solicitud de fianza

FECHA:
SOLICITUD DE FIANZA
La presente Solicitud de Fianza debe ser leída y llenada con letra de molde, en todos sus
puntos, sin enmiendas y en tinta no esfumable de un mismo color (azul o negra) en forma
legible y debe ser firmada por el futuro Afianzado y su Intermediario de Seguros, si lo
hubiere.
Av. Francisco de Miranda, Torre la Primera, pisos 5,6,7,8,10,11,12,14
Chacao. Estado Miranda. RIF. N° G-20008701-3
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 48
Capital Suscrito y Pagado: 403.469.425,26
Miembro de la “Cámara de Aseguradores de Venezuela”
DATOS DEL TOMADOR O EMPRESA SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL :
C.I. / N° DE R.I.F.:
INSCRIPCIÓN Y/O
ACTUALIZACIÓN EN EL RNC:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
Cód. Área:
TELÉFONO (Otro donde Ubicarle):
FAX:
N°
Cód. Área:
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
Cód. Área:
N°
N°
PROFESIÓN U OCUPACIÓN:
¿QUÉ RAMOS DE SEGUROS HA CONTRATADO CON SEGUROS HORIZONTE?:
VIDA
HCM
ROBO
INCENDIO
OTROS, ESPECIFIQUE:
¿ES UNA EMPRESA NUEVA?:
¿QUIÉN LO RECOMENDÓ?:
SI
NO
¿HA TRABAJADO ANTES CON ALGUNA EMPRESA DE SEGUROS?: EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE CUÁL:
SI
NO
EN CASO QUE EL SOLICITANTE POSEA OTRAS EMPRESAS, INDIQUE CUALES:
TIPO DE FIANZA
BOLÍVARES
BOLÍVARES
MANT. OFERTA
LABORAL
ANTICIPO
DAÑOS A TERCEROS
BUENA CALIDAD
FIEL CUMPLIMIENTO
JUDICIAL
REINTEGRO DE PAGO
GARANTÍA TÉCNICA
BUEN FUNCIONAMIENTO
ADUANAL
NOMBRE DEL ACREEDOR:
PÚBLICO
BOLÍVARES
MONTO TOTAL DEL CONTRATO:
PRIVADO
OBJETO DEL CONTRATO:
UBICACIÓN DE LA OBRA, SERVICIO, SUMINISTRO U OFERTA:
DATOS DEL CONTRAGARANTE (1)
CÉDULA DE IDENTIDAD:
APELLIDOS Y NOMBRES:
V
ESTADO CIVIL:
S
E
EN CASO DE SER CASADO, APELLIDOS Y NOMBRES DEL CÓNYUGE:
C
V
D
CÉDULA DE IDENTIDAD:
V
E
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
DIRECCIÓN DE OFICINA:
TELÉFONO DE OFICINA:
TELÉFONO:
Cód. Área:
N°
Cód. Área:
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
N°
DIRECCIÓN DE TRABAJO (DEL CONTRAGARANTE):
ACTIVIDAD ECONÓMICA, COMERCIAL O PROFESIONAL, OFICIO U OCUPACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTERMEDIARIO DE
SEGUROS:
CÓDIGO:
FAX:
TELÉFONO:
Cód. Área:
Cód. Área:
N°
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: TELÉFONO:
N°
Cód. Área:
N°
DATOS DEL CONTRAGARANTE (2)
APELLIDOS Y NOMBRES:
CÉDULA DE IDENTIDAD:
V
EN CASO DE SER CASADO, APELLIDOS Y NOMBRES DEL CÓNYUGE:
E
ESTADO CIVIL:
S
C
V
D
CÉDULA DE IDENTIDAD:
V
E
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
DIRECCIÓN DE OFICINA:
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N° SF-11-06-02 de fecha 14 de Noviembre de 2011 SH-GFN-FO-0001 (03/2011)
TELÉFONO DE OFICINA:
TELÉFONO:
Cód. Área:
N°
Cód. Área:
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
N°
DIRECCIÓN DE TRABAJO (DEL CONTRAGARANTE):
ACTIVIDAD ECONÓMICA, COMERCIAL O PROFESIONAL, OFICIO U OCUPACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTERMEDIARIO DE
SEGUROS:
FAX:
TELÉFONO:
Cód. Área:
Cód. Área:
N°
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: TELÉFONO:
CÓDIGO:
Cód. Área:
N°
N°
YO, EL TOMADOR, DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE SEGURO PROVIENE DE UNA FUENTE
LÍCITA Y NO TIENE RELACIÓN ALGUNA CON CAPITALES, BIENES, HABERES O BENEFICIOS DERIVADOS DE LAS ACTIVIDADES ILÍCITAS O DE
LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES PREVISTOS EN LA “LEY ORGANICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA”.
