ALTERACIONES DE LA NATREMIA II

ALTERACIONES DE LA N ATREMIA II
Se puede tener una contracción o expansión del LEC que no sean tan grandes como para poder
causar ortostatismo o edemas.
HIPONATREMIA CON LEC CONTRAÍDO
El LEC contraído nos habla de que hay poco sodio corporal total, y esto traduce de que se esta
consumiendo poco sodio o se está excretando más, entonces la manera para poder determinar esto
es midiendo el Na urinario, para ver como se está comportando el riñón ante esa contracción del
sodio corporal total:


Si encontramos un Na urinario bajo, quiere decir que el riñón está tratando de dejarse todo
el sodio posible, y esto habla de que la causa es extrarrenal: Causas: poco aporte, terapia
con diuréticos ya suspendida, tubulopatía (¿?) a causa del uso de antibióticos y que ya están
fase de recuperación.
Si el Na urinario está alto, el responsable va a ser el riñón. Despúes de esto hay que
determinar que parte de la nefrona está dañada. (TP: 65%, Asa: 25%, T. contorneado: 5%, T.
colector: 2-5%), para esto lo que se hace es correlacionarlo con el potasio; a nivel proximal
y del asa se reabsorbe Na+ y K+, pero en el T.Colector está la Bomba Na/K ATPasa que es
estimulada por aldosterona, reabsorbe Na+ y excreta K+, entonces si el K+ sérico está
normal o bajo esto quiere decir que el problema se encuentra en el T. proximal o en el asa
que es donde se reabsorbe junto con el Na+, pero si el K+ sérico está elevado esto orienta
que hay disfunsión del SRAA.
Na U
Aporte
disminuido
Bajo
Extrarrenal
Uso previo
de diuréticos
LEC
contraído
Renal
Alto
Tubulopatías
Nl o bajo
Diuréticos
K+ sérico
Alto
K+ U bajo
Alt. SRAA
El Na U se puede cuantificar de varias maneras
1. Concentración de sodio. (U[Na]) = mmol/L.
2. Excreción sodio en 24hrs(U[Na]V) = mmol/24h. Esta es la ideal en el contexto de un
paciente con hiponatremia, y puede hacerse en menor tiempo, lo importante es ver la
cantidad, para tener una medida más exacta.
Medidas
Na sérico (mmol)
Na urinario(mmol/L)
Volumen de orina 2h (ml)
Excreción urinaria de Na+
mmol/L
Caso 1
120
20
41
9.84mmol/24h
Caso 2
120
20
410
98.4mmol/24h
Caso 1. Para estimar la excreción de sodio se debe primero calcular el Vol U en 24hrs:
41ml x 12hrs= 492 ml/24h
Luego, este volumen se multiplica por la concentración de Na urinaro:
0,492 L/24h x 20mmol/L = 9,84 mmol/24h
La ingesta de sodio diaria es de 100-150 mmol/día, y si el paciente está excretando solo 10
mmol/día, significa que el riñón está tratando de compensar, entonces es una excresión
apropiadamente baja.
Pero el caso 2, el volumen urinario en 24 hrs es de casi 5 l y la excresión urinaria de sodio es de 98,4
mmol/24h, entonces en este caso la natriuresis es inapropiadamente alta, porque en este paciente
con hiponatremia el riñón no está compensando.
Entonces lo importante va a ser la excresión urinaria y no la concentración de sodio.
HIPONATREMIA CON LEC AUMENTADO
Este es un paciente con edemas, y hay un aumento del sodio corporal total. E igualmente se debe
calcular el sodio urinario:
1. Na urinario bajo, y esto se debe a disminución del flujo plasmático renal, por disminución
del volumen intravascular, y esto estimula el SRAA, por lo que se retiene más sodio y
volumen. Entre las cuasas se encuentran: nefrosis, hipoalbuminemia, cirrosis, ICC.
2. Na urinario alto, se piensa en insuficiencia renal, donde todos los mecanismos tubulares de
reabsorción y demás están dañados.
