BALANCE HIDROELECTROLITICO

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO. Conceptos y vocabulario
Gaw, A. et al. Clinical Biochemistry, Second edition, Churchill Livingstone, 1999
Traducción de Aurelio Mendoza Medellín
INTRODUCCIÓN
El balance hidroelectrolítico es fundamental
para el manejo de cualquier paciente que se
encuentre seriamente enfermo. El estudio de
laboratorio más frecuentemente solicitado es
la determinación de sodio, potasio, urea y
creatinina, incluyendo también con frecuencia
cloruro
y bicarbonato.
Este
estudio
proporciona
una
gran
cantidad
de
información
respecto
al
estatus
hidroelectrolítico y la función renal del
paciente. La Figura 1 muestra un reporte
típico.
DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA
Nombre SMITH WILLIAM
sexo M
Dirección INSTITUTO DE BIOQUÍMICA
¿Cómo
deben
interpretarse
estos
resultados? Representan las concentraciones
de algunos de los principales constituyentes
del plasma, pero son útiles solo si se halla
disponible la información clínica del paciente.
El clínico necesita saber si el paciente ha
perdido líquido o si se encuentra
sobrecargado de líquido. Esta información
sólo puede obtenerse mediante una
cuidadosa historia clínica y el examen
clínico del paciente.
Glasgow Royal Infirmary
Servicio BIOQUIM.
Médico SHEPHERD
Recibido 12/10 1222
Fecha
Hora
Na+
135-145
K+
3.5-5.0
Cl97-107
CO2
23-30
UREA
2.5-8.0
CREAT.
40-130
No. Hospitaliz. 246810W
Número de acceso 365586E
OSM.SUERO
270-295
OSM.ORINA
GLUCOSA
4.0-5.5
4/10
1130
132
4.2
100
17
36.7
541
5/10
0900
133
3.3
99
19
32.1
672
6/10
1545
134
4.2
98
21
38.0
580
7/10
0900
136
4.1
104
18
33.8
534
6.5
8/10
0900
130
4.0
100
15
36.4
580
8.0
9/10
0955
135
4.5
101
19
37.2
550
10/10
1010
132
4.6
100
18
35.9
574
12/10
1222
132
101
18
36.9
600
AMILASA
70-200
433
Figura 1. Formato de reporte acumulativo que muestra los resultados de electrolitos en un paciente
con insuficiencia renal crónica.
COMPARTIMIENTOS LÍQUIDOS DEL ORGANISMO
El principal componente cuantitativo del
organismo es el agua. Una persona
“promedio” que pese 70 kg contiene
aproximadamente 42 litros de agua total. El
compartimiento del líquido intracelular (LIC)
corresponde al volumen de líquido en el
interior de las células (28 litros), y el
compartimiento del líquido extracelular (LEC)
es el volumen de líquido que se encuentra
afuera de las células (14 litros). El LEC
1
puede subdividirse a su vez en plasma (3.5
litros) y el líquido intersticial (10.5 litros).
Una forma esquemática de representar el
balance hídrico es el modelo de tanque de
agua, con una división, una entrada y una
salida (Figura 2). El aporte por la entrada
representa los líquidos que se toman oral o
intravenosamente, mientras que la salida es
normalmente
el tracto urinario. Puede
considerarse que la pérdida insensible
corresponde a la evaporación que ocurre en
la superficie.
Sin embargo, los signos de la depleción de
líquido no se observan al principio debido a
que, aunque sea sustancial la pérdida de
agua, se distribuye en ambos espacios, el
del LEC y el del LIC.
El modelo del tanque de agua ilustra los
volúmenes relativos de cada uno de estos
compartimientos y puede utilizarse para
ayudar a visualizar algunas de las
alteraciones
clínicas
del
balance
hidroelectrolítico. Es importante comprender
que la valoración del volumen de los
compartimientos líquidos del organismo no
es tarea del laboratorio de Bioquímica. El
estado de hidratación del paciente, es decir
el volumen de los compartimientos líquidos
del organismo, se valora con base en la
clínica.
El
término
“deshidratación”
simplemente significa que se ha perdido
agua de los compartimientos del organismo.
La sobrehidratación ocurre cuando se
acumula líquido en los compartimientos del
organismo. La Figura 3 ilustra la
deshidratación y la sobrehidratación con
referencia al modelo del tanque de agua.
Cuando se interpretan los resultados de los
electrolitos puede ser útil construir este
“cuadro bioquímico” para visualizar lo que
está mal en el balance líquido del paciente y
lo que se necesita hacer para corregirlo. Las
principales características de las alteraciones
de la hidratación se muestran en la Tabla 1.
La valoración clínica de la turgencia de la
piel, la presión del globo ocular y las
membranas mucosas no siempre es
confiable. El envejecimiento afecta la
elasticidad de la piel y las membranas
mucosas orales pueden parecer secas en
pacientes que respiran por la boca.
Figura 2. Modelo del tanque de agua de los
compartimientos líquidos del organismo
La pérdida selectiva de líquido de cada uno
de estos compartimientos da lugar a distintos
signos y síntomas. Por ejemplo, la pérdida de
líquido intracelular, causa disfunción celular
que se manifiesta más notablemente como
letargo, confusión y coma. La pérdida de
sangre, un líquido extracelular, produce
colapso circulatorio, insuficiencia renal y
choque. La pérdida de agua corporal total
eventualmente producirá efectos similares.
Tabla 1. Las principales características clínicas de las alteraciones severas de la hidratación
Característica
Deshidratación
Pulso
Aumentado
Presión sanguínea
Disminuida
Turgencia de la piel
Disminuida
Globos oculares
Suaves/hundidos Normales
Membranas mucosas
Secas
Normales
Producción de orina
Disminuida
Normal o disminuida
Estado de conciencia