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N°. FSS-2-2000908 0002039 de fecha 19 de Febrero de 2009.
FIRMA DEL TOMADOR O
REPRESENTANTE LEGAL DE LA
EMPRESA
Huella Dactilar
Pulgar Derecho
FIRMA DEL
INTERMEDIARIO DE
SEGUROS
RECAUDOS PARA LA OBTENCIÓN DE FIANZAS
EMPRESAS
1.- COPIA DEL ACTA CONSTITUTIVA - ESTATUTARIA DE LA EMPRESA DEBIDAMENTE REGISTRADA Y SUS MODIFICACIONES.
2.- COPIA DEL REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL (R.I.F.) DE LA EMPRESA Y DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.
3.- COPIA DEL CERTIFICADO DE INSCRIPCIÓN Y/O ACTUALIZACIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL DE CONTRATISTA (R.N.C.).
4.- BALANCES ORIGINALES DE LA EMPRESA DE LOS TRES (03) ÚLTIMOS AÑOS, DEBIDAMENTE FIRMADOS POR UN CONTADOR PÚBLICO Y
VISADO POR EL COLEGIO DE CONTADORES PÚBLICOS.
5.- REFERENCIAS COMERCIALES Y BANCARIAS CON MENOS DE SEIS (06) MESES DE VIGENCIA.
6.- COPIA DE LOS TÍTULOS DE PROPIEDAD DE LOS INMUEBLES (DEBIDAMENTE REGISTRADOS), QUE SE REFLEJAN EN EL BALANCE.
7.- RELACIÓN POR ESCRITO DE LOS CONTRATOS EJECUTADOS POR LA EMPRESA, SEGÚN EL CASO (SUMINISTRO DE BIENES, PRESTACIÓN DE
SERVICIOS O EJECUCIÓN DE OBRAS CON INDICACIÓN DEL AÑO, DEL ACREEDOR Y SI LA OBRA ESTÁ TERMINADA O EN EJECUCIÓN.
8.- COPIA DEL CONTRATO, ORDEN DE COMPRA, ORDEN DE SERVICIO A AFIANZAR, ASI COMO LA COPIA DEL PLIEGO DE CONDICIONES DONDE SE
PREVÉN LOS REQUISITOS DE LOS INSTRUMENTOS GARANTES.
9.- COPIA DE LA DECLARACIÓN DEFINITIVA DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA (ÚLTIMO EJERCICIO).
10.- CARPETA DE PRESENTACIÓN ACTUALIZADA.
CONTRAGARANTE (PERSONA NATURAL)
1.- COPIA (LEGIBLE) DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD Y DEL CÓNYUGUE, DE ENCONTRARSE DIVORCIADO, COPIA DE LA SENTENCIA DE DIVORCIO Y
PARTICIÓN DE BIENES.
2.- SI DESEA FIRMAR SOLO LA CONTRAGARANTÍA, TRAER EL DOCUMENTO PODER DONDE CONSTE LA AUTORIZACIÓN DEL CÓNYUGUE.
3.- BALANCE PERSONAL EN ORIGINAL Y ACTUALIZADO, FIRMADO POR UN CONTADOR PÚBLICO COLEGIADO.
4.- COPIA DE LOS TÍTULOS DE PROPIEDAD DE LOS INMUEBLES (DEBIDAMENTE REGISTRADOS), QUE SE REFLEJA EN EL BALANCE.
5.- COPIA DE UN RECIBO DE SERVICIO BASICO.
6.- DECLARACIÓN DEFINITIVA DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA (I.S.L.R.) (ÚLTIMO EJERCICIO).
7.- REFERENCIAS BANCARIAS Y COMERCIALES.
FIANZA JUDICIAL
1.- COPIA DEL LIBELO DE LA DEMANDA Y AUTO DE ADMISIÓN.
2.- COPIA DEL CUADERNO DE MEDIDAS.
3.- BALANCE PERSONAL EN ORIGINAL Y ACTUALIZADO FIRMADO POR UN CONTADOR PÚBLICO COLEGIADO DEL CONTRAGARANTE.
4.- COPIA DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD DEL CONTRAGARANTE Y DE SU CÓNYUGUE (LEGIBLE).
5.- COPIA DE LOS TÍTULOS DE PROPIEDAD DE LOS INMUEBLES (DEBIDAMENTE REGISTRADOS), QUE SE REFLEJAN EN EL BALANCE.