La atención primaria hoy dentro de una crisis del Estado. Interdisciplina y redes Dra. Norma Ereñú1 Las nuevas problemáticas sociales Los cambios de enfoque acerca de las políticas públicas que se han dado en los últimos años (de políticas sociales universalistas a las focalizadas), la retirada del Estado de los espacios de protección social, los problemas de financiamiento, han devaluado ciertos ámbitos, entre ellos el de la salud pública. A esto se suma que no solo se incorpora fuertemente el sector social que sufre la movilidad social descendente (desocupados, trabajadores precarizados, personas en situación de calle, personas que han perdido sus coberturas sociales, etc.) sino que se diversifica el tipo de demanda, apareciendo situaciones recalificadas por su conflictividad y magnitud (maltrato, diversas formas de violencia, necesidades de alimentos, aumento de padecimientos psíquicos, etc.). Estas nuevas realidades, plantean la necesidad de nuevas conceptualizaciones de atención primaria y salud comunitaria, resignificadas de hecho, a partir de la propia crisis del Estado y de las Políticas Sociales. Asistimos a la reconfiguración de los conflictos y dilemas de integración en nuestra sociedad: se han modificado los actores, los objetos de disputa, las relaciones de fuerza y los espacios en donde se dirimen las disputas. Asistimos a la proliferación de escenarios y de actores dotados de intereses específicos: jubilados, desempleados, trabajadores precarios, jóvenes en busca de empleo, mujeres, grupos informales del sector urbano, grupos de excluidos por sus opciones sexuales,... ¿Cómo pueden hoy integrarse en una estrategia colectiva? ¿De que atención primaria estamos hablando? ¿Cuál atención primaria? ¿La de Alma Ata o la del siglo XXI? ¿De qué se trata entonces? Cabría preguntarnos: de qué hablamos cuando decimos que hablamos de atención primaria? ¿Ello excluye la asistencia? ¿O se excluyen mutuamente? ¿O solo existen integradas? ¿De qué hablamos cuando hablamos de prevención? Tendremos entonces que repreguntarnos acerca de todas estas cosas. 1 Extractado de una conferencia brindada en las Jornadas de Psicopedagogía, Ciudad de Buenos Aires, 2003 Personalmente, y siguiendo a algunos autores como Carballeda, quiero dejar bien claro que cuando hablo de prevención de ninguna manera estoy negando la asistencia, sino por el contrario la considero de fundamental importancia. Esto significa pensar ¿qué calidad de asistencia brindamos? ¿Cómo lo hacemos? ¿A quiénes? ¿Quién es el sujeto que demanda asistencia? En primer lugar personalizarlo, contextualizarlo. En segundo término considerar cual es su conciencia de enfermedad, qué significa para él el síntoma. Descifrarlo y no taparlo. Y por último, es necesario hacer una lectura social del síntoma, si se repite en este barrio, en este trabajo, en esta familia, en esta comunidad, cuáles son los atravesamientos que la provocan Esta postura está ratificando la necesidad de integrar acciones preventivas con las asistenciales. Esta es la prevención que considero debería ser ampliada y asimilada en el accionar profesional cotidiano. La idea es no visualizar únicamente la prevención como un conjunto de acciones aisladas sino incorporarla como una constante en cada una de las acciones que desarrollamos como profesionales. Los dispositivos que tradicionalmente se montaron en salud, y cuando hablo de salud hablo de profesionales de muchas disciplinas, se instrumentaron para dar cuenta de lo macrosocial sobre poblaciones supuestamente homogéneas y clasificables. Hoy sabemos que los procesos de precarización empobrecimiento y vulnerabilidad relacionados con los aspectos macroeconomícos de la cuestión social se singularizan en forma heterogénea y requieren de una mirada e intervención en lo microsocial, en la cotidianeidad de las personas y su localización en su territorio. Ya no tiene tanto que ver con la idea de la integración atada a enunciados generales sino más con la recuperación de los lazos sociales. Enfoque de red e interdisciplina Creo que una de las categorías que nos aporta a los que trabajamos en atención primaria es el enfoque de red, que abre una posibilidad de intervención que involucra a la mayor parte de personas y organizaciones. Cuando hablamos de modelo de abordaje en red, nos referimos a una forma de percibir toda la trama de relaciones que se han establecido en una determinada situación. Construir el mapa de red, implica identificar el conjunto de vínculos positivos y negativos que rodean al sujeto. En este enfoque cobra importancia la noción de articulación, en tanto acciones orientadas a la generación de espacios de concertación entre diversos actores sociales, capaces de confluir en el abordaje de una situación problemática. El trabajo interdisciplinario es en sí una forma de articulación, ya que posibilita la comprensión de la realidad compleja y el reconocimiento de los recursos disponibles Los últimos aspectos señalados sitúan la cuestión de la interdisciplinariedad como desafío a construir, pero también como estrategia necesaria de intervención y de resistencia. Lo interdisciplinario es la conjunción de lenguajes diferentes, que hablan de cosas en común - y a veces no tan en común - en términos diferentes. Por lo tanto, implica un arduo esfuerzo mancomunar puntos de vista, acercar diferencias de significado de las palabras y construir un marco. Nora Elichiry afirma que el vocablo "inter" da cuenta de un nexo, de un puente del que se espera cierta totalidad, partiendo del objeto real y no de las disciplinas dadas. Desde estas consideraciones respecto de lo interdisciplinar podemos analizar algunas de las dificultades que una empresa como esta presenta Si se tienen en cuenta los