Nefrosis
Hipoalbuminemia
Bajo
Cirrosis
Na U
LEC expandido
ICC
Alto
Insuficiencia renal
Cuando tenemos cualquier condición que disminuya el volumen circulante efectivo, va a generar
disminución del FPR y por ende de la TFG, entonces en un riñón con sus mecanismos
compensatorios funcionales, se estimula por un lado el SRAA, la aldosterona estimula la bomba
Na/K ATPasa en el túbulo distal aumentado la reabsorción de sodio. También la disminución del
VCE estimula los mecanismos de reabsorción de sodio a nivel proximal, donde el Na se va a
reabsorber acoplado a Cl-, a glucosa….
Pero no solo los mecanismo relacionados con el sodio se estimulan, sino también los del agua, por
un lado a nivel proximal como se reabsorbe sodio también se reabsorbe agua, pero también se
estimula la producción de ADH y esta estimula la síntesis de acuaporinas a nivel del túbulo colector,
aumentando la reabsorción de agua. Entonces el paciente hace hiponatremia porque reabsorbe
sodio pero también está reabsorbiendo una gran cantidad de agua
Este LEC aumentado se da por la compensación.
HIPONATREMIA CON LEC NORMAL
Sin ortostatismo ni edemas.
Existen tres condiciones que pueden generar esto:
1. Síndrome de célula enferma: es muy raro, se ve en pacientes críticamente enfermos, lo que
se da es una disfunsión de la bomba Na/K ATPasa a nivel celular, entonces el gradiente se
pierde, y para poder mantenerlo se da la salida de osmolitos desde la célula, y esto mantiene
la osmolalidad cercana a la normalidad, y esta va a ser la única causa de osmolalidad
normal, las demás hiponatremias va a estar disminuida, por eso es muy importante que el
laboratorio mida la osmolalidad, porque normalmente lo que hace es calcularla, y de esta
forma todas van a salir bajas.
2. Trastorno del osmostato: los mecanismos de regulación de la osmolalidad (sed, aumento de
la diuresis) se dan a niveles más bajos, 275 mOsm/kg, y en estos casos el sodio normal
puede ser de 130, y esto se da mucho en adultos mayores.
3. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH): En estos casos lo que
hay trastornos del agua y no del sodio, por un aumento en la producción de ADH, lo genera
incapacidad de diluir la orina, tienen un sodio corporal total, pero como no pueden excretar
agua el paciente se diluye, generando hiponatremia.
Entonces para poder hacer la diferencia entre estas 2 últimas entidades se hace una prueba de
dilución:


Sí diluye: trastorno del osmostato
No diluye: SIADH
Brecha osmolal: Osmolalidad medida – Osmolalidad calculada
Normalmente se encuentra entre 9-11 mOsm/Kg
TRANSCRI 2014
Si se calcula la osmolalidad de una hiponatremia nos va a dar baja excepto en hiperglicemia.
Recordemos que la osmolalidad calculada es: 2Na⁺ + Glucosa/18 + NU/2.8
Entonces en hiponatremia ya llevamos las de perder por el Na bajo, siempre nos va a dar baja la osmolalidad. Excepto cm ya
se dijo en hiperglicemia donde hay más glucosa q aumenta la osmolalidad.
Si se hace la osmolalidad medida no siempre la osmolalidad va a estar baja. Repitiendo… Si la osmolalidad medida es normal,
es que hay otros solutos osmóticamente activos en el LEC síndrome de célula enferma. Hay liberación de osmolitos de la
célula al LEC. Donde al ver la brecha osmolal aumentada que es la osmolalidad medida menos la calculada (que
Normalmente es de 9 a 11 mOsm/kg de agua) y esta brecha osmolal me dice hay una sustancia osmóticamente activa que no
se está midiendo.
En cambio si la osmolalidad sérica esta disminuida, (que es la más frecuente) hago la prueba de dilución (Darle agua).
La prueba de dilución se realiza dándole agua al paciente y se debe probar en el paciente aumente
el volumen urinario y que además esa orina sea lo más diluida posible. Al paceinte se le da una sosis
de carga de 20ml/kg, después de esto cada hora se le recoge la orina y se le da a beber una cantidad
similar a la que estña orinando. Y la meta es lograr que elimine >80% del volumen que se le dio y
que la osmolalidad urinaria sea < 100.mOsm/kg.
