderada: requiere cambio
en el tratamiento farmacológico, aunque no necesariamente suspensión del medicamento.c) Grave: constituye
una amenaza para la vida del paciente, requiriendo la suspensión del medicamento y la administración de un
tratamiento específico, puede necesitar internación. d) Letal: contribuye directa o indirectamente a la muerte
del paciente
Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el SPSSPC (Statistic Package for Social Sciences in Personal Computers) y el Sistema Epi-Info, para estudios epidemiológicos en microordenadores.
RESULTADOS
De un total de 1.984 fichas analizadas, 18 correspondieron a visión borrosa (0,9%). Para el análisis de los resultados hemos confeccionado la siguiente tabla:
TABLA I - FÁRMACOS QUE PROVOCARON ALTERACIONES VISUALES
Grupo
farmacológico
(según ATC)
A: TRACTO ALIMENTARIO Y METABOLISMO
EDAD FARMACO
IMPUTABILIDAD GRAVEDAD
TIPO
70
METFORMINA
PROBABLE
MODERADA
A
50
GLIBLENCLAMIDA
ENALAPRIL
PROBABLE
MODERADA
A
35
M. HOMATROPINA
PROBADA
MODERADA
A
36
M. HOMATROPINA
PROBADA
MODERADA
A
HOMATROPINA
+ DIPIRONA
NIMESULIDA/
ORFENADRINA
PIROXICAM /
CARISOPRODOL
PROBADA
MODERADA
A
PROBABLE
MODERADA
B
PROBADA
MODERADA
A
22
DICLOFENAC
PROBABLE
LEVE
A
56
TRAZODONE
PROBABLE
MODERADA
A
38
FENITOINA
PROBABLE
MODERADA
A
32
ALPRAZOLAM
PROBABLE
LEVE
A
25
ALPRAZOLAM
PROBABLE
LEVE
A
43
ALPRAZOLAM
PROBABLE
LEVE
A
61
DIPIRONA
PROBADA
MODERADA
B
45
FLUOXETINA
DUDOSA
LEVE
A
54
FLUOXETINA
PROBABLE
MODERADA
A
P: ANTIPARASITARIOS
43
CLOROQUINA
PROBABLE
MODERADA
A
S: ORGANOS SENSORIALES
21
TOBRAMICINA/
NAFAZOLINA/
DEXAMETASONA
PROBABLE
MODERADA
A
52
74
M: SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO
N: SISTEMA NERVIOSO
28
Del análisis de la tabla surgen los siguientes resultados:
Los medicamentos indicados para patologías ajenas al aparato de la visión provocaron como efecto adverso oftalmológico: visión borrosa transitoria, con recuperación “ad integrum” en 17 casos (94,4%), en el caso
restante, el paciente recuperó parcialmente la agudeza visual al suspender la administración de cloroquina.
Con respecto al los grupos farmacológicos que provocaron este efecto adverso, encontramos: N: Sistema Nervioso 8 casos (44,4%); A: Tracto Alimentario y Metabolismo 5 casos (27,7%). El resto corresponden al Sistema
Musculoesquelético 3 casos (16,6%) P:Antiparasitarios y S: Órganos Sensoriales con 1 caso (5,5%).
Dentro del grupo de fármacos para el tratamiento de afecciones del Sistema Nervioso se presentan como más
frecuentes: ansiolíticos con 3 casos (16,6%) y antidepresivos 2 casos (11%). En el grupo farmacológico de las
drogas para la terapéutica de trastornos digestivos y del metabolismo se observa: Metil Bromuro de Homatropina sola o asociada a dipirona con una frecuencia 3 casos (13,6%), correspondiendo el resto a hipoglucemiantes
orales: 2 casos (11%)
El grupo etáreo más reportado fue de 46 a 60 años con 8 casos (44,4%), y en general, edades desde 6 a 70
años. En un 88,7% (16 casos) se trató de pacientes del sexo femenino. De acuerdo a la imputabilidad, el 66,6%
(12 casos) fueron PROBABLES, es decir, que el efecto adverso desapareció al suspender el tratamiento pero,
sin reexposición al mismo. El 27,7% (5 casos) fueron PROBADAS, con reexposición al fármaco y generación
del mismo efecto adverso, solo un caso (5,5%) fue DUDOSA, es decir, carece de reportes previos, solo posee relación temporal con el fármaco. En relación a la gravedad, 13 casos (72,2%) fueron moderadas, un 27,7% (5
casos) fueron leves y solo un caso (5,5%) fue grave. El tipo de reacción adversa, de acuerdo al mecanismo de
producción, 16 casos (88,7%) fueron del Tipo A o predecibles y 2 casos (11%) fueron del Tipo B o impredecibles.
CONCLUSIONES
En la etapa postcomercializacion, la observación de los efectos farmacológicos se continúa con la Fase IV o
Farmacovigilancia en el cual se observan, registran y estudian las reacciones adversas perjudiciales y ocasionalmente los efectos farmacoterapéuticos beneficiosos, que no han sido puestos en evidencia en la etapa previa
de control y evaluación del medicamento. En esas condiciones se pueden detectar efectos adversos que por su
baja incidencia no fueron observados en las etapas previas.
El presente trabajo fue orientado hacia Farmacovigilancia Oftalmológica y consistió básicamente en analizar
visión borosa, como efecto adverso que aparece en el órgano de la visión producidos por medicamentos de uso
general para el tratamiento de distintas patologías no oculares.