momentos metodológicos de la intervención profesional, se puede observar que, para poder seleccionar las alternativas más convenientes, las acciones se orientan especialmente hacia la elaboración de un diagnóstico situacional adecuado. Es decir, deben conocerse exhaustivamente todas estas cuestiones a fin de que las intervenciones no partan de un “deber ser” preestablecido, sino que se basen en esta dinámica y conflictiva realidad, reflexionando sobre las mismas, revisándolas y adecuándolas permanentemente. Uno de los problemas para la complementariedad disciplinar en la construcción de conocimiento, lo constituye las matrices disciplinarias cerradas, en tanto son pocos los puentes que pueden establecerse con las demás disciplinas. Las especialidades en el lenguaje, en las formas de operar, propician cierres en las comunidades académicas y exclusiones de otros conocimientos, más aun cuando el énfasis se pone en la especialidad disciplinar con la ilusión de comprender desde esa parte del conocimiento la totalidad de la sociedad. Además de lo cerrado de los esquemas de las disciplinas, esto se acompaña de formas de pensar donde la pregunta no tiene lugar y donde la opción es por desconocer otras perspectivas, enfoques y realidades como conocimiento científico. El concepto de nexo o puente se ve dificultado por la limitación de los objetos de conocimiento e intervención en la práctica profesional de las instituciones de salud, que se expresa generalmente como “interconsulta” para el llamado “caso social” o “caso mental” cuyas demandas no son consideradas pertinentes. Además las instituciones públicas y en especial las de salud también padecen por ejemplo los organigramas, que responden a las lógicas tayloristas (separación y jerarquización) y encontramos generalmente la fragmentación en direcciones, departamentos, divisiones, unidades o secciones, que a su vez se agrupan por profesiones (Departamento de Servicio Social, de Psicopatología o Técnico quirúrgico etc.), lo que estructura una forma de trabajo que favorece la parcelación. El "nexo" aparece entonces como “derivaciones”. Estamos frente a un problema aparentemente administrativo, que articula concepciones epistemológicas y políticas. Los status adquiridos en el ámbito científico, los prestigios, las "representaciones" que se han hecho de ellas en la sociedad y las representaciones sociales que circulan acerca de las mismas hacen que al interior de los equipos estas diferencias aparezcan como verdaderas asimetrías en el ejercicio del poder. Estos obstáculos, no siempre de fácil remoción, ameritan una fuerte autocrítica entre todos los actores a fin de llegar a diálogos profundos entre los diferentes saberes. Desde todos los espacios debemos contribuir a esto, y especialmente los ámbitos de formación deberán realizar esfuerzos para transferir otros modos de pensar y hacer, respetando las especificidades pero teniendo como objetivo los trabajos en complementariedad. Por otra parte, es interesante repensar el campo de intervención de los equipos interdisciplinarios en el ámbito público. Los objetos complejos deben abordarse con herramientas complejas. Los problemas sociales presentan de por sí una gran complejidad, acentuada en la actualidad dadas las transformaciones operadas en el contexto. Dicho de otra manera, la interdisciplina en estos “nuevos escenarios” no sólo da cuenta de una perspectiva epistemológica que trasciende las “parcialidades” impuestas por las improntas de las disciplinas, en especial las positivistas, sino que se convierte en condición de posibilidad para abordar la complejidad de las demandas. Y a la vez permite tanto la elaboración de alternativas terapéuticas o diagnosticas de conjunto como también la contención grupal de los profesionales, ya que cabe señalar que hoy, en muchas ocasiones, aquel que viene a atenderse, ese “otro” con el que trabajamos, impacta con un plus en un nuestra subjetividad porque nos vemos reflejados en su precariedad o padecimiento y torna más difícil la tarea cotidiana. Desde esta perspectiva, y sin desconocer las limitaciones a las que nos vemos sometidos, es imperioso reconsiderar nuestras estrategias de intervención en clave interdisciplinaria, independientemente de los espacios en los que trabajamos y de la presencia de otros profesionales. Por otra parte, en los espacios institucionales donde no se cuenta con otros profesionales que los que tenemos, el desafío radica en construir el equipo trabajando interinstitucionalmente. En la práctica del día a día, es muy común que realicemos articulaciones con profesionales de diferentes instituciones u organizaciones, el punto sería trascender la “articulación” (interconsulta o derivación) hacia una construcción interdisciplinaria. Los saberes acerca de la vida cotidiana, la relación directa con la población, nos colocan en un lugar casi privilegiado como para proponer y defender proyectos que trasciendan el asistencialismo, aún en épocas de retracción y fragmentación. La cuestión pasa, quizás, por intentar recuperar los valores en desintegración que seguramente subyacen en muchas disciplinas. En síntesis, la interdisciplina constituye una herramienta necesaria para intervenir en lo social hoy. No es desde la soledad profesional que se pueda dar respuestas a la multiplicidad de demandas que se presentan a las instituciones, como tampoco es posible sostener demasiado tiempo posiciones subalternas dentro de los equipos. Tanto la impotencia como la omnipotencia se constituyen en actitudes duales que niegan el carácter complejo de la vida social, y en consecuencia obstruyen la posibilidad de intervenciones coherentes, y contenedoras tanto para los usuarios como para los propios trabajadores de la salud