Acordarse que para poder reabsorber agua se necesita una secreción adecuada de ADH, una
producción de acuaporinas suficiente, y tener una médula hipertónica.
Cuando se maneja a un paciente con hiponatremia se debe hacer la diferencia entre si es aguda o es
crónica, y si es severa, y esto se define por la presencia de convulsiones. La hiponatremia
condiciona al paciente a tener un aumento del volumen intracelular, y esto cobre más importancia a
nivel cerebral, generando alteración del estado mental hasta convulsiones.
Entonces cuando tenemos un paciente con hiponatremia, al disminuir la osmolalidad a nivel del
LEC, eso va a ser que se aumente el volumen intracelular, entonces si el paciente está con una
hiponatremia crónica, la célula va a activar sus mecanismos para liberar osmolitos (sustancias
osmóticamente activas) y que de esta forme también se genere un movimiento de agua hacia fuera
de la célula, tratando de mantener el volumen celular lo más normal posible.
Si se corrige muy rápido una hiponatermia crónica, genera que los mecanismos de regulación
pierdan efecto y se van a producir daños celulares. Entonces NO se debe corregir la natremia a >0,5
mmol/L/h, si se corrige más rápido se corre el riesgo de producir el síndrome de desmielinización
osmótica, que son daños a nivel pontino generalmente.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Femenina de 30 años inconsciente con crisis convulsivas agudas y ortostatismo. Pesa 66Kg.
Lo 1º que debemos de determinar es como está el LEC, en este caso contraído por el ortostatismo
= Hiponatremia hipovolémica con Na corporal total bajo, esto se traduce a déficit de sodio, ya
sea por poca ingesta o por pérdidas renales, usualmente la poca ingesta es una causa rara porque si
se está consumiendo poca sal, el riñón va a dejar de excretar Na, entonces para poder verlo debe ser
por un tiempo prolongado o en los AM con AVC por ejemplo que se van con sonda nasogátrica para
la casa y el alimento que reciben es Ensure, y este tiene una cantidad muy baja de sodio
(8mmol/240ml, con 6 tomas recibiría 48mmol/día).
A la paciente se le hacen varios estudios: Natremia en 112mmol/L. kalemia en 3,2 mmol/L, cloremia
en 92 mmol/L. NU en 8mg/dL y creatinina en 0,6. Volumen urinario de 2H: 52mL, U Na: 20 mmol/L.
Clasificación: hiponatremia hipovolémica – LEC contraído- SCT bajo asocia hipokalemia.
Con esto, lo 2º que debemos preguntarnos es cómo está manejando el riñón el problema (y esto
no solo con el Na, sino también con los demás electrolitos), porque puede que esté tratando de
compensar o que ser el responsable. Para esto calculamos la excresión urinaria de sodio:
Vol Urinario en 24h: 52mLx12: 624mL
Excreción urinaria de Na+ en 24h: 0,624L/24h x 20mmol/L = 12.48mmol/24h
Por lo tanto esta excresión de sodio esta apropiadamente baja. La causa es extrarrenal (bajo
aporte, o uso previo de diuréticos).
Para poder hacer la corrección se debe calcular el déficit de sodio primero:
Déficit de Na+: siempre se calcula la corrección de Na+ con Na+ en 130mmol/L): 130mmol/L 112mmol/L=18mmol/L
Luego se debe calcular el volumen del LEC, porque el Na+ está principalmente en el LEC, el del LIC
es una cantidad muy pequeña = ACT: 66kgx0.5=33L de los cuales 11L (1/3) son de LEC.
Entonces el déficit de sodio de esta paciente es: 18mmol/L x 11Lde LEC: 198mmol. Y eso es lo q hay
q reponerle a la paciente.
Después determinar la solución parenteral apropiada: En hiponatremia aguda sintomática de da
solución salina hipertónica (al 3%).
¿Cuánto? Si la solución hipertónica lo que tiene son 513 mmol/L y al paciente hay que darle solo
198mmol de sodio. Entonces se hace regla de 3: 513mmol 1000mL y 198mmol? mL. Por lo que
hay que dar 386 mL de solución salina al 3%.
Y se debe saber también la velocidad de infusión, se debe pasar a 0.5 mmol/L x hora: Por regla de 3
0,5  1h y 18  ?h. Es decir que esos 18mmol/L se pasaran entonces en 36horas.