Con respecto al mecanismo de producción de las alteraciones visuales, varía de acuerdo a los fármacos involucrados: la administración de homatropina, agente anticolinérgico, provoca parálisis del músculo ciliar y con
ello, visión borrosa. El tratamiento con hipoglucemiantes orales, podría provocar variaciones en el nivel de glucemia del paciente, alterando la hidratación del cristalino y con ello, modificando su poder dióptrico. La acción
relajante muscular de algunos fármacos, como orfenadrina, carisoprodol y alprazolam, podría determinar el
efecto adverso en los casos estudiados. La nafazolina, que en este Estudio, acompaña en combinación fija a tobramicina y dexametasona, puede provocar paresia del músculo ciliar, asociada a una disminución de la acomodación y visión borrosa. Los eventos adversos provocados por medicamentos, responden a una variedad interindividual y dependerá de esa susceptibilidad, que el paciente manifieste o no una patología farmacológica.
Frecuentemente los enfermos concurren al Oftalmólogo sin que ambos relacionen directamente la causa del
trastorno ocular con la administración de un medicamento.
En conclusión, los resultados del presente trabajo ponen de manifiesto la importancia de vigilar el comportamiento de los medicamentos en la etapa post-comercialización, FASE IV en Farmacología Clínica o de Farmacovigilancia, debiendo intensificarse en todos los Centros Sanitarios de la comunidad.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Laporte J.R., Tognoni, G. “Principios de epidemiología del medicamento” edic. Científica técnicas
Mason-Salvat Medicina, 2da. Ed. 1993
Pharmacoepidemiology en drug intell. And Clinical Pharmac. Vol. 21, 1987
Naranjo C.A., Souich, P, Busto U.E. (Eds) “Métodos en farmacología clínica”. Organización Panamericana de la Salud. Oms. 1992.
Laporte J.R. “Principios básicos de investigación clínica” Zeneca-Farma, Madrid,1993
Mauger, T; Craig, N “Ocular Pharmacology” Havener`s 6º ed. 1996
Zimmerman,T; Kooner,K “Textbook of Ocular Pharmacology” Lippincot-Raven 2º ed. 1997
M.ten Ham. Postmarketing surveillance, 1992 (223-230) Elsevier Science Publisher.
Pierre bIron and Dominique Balency. “Estimation of the signal generation value of spontaneous reports of adverse reactions” Pharmacoepidemiology and drug safety, vol 2, 579-583 (1993)
Laporte J.R., Arnau J.M., Capellá D., Carné X. “Avances en terapéutica” edit. Masson-salvat 1992
Rawlins M. D.;Velo g. P. Special problems of pharmacovigilance of medicines given to healthy individuals . Acta physiol. Pharmacol. Therap. Latinoam. (vol .esp. Cpt/96) 48, 1996.
Edwards, I.R. What can be done with a signal from spontaneus adr reports. Acta phisiol. Pharmacol.
Therap. Latinoam. (vol. Esp. Cpt/96) 48, 1996.
Laporte, J. R. y Capella D. A strategy for the detection and inicial risk estimation off rare and serious
adverse drug reactions (adrs) Acta phisiol. Pharmacol. Therap. Latinoam. (vol. Esp. Cpt/96) 49,
1996.
Strom, B.L. Use of automated databases-strengths and pitfalls: a case study contrasting a pair of postmarketing surveillance studies of ketorolac . Acta phisiol. Pharmacol. Therap. Latinoam. (vol. Esp.
Cpt/96) 49, 1996...
Ham m. Ten counterfeit medicines. Acta phisiol. Pharmacol. Therap. Latinoam. (vol. Esp. Cpt/96) 50,
1996.
Valsecia, m. E.;Verges e:, Wandelow m.; Malgor l. Pharmacovigilance in the northeast region of argentina. Acta phisiol. Pharmacol. Therap. Latinoam. (vol. Esp. Cpt/96) 249: 107-148, 1996.
Laporte, J. R. A strategy for the detection of rare adverse reactions in the european union thérapie.
Suppl.abstracts of eacpt 1995 131.
Lewis, S. C.;Langman, J. R.;Laporte,J. R; Wiholm, B. E. A sistematic overview of observational studies of upper gastrointestinal bleeding whit analgesics in the european union. Thérapie. Suppl.abstracts
of eacpt 1995 130.
Royer, R. J. Adverse drug reactions of fluoroquinolones thérapie. Suppl.abstracts of eacpt 1995 132
Pradalier ,a. Pharmacovigilance of the ffluoroquinolones adverse drug reactions diagnosis. Thérapie.
Suppl.abstracts of eacpt 1995 133.
Czarnecki A.;Maciejczyc A. Spontaneus drug monitoring in poland thérapie. .abstracts of eacpt 1995
138.
Hasford, J.; Becher J. Drug consuption during pregnancy and fetal outcome-the pegasus- project.
Thérapie. Suppl.abstracts of eacpt 1995 139.
Kriska,M. ;Bosekova, L.;Holoman,J;Gibala,P. Drug risk evaluation-the role of teaching centers.
Thérapie. Suppl.abstracts of eacpt 1995 140..
Ayani, I.; Gutierrez,G; Alonso, J.;Mintegui, S. Comparison of two pharmacosurveillance methods applied in a hospital emergency room. Thérapie. Suppl.abstracts of eacpt 1995 174.
Frick P,Cohen L. and Rovers J. Algorithms used in adverse drug event reports : a comparative study.
The annals of pharmacotherapy, vol. 31 :164-167, 1997