Disminuido
Disminuido
2
Sobrehidratación
Normal
Normal o
aumentada
Aumentada
ELECTROLITOS
Los electrolitos son iones cargados positiva
o negativamente, que se encuentran en
solución en todos los líquidos corporales. El
sodio (Na+) es el principal catión extracelular,
y el potasio (K+) el principal catión
intracelular. Los principales aniones en el
interior de las células son las proteínas y el
fosfato, mientras que en el LEC predominan
el cloruro (Cl-) y el bicarbonato (HCO3-).
La solicitud de determinación de “electrolitos”
séricos usualmente proporciona valores para
la concentración de los iones sodio, potasio,
cloruro y bicarbonato. El que se encuentra a
mayor concentración es el sodio y por lo
tanto es el que hace la mayor contribución a
la osmolalidad plasmática total (ver
adelante). Aunque la concentración de los
iones de potasio en el LEC es baja en
comparación con la elevada concentración
en el interior de las células, los cambios en la
concentración
plasmática
son
muy
importantes, pudiendo tener consecuencias
con riesgo para la vida del paciente.
Con
frecuencia
se
determina
la
concentración de urea y creatinina con los
electrolitos séricos, ya que proporcionan un
indicio
de
la
función
renal.
Las
concentraciones aumentadas indican una
velocidad de filtración glomerular disminuida.
CONCENTRACIÓN
Recuérdese que la concentración es una
relación de dos variables: la cantidad de
soluto (p. ej. sodio) y la cantidad de solvente,
el volumen de agua.
La concentración puede cambiar debido a
que haya cambiado alguna de las variables o
ambas. Por ejemplo, una concentración de
sodio de 140 mmol/l puede cambiar a 130
mmol/l por efecto de la disminución de sodio
en la solución o por el aumento en la
cantidad de agua.
OSMOLALIDAD
Los líquidos corporales varían de manera
importante en su composición. Sin embargo,
aunque la concentración de las sustancias
puede variar en los distintos líquidos
corporales, el número total de partículas de
solutos, la osmolalidad, es idéntica. Los
compartimientos del organismo se hallan
separados por membranas semipermeables
a través de las cuales puede pasar el agua
fácilmente. La presión osmótica debe ser
siempre la misma en ambos lados de una
membrana celular, y el agua se mueve para
conservar una misma osmolalidad, incluso si
dicho movimiento del agua provoca que el
volumen de las células se contraiga o se
expanda (Figura 4). La osmolalidad del LIC
siempre es igual a la osmolalidad del LEC.
Ambos
compartimientos
contienen
soluciones isotónicas.
Figura 3. Efecto de la depleción y de la
expansión de volumen en el modelo de tanque
de los compartimientos corporales. (a)
deshidratación: pérdida de agua en el LIC y el
LEC, debida a aumento en la pérdida por orina.
(b) Soberhidratación: aumento de líquido en el LIC
y el LEC, debido a incremento en la ingestión.
3
La osmolalidad de una solución se expresa
en milimoles de soluto por kilogramo de
solvente, que usualmente es el agua. En el
hombre, la osmolalidad del suero (y los
demás líquidos corporales con excepción de
la orina) es de aproximadamente 285
mmol/kg.
La osmolalidad de una muestra de suero o
plasma puede determinarse directamente, o
puede calcularse si se conocen las
concentraciones de los principales solutos.
Existen muchas fórmulas para calcular la
osmolalidad del suero. Clínicamente, la
siguiente
es
la
más
simple:
Osmolalidad sérica = 2 x [sodio]suero
(mmol/kg)
(mmol/l)
Esta fórmula simple solamente es válida si
las concentraciones séricas de urea y
glucosa se encuentran dentro de los
intervalos de referencia. Si alguno de estos
parámetros o ambos se encuentran
anormalmente elevados, el cálculo de la
osmolalidad se obtiene añadiendo la
concentración del componente alterado o de
ambos si es el caso. Algunas veces existe
una diferencia aparente entre la osmolalidad
medida y la calculada, conociéndose como
brecha osmolal.
Figura 4. Cambios de osmolalidad y movimiento de agua en los compartimientos líquidos del cuerpo.
La osmolalidad en diferentes compartimientos corporales debe ser la misma. Esto se logra mediante el
movimiento de agua a través de membranas semipermeables en respuesta a los cambios de concentración.
4
Nota clínica
Balance
Hidroelectrolítico:
Conceptos y vocabulario

El organismo tiene dos
compartimientos
líquidos
principales,
el
líquido
intracelular y el líquido
extracelular

El LIC es el doble de grande
que el LEC

La retención de agua causa
aumento en el volumen
tanto del LEC como del LIC

La
pérdida
de
agua
(deshidratación) da lugar a
la disminución del volumen
tanto del LEC como del LIC

Los iones sodio son los
principales cationes del LEC

Los iones potasio son los
principales cationes del LIC

Los volúmenes del LEC y
del LIC se estiman sabiendo
la
historia
clínica
del
paciente y mediante el
examen clínico

La osmolalidad del suero
puede medirse directamente
o calcularse a partir de las
concentraciones de sodio,
urea y glucosa
Aunque las pruebas bioquímicas
son importantes para la valoración
y el manejo de un paciente con
alguna alteración hidroelectrolítica,
no pueden usarse como sustitutos
del registro exacto del balance de
líquidos. La documentación de la
ingesta y excreción de líquidos
durante todo el día proporciona al
clínico información valiosa sobre
el estado de hidratación del
paciente.
5