Se pasan entonces 386 mL de solución salina en 36horas es decir en bomba de infusión 11mL por
hora.
Caso 2
Masculino de 60 años con HTA en tratamiento con diuréticos tiazídicos. Pesa 70Kg con ortostatismo,
sin edemas, sin datos de ICC y examen neurológico normal. Na+ sérico en 118mmol/L. Na+ U: 25
mmol/L. Vol urinario en 4h de 450mL.
(Ortostatismo, también por: disautonomías, B-bloqueadores).
1. Como está el LEC:
Clasificación: hiponatremia hipovolémica con LEC contraído y sodio corporal total bajo.
2. Como está manejando el riñón el problema:
a) Volumen Urinario en 24h: 450mL x 6= 2700mL/24h.
b) Excreción de Na+ en 24h: 2,7 L x 25mmol/L = 67,5mmol/24 h.
Por lo tanto el sodio urinario esta inapropiadamente alto. La causa es renal (uso de diuréticos).
¿Cual diurético causa más hiponatremia? La furosemida actúa en el asa donde se reabsorbe
25%, y las tiazidas en el T. distal donde se reabsorbe 5%, pero las tiazidas son las que producen
más hiponatremia. La furosemida si es más natriurético, pero lo que pasa es que siempre que se da
un diurético se da una contracción de volumen y se van a estimular también mecanismos de
reabsorción de agua, entonces si hay un bloqueo de la bomba Na/K ATPasa y eso produce que se
vaya un 25% de lo que normalmente se reabsorbe ahí, y también la bomba Na/K ATPasa participa
en el mecanismo contracorriente que mantiene la médula renal hipertónica. Entonces cuando se
bloquea la bomba Na/K ATPasa, se pierde sodio, y la medula no va a estar tan hipertónica, entonces
la ADH no va a tener mayor acción por lo que se va a perder agua en cantidades similares al sodio.
Pero las tiazidas al actuar de una manera más distal, la natriuresis es menor, pero no se afecta la
médula, y se va a estimular la ADH y va a permitir que se reabsorba agua y se va a perder más sodio
que agua, lo que genera hiponatremia.
Si se obtiene una excresión de orina en 24 hrs no pasa nada son 15 min menos o más. Pero si se
hace en 2 o 4 sí hay que ser muy estricto porque eso sí influye mucho en el tratamiento, por lo
que si se pasa el tiempo se debe indicar, por ejemplo 4 h y 20 min, luego se calcula.
c) Déficito de Na+ = 130mmol/L - 118mmol/L=12mmol/L
ACT: 70kgx0.6=42L de los cuales 14L son de LEC.
Entonces el déficit total de sodio es: 12mmol x 14Lde LEC: 168mmol. Eso es lo q hay q
reponerle al paciente.
3. Solución parenteral indicada: En hiponatermia crónica se da solución fisiológica
4. ¿Cuánto?: La solución fisiológica lo que tiene son 154mmol/L y al paciente hay que darle
solo. Entonces se hacer regla de 3: 154 1000mL y 168mmol/L ? mL =  1.090L.
5. Velocidad de infusión: se pasa entonces a no más de 0,5 mmol/L/ hora, entonces: por regla
de 3 0,5  1h y 12  ?h. es decir que esos 12 mmol/L se deben pasar en 1L de SF en 24h,
em bomba de infusión a 45mL/h
Resumen: Como no está sintomático se le da solución salina normal (al 0.9%) a 0,5mmol/h que
equivale a 154 mmol/L de Na+. Esos 12 mmol/l de déficit se le pasan entonces en 24 horas.
También le quito el diurético. Y que coma normal. Tengo que pasar 1090mL en 24horas que son 45
mL de esta solución por hora.
Caso 3
Masculino de 63 años, peso 70Kg, sin APP, sin edema ni ortostatismo. Neurológico normal, (ligera
confusión) y cardiovascular normal. Niveles en sangre de sodio en 127 mmol/L, potasio en 4,6. Cloruro
en 91. Osmolalidad en 259. Niveles en orina al azar: sodio en 127, potasio en 30, cloruro en 112,
osmolalidad en 479.
1. Como está el LEC: Hiponatremia isovolémica
2. Osmolalidad está baja, entonces se descarta síndrome de célula enferma, por lo tanto se
debe hacer una prueba de dilución:
Basal
1h
2h
3h
4h
5h
Na sérico
129
Osm sérica
278
126
263
Vol urinario
25
26
31
45
49
Na urinario
159
157
172
140
165
174
Osm urinaria
950
900
823
800
650
720
Para saber si la prueba está bien hecha, se debe verificar si el Na+ y la Osm sérica disminuyeron,
que significa que el paciente si se diluyó, en este caso sí fue bien realizada.
En este caso, a pesar de haber diluido al paciente, la Osm urinaria no bajó, lo más que disminuyó fue
a 650, y lo máximo de dilución es hasta 100 o menos. Además los volumes urinarios del paciente
fueron muy bajos, comparados con el líquido que ingirió, y si se suman todos no dan más del 80%
de la carga. Por lo tanto el paciente NO DILUYÓ la orina, lo que quiere decir que lo que tiene el
paciente es una SIADH.
Entonces el tratamiento para esto es, primero restricción de líquidos. En adulto mayor la principal
causa es paraneoplásico y en niños por sepsis, por lo tanto hay que resolver la causa.
Caso 4
35 años, Tb pulmonar, empezando antifimicos, px adelgazado. Tiene Ortostatismo: PA decúbito:
115/75, FC: 80 y de pie: 100/60 y FC:96. Exámenes: 124 de Na+, 5.4 de K+, osmolalidad 263, NU: 20
creatinina. 1.6 Orina 12h: Na:90, K:10, Osm:400, Volumen : 1000mL En 24h: Na 180, K 20
1. Como está el LEC: contraído
Hiponatremia con hiperkalemia, osmolalidad disminuida. LEC contraído.
El Na urinario está alto por lo que hay que correlacionarlo con el K+ sérico, elcual está alto, lo que
traduce una alteración del SRAA.
2. Como está manejando el riñón el problema:
a) Volumen urinario en 24h: 1000ml x 2 = 2000ml
b) Excresión de Na+ en 24h: 2 L/24h x 90 mmol/L = 180 mmol/24h
Por lo tanto el sodio urinario esta inapropiadamente alto. + hiponatremia
Excresión urinaria de K+ en 24 h: 2 L24h x 10 mmol/L = 20 mmol/24h
Por lo tanto el sodio urinario esta inapropiadamente baja. + hiperkalemia, porque el
requerimiento diaria es de 60-80 y el paciente más bien co nhiperkalemia, se hubiera esperado que
la excreción urinaria fuera mayor. Entonces el problema está a nivel del túbulo colector.
Entonces esto traduce un trastorno de aldosterona: Hipoaldosteronismo. Déficit de
mineralocorticoide.
Caso 5
95 años. AVC con hemiplejia derecha, la llevan por una bronconeumonía por aspiración. Apática. Pesa
40KG. Sin ortostatismo. Exámenes: Na+ 128, K+ 3,6. Osmolalidad: 274. Relación de 10/1 del
NU/Creatinina. Orina 4h: Na: 40, K: 20, Osm: 505.
1. Como está el LEC: normal
Hiponatremia isovolémica, osmolalidad sérica disminuida, por lo que se descarta sñindrome de
célula enferma, y podría ser SIADH o trastorno del osmostato.
Entonces se debe hacer una prueba de dilución (20ml/kg):
Basal
5h
Na+ sérico
133
126
Osm sérica
281
263
Vol urinario
1h: 180
90
735ml
Na urinario
77
16
Osm urinaria
384
124
Sé está bien hecha la prueba porque la osmolalidad y el Na sérica disminuyeron.
Respuesta de la paciente: logró diluir la orina, hasta una osmolalidad de 124, con volumens
urinarios altas. Por lo tanto el paciente SÍ DILUYO y es muy probablemente la paciente tien un
trastorno del osmostato.
Para corroborar se debe hacer una prueba de restricción, no se le da agua al paciente, y se espera
que disminuya el volumen urinario y aumente la Osm urinaria. A esta paciente la Osm U le llego a
980 por 14h. Entonces sí tiene el trastorno del osmostato.